Повітряна і газова емболія

1. Діагностика повітряної емболії
2. профілактика
3. лікування

Повітряна або газова емболія розвивається при попаданні повітря, або іншого газу, в кровоносну систему. Якщо операційна або травматична рана знаходиться вище рівня правого передсердя (досить різниці в 5 см), в будь-яку неспадающій пошкоджену вену може потрапити повітря.

При гіповолемії, коли ЦВД негативне, повітря може потрапити в / в, навіть коли рана знаходиться нижче рівня передсердя.

Якщо тиск повітря (або будь-якого газу) в будь-який порожнини тіла надмірно по відношенню до венозного (наприклад, при пнемоперітонеуме), і є порушення цілісності судин, так само можливий розвиток ВЕ. Повітряна емболія може відбутися при пункції і катетеризації центральних вен, при порушенні правил проведення інфузійної терапії, коли повітря через систему для інфузій потрапляє безпосередньо в вену.

Використання перекису водню при обробці закритих порожнин і ран, також може супроводжуватися розвитком газової емболії - з 10 мл 3% перекису водню при розкладанні виділяється близько 120 мл кисню. За дужками залишаємо операції на серці, гіпербаричної оксигенації та кесонну хвороба у нирців, де ризик ВЕ, безумовно, існує як окрема проблема.

До неспадающій венах відносяться:

• Синуси твердої мозкової оболонки;
• Відня губчастого шару кістки;
• Відня матки.

Відня матки

При повільному надходженні повітря ВЕ може протікати безсимптомно. Якщо в / в одномоментно потрапить 3-10 мл повітря, може знизитися артеріальний тиск і виникнути явища бронхоспазму, а при попаданні 100-300 мл відбувається зупинка серця. Повітря з передсердя, через НЕ заращением овальний отвір (зустрічається, приблизно, у 30% людей), може потрапити в артеріальний коло кровообігу, і викликати повітряну емболію судин мозку, коронарних судин.

Практика підтверджує викладену теорію. У відсотках вказана приблизна ймовірність виникнення ВЕ. Ці дані отримані при проведенні клінічних досліджень.

Втручання на кістках черепа і мозку:

• У положенні сидячи - 25-80%;
• У положенні лежачи на спині - 5-10%;
• У положенні лежачи на боці - 5-15%;
• У положенні на животі - 5-10%;
• Втручання на хребті:
• У положенні сидячи - 10-20%;
• У положенні на боці - 5-15%;
• Ендоскопічні втручання:
• Холецистектомія - 10-15%;
• Втручання акушерські:
• Кесарів розтин - 10-47%;
• Вагінальне розродження - 5% -10%;
• Травматологічні операції:
• Протезування тазостегнового суглоба - 10-20%;
• Пункція і катетеризація центральних вен при гіповолемії і низькому ЦВД - 2-3% з клінічно значущими проявами;
• Під час ШВЛ при травмі і розривах легкого.

Список можна продовжити. Але виникає закономірне питання, чому в повсякденній практиці ми так рідко згадуємо ВЕ в діагнозах. Відповідь проста - в більшості вітчизняних ЛПУ немає необхідної апаратури для своєчасної діагностики ВЕ, і вона проходить під маскою інших захворювань. Так, масивна ВЕ, яка веде до зупинки серця, виникає рідко. Але абсолютно очевидно, що між безсимптомною ВЕ, і смертельної ВЕ, існує безліч проміжних, по тяжкості наслідків, варіантів ВЕ.

Діагностика повітряної емболії

Тільки введення в клінічну практику сучасних методів діагностики дозволяє своєчасно розпізнати і лікувати ВЕ. Черезстравохідна ЕХО-КГ - чутливий метод діагностики ВЕ, в змозі виявити 0.02 мл / кг повітря. Важливо, що він дозволяє оцінити обсяг потрапив повітря, виявити дефект міжпередсердної перегородки і потрапляння повітря в велике коло кровообігу. Але для реалізації цього методу потрібно постійна присутність лікаря ультразвукової діагностики, і відповідна дорога апаратура.

Прекардіальний допплер не дає можливості оцінити обсяг ВЕ, але теж є високочутливим методом діагностики. Апарат, з правильно розташований і налаштованим датчиком, здатний виявити 0,25 мл повітря. При аускультації серця зрідка вислуховується «Шум роботи млинового колеса». Поява цієї ознаки говорить про масивну ВЕ. Аспірація повітря з центрального венозного катетера.

Інші методи діагностики носять не специфічний характер:

• Швидке зниження PetСO2 на капнограмме;
• Зниження SpO2 ;.
• Гипоксемия і помірна гіперкапнія при дослідженні газів крові;
• артеріальна гіпотензія ;
• Раптове підвищення ЦВД, набухання шийних вен;
• Бронхоспазм незрозумілої етіології;
• задишка;
• Біль у грудях;
• тахікардія;
• Порушення, страх смерті;
• Порушення свідомості.

профілактика

Ретельна герметизація пошкоджених судин хірургом (припікання, перев'язка, використання воску при нейрохірургічних втручаннях і т.д.). Якщо можливо, зона операції повинна бути розташована нижче рівня серця. Не допускати розвитку гіповолемії, ЦВД підтримувати на рівні 6-15 мм рт. ст. Відмовтеся від проведення анестезії при лапароскопічних втручаннях, якщо для створення пневмоперитонеума використовується будь-який інший газ, крім двоокису вуглецю.

лікування

Проблема полягає в тому, що в більшості випадків, ми можемо тільки припускати, що у хворого сталася ВЕ.

Газова емболія. Порядок дії під час проведення анестезії

• Попередити хірурга, щоб він постарався припинити подальше надходження повітря або газу;
• Припинити подачу N2O, якщо вона проводилася;
• Перейти на ШВЛ 100% киснем;
• Підвищити ЦВД збільшенням швидкості вливання розчинів. Доцільно використовувати колоїдні розчини;
• При зниженні артеріального тиску використовувати введення вазопресорів норадреналін (Норадреналин), допамін , Адреналін (Адреналін);
• При нейрохірургічних втручаннях опустити головний кінець столу (позиція Тренделенбурга). Якщо значна кількість повітря надходить до кровообігу, слід перетиснути яремні вени;
• При лапароскопічних операціях знизити внутрішньочеревний тиск до мінімально прийнятних значень.

У рідкісних випадках вдається виконати класичні рекомендації:

Укласти хворого на лівий бік з опущеним головним кінцем (положення Дюранта) - потрапив повітря в такому положенні зміщується в передсердя і порожнисті вени, і не потрапляє в легеневу артерію;

Зміщуючи підключичний, (яремний) катетер вперед, спробувати аспирировать повітря з вени і передсердя;

Через центральний катетер в порожнину серця можна провести більш тонкий і довгий катетер (наприклад, епідуральний), видаляючи повітря в міру просування катетера;

У разі виникнення повітряної емболії судин мозку - лікування, як і при інших ішемічних ушкодженнях мозку;

Якщо мозкова повітряна емболія підтверджена інструментально (допплерівська детекция, МРТ), високоефективним методом лікування вважається термінове проведення сеансу гіпербаричної оксигенації.

Увага. Все транспортування пацієнтів з підозрою на повітряну емболію здійснювати в положенні на лівому боці.