Зайва вага при вагітності

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. ознаки
6. ускладнення
7. діагностика
8. корекція
9. Прогноз і профілактика

Зайва вага при вагітності - це збільшення маси тіла переважно за рахунок надлишкових відкладень жиру в підшкірній клітковині, органах і тканинах, що виникло до або під час гестації та робить вплив на її перебіг. Виявляється повнота, освітою видимих ​​жирових складок, низькою стійкістю до фізичних навантажень, незручністю, зменшенням рухливості, швидким виникненням задишки. Діагностується на підставі порівняння маси тіла з рекомендованою, даних розрахунку ІМТ, контролю над збільшенням ваги. Лікування передбачає корекцію раціону, рухової активності, терапію ускладнень гестації.

Загальні відомості

ожиріння - найпоширеніше порушення ліпідного генезу, яким страждає 21-28% жінок дітородного віку, при цьому поширеність захворювання продовжує постійно збільшуватися. Прикордонне розлад у вигляді предожіренія (Надмірної ваги) визначається у 34-39% пацієнток. За спостереженнями фахівців в сфері акушерства , При вагітності ожиріння зустрічається з частотою 15,5-26,9%. Актуальність своєчасного виявлення зайвої ваги, його корекції у вагітних пов'язана з ризиком виникнення ускладнень при гестації і підвищенням перинатальної смертності, рівень якої, за різними даними, сягає 2,07-9,5%.

Зайва вага при вагітності

причини

Ключовий етіологічний фактор, що приводить до виникнення ожиріння як до гестації, так і під час виношування дитини, - енергетичний дисбаланс, при якому надходження енергії з продуктами харчування перевищує її витрата. У 95% випадків причиною позитивного енергобалансу є неправильні аліментарні звички зі споживанням великої кількості калорійних продуктів з високим глікемічним індексом і гіподинамія. Певну, але не провідну роль в підтримці надмірної ваги грає спадкова схильність. У 5% пацієнток захворювання формується на тлі ендокринних і метаболічних розладів: генетичної неспроможності ферментів, що регулюють жировий обмін, церебральних порушень, захворювань наднирників, яєчники недостатності, гіпотиреоїдних станів. При вагітності виникає ряд додаткових факторів, що сприяють накопиченню зайвих жирових тканин:

• Гормональна перебудова. Для збереження гестації і підтримки необхідної активності анаболічних процесів в організмі вагітної підвищується секреція естрогенів, прогестерону, пролактину, які стимулюють липогенез. Освіта зайвого жиру також посилюється за рахунок зниження чутливості тканин до інсуліну, збільшення його концентрації в крові, гіперпродукції пептидного гормону греліну, що стимулює апетит.
• Зниження рухової активності. Додаткові навантаження, що випробовуються жінкою при вагітності, призводять до підвищеної стомлюваності, викликають відчуття нездужання. Ситуація ускладнюється при розвитку гестозів, анемії вагітних , Загостренні хронічних інфекцій, екстрагенітальної патології. Пацієнтки, що сприймають гестації як патологічний стан, стають менш рухливими і в результаті витрачають менше енергії.

Значна прибавка маси при вагітності може бути обумовлена ​​збільшенням об'єму циркулюючої крові, формуванням плаценти і плодових оболонок, ростом плода, многоводием , Затримкою рідини в організмі. Однак такі зміни зазвичай не супроводжуються посиленням липогенеза. Розвиток істинного ожиріння з утворенням зайвої жирової тканини безпосередньо в гестаційному періоді або після нього провокується уповільненням основного обміну при гіпотиреозі вагітних і післяпологовому тиреоїдиті .

патогенез

Провідне ланка в процесі накопичення зайвого жиру - посилення липогенеза з акумуляцією зайвої енергії в адипоцитах. Енергетичний дисбаланс, на тлі якого розвивається захворювання, зазвичай викликаний переїданням, часто поєднується з гіподинамією. Надмірного споживання калорій сприяє порушення роботи гіпоталамічних центрів регуляції апетиту, виникає у схильних жінок і підкріплене особистими звичками або сімейними традиціями. Рідше причиною збою нейрогуморальної регуляції стають запальні процеси ( менінгіт , енцефаліт ) або травма головного мозку . Посилення апетиту при вагітності також викликано фізіологічної гиперсекрецией греліну, максимальний рівень якого досягається до середини 2 триместру.

При гестації формуються умови, що сприяють розвитку підшкірної жирової клітковини, біологічна роль якої полягає в підтримці достатніх запасів енергії для виношування і вигодовування дитини. Гормональні зміни, що відбуваються при вагітності, стимулюють накопичення жиру і гальмують його мобілізацію з жирових депо. Естрогени, зміст яких в період гестації зростає в сотні разів, надають активуючий ефект на ліпопротеїнліпазу - фермент, що сприяє відкладенню жиру на сідницях і стегнах. Одночасно з посиленням липогенеза пригнічується ліполіз за рахунок підвищення концентрації прогестерону, конкурентно взаємодіє з адіпоцітнимі рецепторами глюкокортикоїдів.

Класифікація

Систематизація клінічних форм ожиріння враховує причини і характер порушення харчової поведінки, наявність або відсутність метаболічних порушень, переважну локалізацію надлишку жирових відкладень, ступінь відхилення маси тіла від нормальної. Зайва вага при вагітності зазвичай має первинне аліментарно-конституційне походження, рідше розлад є вторинним (симптоматичним). Жирові відкладення зазвичай розподілені по гіноідний (нижньому) типу, у частини пацієнток - по андроидное (верхньому) або змішаного. При прогнозуванні результату гестації важливо враховувати ступінь ожиріння, яка визначається з урахуванням відхилення показників ваги жінки до зачаття від нормального, розрахованого за формулою Зростання (в см) -100:

• Предожіреніе. Вага збільшений в порівнянні з нормальним менш ніж на 10%. Ризик ускладнень гестації дещо підвищений.
• I ступінь. Маса тіла більше норми на 10-29%. Ускладнений перебіг вагітності спостерігається у 25-40% жінок.
• II ступінь. Надлишок ваги тіла складає 30-49%. Акушерські та екстрагенітальні порушення виявляються у 70-80% пацієнток.
• III ступінь. Реальну вагу в порівнянні з оптимальним збільшений на 50-99%. Вагітність ускладнюється в 97-99% випадків.
• IV ступінь. Надлишок маси досягає 100% і більше. Гестації настає вкрай рідко і завжди протікає з ускладненнями.

ознаки

Виразність клінічної симптоматики безпосередньо залежить від ступеня ожиріння. При предожіреніі і на початкових стадіях захворювання жінка скаржиться на втому, швидше втомлюється при фізичних навантаженнях, зазначає пітливість, задишку. Зазвичай у таких хворих раніше виникають і більш виражені запори, характерні для періоду вагітності. Зовні помітні відкладення зайвого жиру в області стегон, сідниць, живота, грудної клітини, плечового пояса, спини, шиї, підборіддя. Грудні залози збільшуються не тільки внаслідок проліферативних процесів, але і за рахунок жирової тканини. При III-IV ступенях захворювання зайвий жир звисає у вигляді складок, посилюється задишка, яка може визначатися навіть у спокої, істотно обмежується рухливість, можлива поява периферичних набряків. Часто відзначаються скарги на болі в хребті, тазостегнових, колінних і гомілковостопних суглобах.

ускладнення

Існує пряма кореляція між наявністю у вагітної зайвої ваги і ризиком виникнення серйозної акушерської та соматичної патології. Гестаційний процес ускладнюється у 45-85% жінок з предожіреніем і ожирінням. У половини вагітних з надмірною вагою розвиваються гестози, в 3 рази зростає частота їх найбільш важких форм ( гіпертонії вагітних , еклампсії , Прееклампсії). В майбутньому у таких пацієнток в 7 разів збільшується ризик серцево-судинних порушень. Вагітні з індексом маси тіла більше 30,0 на 60% частіше народжують дітей з аненцефалія і на 40% - з розщепленням хребта (Spina bifida). Імовірність таких аномалій розвитку плода в 1,8-2,5 рази вище у жінок, які страждають на ожиріння андроидного типу.

частота мимовільних викиднів і невиношування вагітності досягає 25-37%. фетоплацентарна недостатність визначається в 38% випадків, хронічна гіпоксія плода - в 25-34%, дефіцит ваги новонародженого - в 18%, макросомія плода - в 20-44%. При збільшенні ІМТ на 3 і більше одиниці ризик антенатальної загибелі дитини зростає на 63%. Передчасні роди спостерігаються в 5-12,5% випадків, пізні - в 10-15%. У 40-65% породіль відзначається слабкість родових сил , У 10-32% - дискоординированная скорочення міометрія. Підвищена ймовірність коагулопатіческім кровотеч, ДВС-синдрому . Рівень родового травматизму становить 45,7%. Оперативне розродження жінкам з ожирінням проводиться в 2-4 рази частіше, ніж вагітним з нормальною масою. У 5,5% випадків у пацієнток визначається післяродовий ендометрит .

Більш ніж у половини обстежених жінок із зайвою вагою діагностуються інші патологічні процеси, декомпенсіро в період вагітності. У 51,6-59,7% пацієнток виявляються інфекційні захворювання, обумовлені зниженням імунітету, у 17,1-43,5% - супутні серцево-судинні хвороби, у 7,1% - ураження органів дихання, у 4,8-9 , 9% - урологічна патологія, у 3,8-7,9% - розлади травлення. У 17% вагітностей розвивається гестаційний діабет, що в 2,8-8,5 разів вище, ніж в цілому по популяції. У кожної третьої жінки з великою вагою протягом 15 років після пологів виявляється цукровий діабет 2-го типу.

діагностика

Основними завданнями діагностичного пошуку при наявності ознак зайвої ваги є оцінка ступеня розлади, уточнення причин його виникнення, своєчасне виявлення можливих ускладнень вагітності. Комплексне обстеження пацієнтки включає фізикальний огляд, лабораторне та інструментальне обстеження. Щоб підтвердити наявність ожиріння і визначити його вираженість, крім порівняння реальної ваги з оптимальним використовують такі методи, як:

• Розрахунок ІМТ. При надмірній вазі відношення маси тіла (в кг) до зростання (в м), зведеному в квадрат, становить 25,0-29,9 (підвищений індекс), при 1 ступеня ожиріння - 30,0-34,9 (високий індекс) , при 2 ступеня (дуже високий індекс) - 35,0-39,9, при 3-4 ступенях - від 40 і вище (надмірно високий індекс).
• Контроль приросту ваги. Про можливе формування ожиріння або підвищенні його ступеня свідчить збільшений набір маси. До кінця вагітності загальна надбавка у жінок з нормальною вагою повинна становити 11,5-16,0 кг, з предожіреніем - 7-11,5 кг, з ожирінням - 5-9 кг (з урахуванням тяжкості захворювання).

При оцінці маркерів ожиріння враховують приналежність вагітної до особливих категорій - жінкам з маленьким ростом, підліткам та молодим жінкам, пацієнткам з багатоплідної вагітністю. Вимірювання окружності талії, оцінка співвідношення обхвату талії і стегон при гестації менш інформативні, оскільки ці показники спотворюються за рахунок збільшення обсягу живота внаслідок зростання матки. Для виявлення найбільш поширених органних порушень додатково призначають моніторинг артеріального тиску , Біохімічне дослідження крові (визначення толерантності до глюкози, показників ліпідного обміну, метаболізму білків і їх субстратів, печінкових проб), загальний аналіз сечі, ЕКГ , ЕхоКГ , УЗД печінки, підшлункової залози. За свідченнями вагітну консультують ендокринолог, гастроентеролог, гепатолог, кардіолог, невропатолог, уролог.

корекція

Завданнями ведення пацієнтки з ожирінням є відновлення енергетичного балансу і мінімізація можливих ускладнень. Медикаментозні і оперативні методи корекції ваги не застосовуються, голодування категорично заборонено через утворення кетонів, що надають токсичну дію на плід. Для зниження маси тіла показані:

• Збалансоване харчування. Оптимальним рішенням є розробка раціону досвідченим дієтологом. Для обмеження надлишкового надходження калорій під контролем приросту маси зменшують кількість споживаних жирів, простих вуглеводів, солі, спецій, доповнюють харчування білковими продуктами, овочами, фруктами, вітамінно-мінеральними комплексами. Щоб запобігти гальмування основного обміну, добовий обсяг їжі поділяють на 4-5 порцій.
• Підвищення рухової активності. Для збільшення рівня енерговитрат пацієнтці рекомендуються ранкова зарядка, щоденні піші прогулянки тривалістю не менше 30 хвилин. Можлива участь в групах лікувальної фізкультури з виконанням спеціальних комплексів для вагітних із зайвою вагою. З урахуванням гестаційного терміну і тяжкості патології лікар ЛФК може порадити заняття йогою, аквааеробікою, дихальні вправи, що прискорюють основний обмін (бодіфлекс, оксісайз).

При появі ускладнень, зумовлених зайвою вагою, призначається відповідна медикаментозна терапія. Вагітним з предожіреніем, ожирінням I стадії без акушерських показань до кесаревого розтину рекомендовані природні пологи . Пацієнток з II-III стадіями захворювання госпіталізують за 2 тижні до передбачуваної дати пологів. Рішення про найбільш зручною спосіб розродження приймається індивідуально з урахуванням результатів обстеження.

Прогноз і профілактика

Результат вагітності та пологів залежить від тяжкості розладу. Найбільш серйозним прогноз є при 3 ступеня захворювання. Пацієнтки, що страждають на ожиріння 4 ступеня, вагітніють і народжують в окремих випадках. Жінкам, які мають зайву вагу, рекомендується планування вагітності з завчасної корекцією маси тіла. Профілактика спрямована на попередження акушерських, екстрагенітальних ускладнень і передбачає ранню постановку на облік в жіночій консультації, регулярні огляди акушера-гінеколога, проведення лабораторного та інструментального скринінгу можливих порушень, контроль прибавки ваги.