ВИБІР шовний матеріал У АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Васіленя Е.С. 1 Кочетова Л.В. 1 Пахомова Р.А. 1 Винник Ю.С. 1 Назарьянц Ю.А. 1

1 ФГБОУ ВО "Красноярський державний медичний університет ім. Проф. В.Ф. Войно-Ясенецького" Міністерства охорони здоров'я РФ

Прогрес в хірургії шлунково-кишкового тракту, пов'язаний із застосуванням нових потужних антибактеріальних препаратів, нових шовних матеріалів, апаратного формування міжкишкових анастомозів, на жаль, не вирішив проблеми неспроможності швів. Багато авторів підкреслюють, що найбільш виражена реакція як відторгнення, так і організації лігатур відбувається на розсмоктується шовний матеріал. Все це виправдовує прагнення хірургів до застосування біодеградіруемих ниток, що володіють очевидними перевагами. Для розсмоктуються ниток характеристиками першорядної важливості є збереження міцності до формування надійного і герметичного рубця, а потім швидке видалення полімеру і продуктів його біодеструкції з організму. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в біотехнології, поки не вдалося створити матеріали, повністю сумісні з живим організмом. Основним фактором, що стримує широке застосування гостро затребуваних біоразрушаемих полімерів, є небагатий асортимент останніх, а також питання регульованості процесів їх функціонування і деструкції в тканинах.

кишкові шви

шовний матеріал

1. Абдулжалілов М.К. Компресійне вузлове з'єднання тканин в експерименті та клініці / М.К. Абдулжалілов, Р.Ш. Шамсудін, М.Ш. Аллахвердієв // Тези доповідей всеросійської конференції хірургів, присвяченій 80-річчю Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2000. - С. 261-262.

2. Буянов В.М. Хірургічний шов / В.М. Буянов, В.Н. Егіев, О.А. Удот. - М .: Рапід-принт, 1993. - 102 с.

3. Вибір шовного матеріалу в шлунково-кишкової хірургії / А.В. Теплик, П.Я. Сандаков, В.В. Шадрін та ін. // Сучасні підходи до розробки та клінічного застосування ефективних перев'язувальних засобів, шовних матеріалів і полімерних імплантатів: матер. IV міжнар. конф. - М., 2001. - С. 203-204.

4. Егіев В.Н. Шовний матеріал / В.Н. Егіев // Хірургія. - 1998. - № 3. - С. 33-38.

5. Мохов Е.М. Про профілактику гнійних ускладнень після операцій з приводу поширеного перитоніту / Е.М. Мохов, С.І. Беганський, Е.М. Аскеров // Тези доповідей всеросійської конференції хірургів, присвяченій 80-річчю Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2000. - С. 141-142.

6. Мохов Е.М. Інтраопераційна профілактика гнійних ускладнень при лікуванні гострих хірургічних захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини / Е.М. Мохов, І.Ф. Конюхов, С.І. Беганський // Теорія і практика регіональної медицини: зб. наук.-практ. робіт. - Твер, 2000. - С. 171-172.

7. Надійність стерилізації виробів медичного призначення / В.І. Ульянов, В.П. Башилов, І.І. Корнєв та ін .// Хірургія. - 2002. - № 11. - С. 55-57.

8. До питання про вибір шовного матеріалу для формування різних видів міжкишкових соустий / Е.С. Васіленя і ін. // Фундаментальні дослідження. - 2014. - № 7-1. - C. 174-176.

9. Однорядний безперервний шов в абдомінальної хірургії / В.М. Буянов, В.Н. Егіев, В.І. Єгоров та ін. // Хірургія. - 2000. - № 4. - С. 13-18.

10. Досвід і перспективи застосування поліпропіленової мононитки в гнійної хірургії / В.Т. Сторожук, Т.Н. Калініна, В.А. Жуковський та ін. // Клінічна хірургія. - 1990. - № 1. - С. 38-39.

11. Розробка і застосування в хірургії шлунково-кишкового тракту нових біологічно активних шовних матеріалів / Е.М. Мохов, П.Г. Веліков і ін. // Укр. хірургічної гастроентерології. - 2007. - № 3. - С. 122.

12. Сергєєв А.Н. Новий біологічно активний шовний матеріал і перспективи його застосування в хірургії: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Твер, 2004. - 19 с.

13. Effect of boiling and frying on the content of essential polyunsaturated fatty acids in muscle tissue of four fish species / MI Gladyshev, NN Sushchik, GA Gubanenko et al. // Food Chem. - 2007. - V. 101. - P. 1694-1700.

Спроби зашити кишкову рану робилися з давніх часів. Перші європейські повідомлення про анастомозірованія кишкової стінки пов'язані з методикою перчаточников: рани кишкової стінки зшивалися наскрізним обвівним безперервним швом, кінці ниток не зрізати, а виводилися через рану черевної стінки, і зшитий фрагмент фіксувався до парієтальноїочеревині [2, 8, 9, 13].

Нитка витягалася тоді, коли цирульник вважав це безпечним. Відновлення кишкового пасажу при з'єднанні порожнистих органів в XVII столітті, крім закріплення з'єднуються країв, намагалися досягти введенням внутріпросветних стентів (Lanfrank). Описана в той час техніка «чотирьох майстрів» (Roger, Jamerius, Salice to and Theodoric of Servia) полягала у введенні в просвіт кишки трубки з бузини, очерету або гусячої трахеї і зшиванні кишкової стінки над нею чотирма вузловими швами. Загальну доктрину того часу характеризують слова Ch. В. Zang, сказані в 1818 році: «... кожен кишковий шов це надзвичайна операція на надзвичайно раниму органі, і тому є ... дуже небезпечним підприємством» [2, 3, 7, 8].

У 1812 році Траверс (Travers В.) з клінічних та експериментальних спостережень за кишковими ранами вперше зробив висновок про те, що техніка анастомозу не так важлива, як щільний контакт зшиваємо органів по всьому колу. Автор вважав кращим зіткнення серознихповерхонь [2, 4, 8].

У 1824 році Jobert А. запропонував вузловий однорядний, наскрізний інвагініруют кишковий шов. Кишковий шов, запропонований Lembert А. в 1826 році, був однорядним вузловим інвертуючим з вузлами на серозе. У клініці він був вперше використаний в 1836 році JF Dieffenbach для формування тонкокишечного соустя [3, 4, 13].

Однією з перших модернізацій цього шва був шов Пирогова, про досвід застосування якого автор повідомив в 1864 році. Ще не усвідомлюючи важливості підслизового шару, Н.І. Пирогов описав прецизійний серозно-м'язово-підслизовий екстрамукозний кишковий шов і експериментально показав макроскопічні події при його використанні. У 1887 році Halsted WS запропонував методику однорядного П-образного шва. Інтерес до однорядні шву з новою силою виник в 50-60-ті роки після опублікування результатів його застосування В.П. Матешук в СРСР і Gambee L. і ін. В США. На думку В.П. Матешук і Є.Я. Сабурова, дворядна техніка шва просто була прийнята на віру і отримала широке поширення, цілком влаштовуючи більшість хірургів своєї вдалої симуляцією надійності, міцності і нібито більшої герметичності швів. Цю точку зору поділяли й інші хірурги, що призвело до того, що в даний час у Франції, Швейцарії та Великобританії однорядний шов застосовується частіше багаторядних методик. З кінця 60-х знову стали з'являтися роботи про застосування однорядного безперервного шва. У 1968 році Johnson SR повідомив про 177 гастроентероанастомоз після резекції шлунка, сформованих однорядним безперервним швом (ОНШ) за допомогою хромованого кетгуту. Недостатності соустий не було відзначено. Поліпшення якості шовних матеріалів привело до досить широкому поширенню цієї техніки. Hautefeuille Р. в 1976 році повідомив про 1% неспроможності після використання ОНШ на всіх відділах шлунково-кишкового тракту, в тому числі при піщеводнокішечних і колоректальних анастомозах. Як шовного матеріалу використовувалися синтетичні монофіламентні розсмоктуються матеріали. Delaitre і ін. В 1977 році повідомив про 101 однорядном безперервному гастроентеростомозе синтетичними монофіламентних розсмоктуються матеріалами після резекції шлунка без єдиної неспроможності [6, 8, 9, 12, 13].

Sarin S., Lightwood RG і ін. В 1989 році повідомили про 5% неспроможності після тонко і товстокишковій анастомозів. Використовувалися синтетичні монофіламентні розсмоктуються матеріали. Mickley V. і ін. В 1991, використовуючи той же шовний матеріал, сформували 264 анастомозу на тонкій і товстій кишці. Відсоток неспроможності склав 0,7 [2, 8, 9].

Demartines N. і ін. В 1991 р повідомили про 96 однорядних безперервних гастроентероанастомоз після резекції шлунка за допомогою синтетичних монофіламентних розсмоктуються матеріалів. Неспроможність склала 2,1%. Thomson WHW, Robinson М.Н.Е. і ін., 1993, використовуючи ту ж техніку і ті ж шовні матеріали, на 200 товсто- і тонкокишечних анастомозів отримали 4 (2%) неспроможності. Ceraldi СМ. і ін., 1993 на 44 товстокишковій анастомозу однорядним безперервним поліпропіленовим швом повідомили про неспроможність 6,8%. Для порівняння автори наводять цифру 9,5% неспроможності для дворядного шва. Егіев В.Н. і ін., 1993 і Єгоров В.І. і ін., 1995 г., відповідно для 123 і 157 гастроентероанастомоз, сформованих ОНШ Chittmittrapap S. та ін., 1993, на 121 однорядний безперервний гастроентероанастомоз синтетичним монофіламентним розсмоктується матеріалом (СМРМ) зазначив 1 неспроможність (0.8%). Houdart R., 1994, повідомив про 464 однорядних безперервних анастомозах на всіх відділах шлунково-кишкового тракту за допомогою СМРМ з неспроможністю 0,7%. Буянов В.М. та ін., 2000., повідомили про 3605 анастомозах ОНШ в хірургії шлунково-кишкового тракту, жовчних шляхів і підшлункової залози за допомогою синтетичних моно- і поліфіламентних розсмоктуються і поліпропіленом. Відсоток неспроможності при гастроентеро- і ентероентеростоміі дорівнював 0,04, в колоректальной хірургії - 1,8, в хірургії жовчних шляхів і підшлункової залози - 0. Маскін С.С. та ін., 2001. опублікували дані про успішне застосування ОНШ розсмоктується шовними матеріалами при геморроідектоміі у 50 хворих [1, 2, 3, 7, 9, 11].

Справжнім випробуванням для будь-якої хірургічної техніки є її застосування в екстрених умовах і в колоректальной хірургії. Порівняння результатів екстрених резекцій шлунка і тонкої кишки, виконаних з застосуванням однорядного безперервного і дворядного швів, показало значимі переваги першого [2, 3]. Низький відсоток ускладнень при використанні ОНШ в хірургії товстої і прямої кишки також є вагомим доказом його надійності. Історія проблеми, види і способи кишкових швів за допомогою синтетичних моно- і поліфіламентних розсмоктуються, не відзначили неспроможність. Експериментальні дослідження, проведені на тваринах, багато в чому пояснили результати застосування ОНШ, виявивши мінімальні порушення мікроциркуляції, невиражені запальні і рубцеві зміни в області співустя при використанні цього методу.

Незважаючи на значні успіхи сучасної абдомінальної хірургії, одним з найтяжчих ускладнень в ранньому післяопераційному періоді після резекцій і реконструктивних операцій на порожнистих органах черевної порожнини є неспроможність швів анастомозу. За даними різних авторів, коливається від 3 до 32,1% з летальністю, що досягає від 5,7 до 89,0% [1,8, 9]. При наявності внутрішньочеревної інфекції частота неспроможності кишкових швів зростає в 2 рази. Основними причинами розвитку цього важкого післяопераційного ускладнення вважають: високе внутрішньопросвітний тиск, порушення мікроциркуляції і біоенергетики кишкової стінки, гіпоксію її тканин, інфікування черевної порожнини і колонізацію просвіту кишечника високовірулентной мікрофлорою [8, 9, 10, 11].

Незважаючи на розробки, в цій проблемі дотепер, ряд положень ще не вивчений в достатній мірі. Чи не з'ясовано вплив на якість кишкового шва травми шарів кишкової стінки і стану кровообігу в краях рани при різному ході лігатури в області шва.

У зв'язку з цим тільки вдосконалення способу накладення кишкового шва або формування анастомозу не є єдиною умовою досягнення успіху у вирішенні цієї складної проблеми.

Тому одні автори «за», інші категорично «проти» формування первинного анастомозу після резекції кишечника в умовах непрохідності та перитоніту [2-6, 8, 9].

Разом з тим відомо, що істотне значення в профілактиці неспроможності кишкового анастомозу мають: правильний вибір шовного матеріалу і способу підвищення механічної міцності і біологічної герметичності соустя, використання ефективних способів декомпресії, лаважу і дренування не тільки просвіту кишечника в цілому, але і селективної внутріпросветной декомпресії і деконтамінації шовного лінії анастомозу, продовжуючи при цьому ентеральну терапію і інтенсивне лікування перитоніту [8- 12].

На сьогоднішній день проблеми кишкових швів присвячена велика кількість досліджень (переважно в медичній хірургії). Різноманіття видів кишкового шва - більше 450 (В.Н. Егіев, 2002) і поява нових методів його накладення (апаратний шов, використання компресійних пристроїв, клейових композицій і т.п.), свідчить про відому незадоволеності хірургів досягнутими результатами.

Сучасні новинки біотехнологій успішно реалізовані сьогодні в області клітинної медицини, біохімії високих молекулярних сполук, біофізики і загальної хірургії.

Ефективність лікування багатьох захворювань і відновні процеси втрачених функцій організму належать в даний час відкриттів новітньої біоінженерії. Вченими розроблені унікальні реконструктивні біоматеріали, що дозволяють значно підвищити рівень і якість життя пацієнтів. Особливе значення в сфері загальної хірургії набувають біодеградіруемие ультратонкі матриксу, які представляють собою термопластичні полімери, сумісні з організмом людини. Їх використання стає все більш актуальним в галузі трансплантології, тканинної і клітинної медицини в усіх високорозвинених країнах світу. Зразки виробів на основі ПГА (полігідроксіалконоати) містять високоочищену структуру, ідеальну для біохірургіческого призначення. Як матриксу представлені ультратонкі міцні плівки, ефективні для загоєння гнійних ран і інших тканинних ушкоджень.

Біодеградація внаслідок впровадження матеріалу залежить від хімічного складу биополимера, особливостей його форми і місця імплантації в організмі. В даний час розроблено понад 100 видів ПГА різного хімічного і фізичного складу. Їх головними перевагами є остеопластичного, біоінертністю, відсутність токсичних реакцій, виведення продуктів метаболізму і повільна деградація. Біологічні полігідроксіалконоати і їх якості визначаються:

• Характером взаємодії з клітинами людського організму.
• Особливостями перебігу регенераторних процесів.
• Реакцією тканин на впровадження біоматеріалу.

Інтеграція біоіскусственних виробів з живими клітинами має важливе значення для пацієнтів з дефектами різного походження і стоїть головним завданням створення ефективних біологічно сумісних матеріалів. Незважаючи на ультратонкі моножільних волокна, матриксу мають високий ступінь міцності (306 МПа) і пружності (3ГПа).

Впроваджені в організм біодеградіруемие ультратонкі матриксу, як і будь-які інші сторонні фрагменти, капсуліруются, відділяючись від живих клітин сполучної тканиною. Тобто негайно активізуються процеси, що захищають організм від стороннього тіла. Час фізичного загоєння - величина змінна і залежить від багатьох факторів, причин і характеру протікання хвороби.

I етап - впроваджений матрикс покривається шаром лейкоцитів, стимулюючи згортання крові;

II етап - відбувається міграція фибропластов до місця імплантації, утворюючи гранульому;

III етап - диференціювання фибропластов в фіброціти;

IV етап - вироблення колагену.

На прискорення регенеративних функцій організму під час лікування біоматеріалами впливає термопластичность і гидрофобность матриксов ПГА, а також висока якість адгезії, біоразрушаемості і біосумісності з клітинами тканин людини. Полігідроксіалконоати з часом не втрачають своїх властивостей і не викликають алергічних реакцій. Стерилізація матеріалів ПГА можлива будь-якими традиційними способами:

- суха обробка нагріванням (170 градусів);

- автоклавирование в дезинфицирующем розчині (120 градусів);

- вплив ультрафіолетом і гамма-опроміненням;

- очищення через стерильний, пористий фільтр (пори 0,2 мкм);

- хімічна обробка - 70% спирт як миючий реагент;

- ЕТО - використання газу оксид етилену (час 3-7 днів).

Лідируючим і самим добре вивченим з представників ПГА є полігідроксібутірат ПГБ - полімер з висококрісталліческой структурою. Цей матеріал має відмінну біосумісність і присутній в тканинах організму в якості продуктів розпаду. За допомогою розробок нанотехнологій отримані особливо тонкі міцні волокна різного діаметру, сформовані в неткані матриксу. Важливим показником для ідеальної біологічної сумісності полімерних матеріалів є структура їх поверхні з полілактиду (шорсткість, фазовий і хімічний склад). Поняття «полімер» складається з двох основ - «полі», що означає багато і «міра» - одиниця. Таким чином, полімер являє собою складну структуровану молекулу, що складається з великої кількості різних елементів.

Фізико-хімічні параметри ПГА:

За властивостями термопластичности полігідроксіалконоати схожі на синтетичні види полімерів, таких як поліетилен, поліпропілен і т.п.

Механічні властивості видів ПГА:

- Гнучкість і твердість;

- Еластичність (резиноподібного якості);

- Грузлі рідини;

- Ступінь кристалізації матеріалу змінюється по проходженні часу. Безпека використання біодеградіруемих матеріалів. З 1999 року в Російській Федерації введений ГОСТ по «Оцінці біологічного впливу медичних виробів», а в 2007 році вийшов Наказ Міністерства охорони здоров'я «Про затвердження ... видачі дозволів на використання нових медичних технологій». З метою контролю над ступенем потенційного ризику розроблена державна офіційна спеціалізована класифікація ризиків.

Технічні методи виготовлення імплантуються плівок засновані на створенні абсорбіруемих конструкцій для культивування клітин живого організму, пошкоджених в результаті травми або хвороби. Біодеградіруемие ультратонкі матриксу - це своєрідні каркаси, що задають зростання клітин для освіти майбутніх тканин. Матрикс-каркас складається з сітки макропор (більше 100 мкм в діаметрі), з'єднаних один з одним, і діє всередині тканини в трьох вимірах. Ідеальна структура матриксу повинна ефективно стимулювати ангіогенез (формування кровоносних судин) і містити нетоксичні продукти процесу метаболізму. Біоматеріал активізує клітини для створення самогенерации і нормалізації функції виведення і доставки речовин. Крім того, всі механічні характеристики матриксу повинні відповідати властивостям «живий» тканини. Біологічні функції ПГА забезпечують руйнування встановлених міжклітинних контактів в структурі пошкодженої тканини. Розсмоктування плівок біоіскусственного імплантанта відбувається саме тоді, коли регенерується достатню кількість клітин організму господаря.

Успішні результати впровадження створених полімерів стали науковим феноменом в лікуванні багатьох хірургічних захворювань! Завдяки розвитку високих біотехнологій і прогресивному світогляду наших лікарів, використання біологічних матриксов в Росії стає все більш актуальним методом лікування складних травматичних ушкоджень.

Розвиток сучасної науки в області біотехнологій призвело до ефективного застосування високомолекулярних полімерів різної природи походження. Це дозволило охопити широкий діапазон цінних методик лікування в різних напрямках медицини.

Біодеградіруемие ультратонкі матриксу ПГА відкрили для сучасної хірургії новий, більш досконалий рівень фундаментальних основ і професійних знань про взаємодію біоматеріалів з клітинами людини!

А.В. Шотт, А.А. Запорожець та ін. (1994) вважають, що «кожен хірург з великим і середнім досвідом практичної роботи підібрав для себе певний вид кишкового шва, освоїв його і застосовує з певним задоволенням». В таких умовах хірург не бачить і не знає, що відбувається в зоні накладеного ним кишкового шва і не може оцінити критично своїх дій, в той час як позитивні результати часто досягаються лише завдяки захисним механізмам організму. Отже, сутність кишкового шва необхідно оцінювати не тільки з практичних, а й з теоретичних позицій [8, 9].

В даний час в абдомінальній хірургії і раніше домінують різновиди ручного шва. При цьому серед хірургів зростає число прихильників застосування однорядного його варіанту. Вони вважають, що збільшення числа рядів шва не знижує ризику його неспроможності [2, 6, 8, 9].

Тому для істотного поліпшення найближчих і віддалених результатів необхідно не тільки набуття та удосконалення мануальних навичок, а й застосування сучасних, більш «фізіологічних» схем і методів оперативного втручання.

Такого ж правила слід дотримуватися при ушивання лапаротомних ран, ускладнення при загоєнні яких (евентрації, післяопераційні грижі і т. Д.) В більшості випадків пов'язані з недоліками при накладенні швів і виборі шовного матеріалу. Неспроможність швів на черевній стінці може не тільки ускладнити стан пацієнта, але і «звести нанівець» успіх будь-якої операції.

Вибір шовного матеріалу визначається хірургічним задумом і, відповідно, до нього пред'являються певні вимоги. В даний час на світовому ринку з'явився широкий вибір сучасних шовних матеріалів, аж до спеціалізованих ниток, призначених для конкретних хірургічних втручань. На жаль, хірурги недостатньо поінформовані про видах шовних матеріалів і можливості їх застосування.

Різноманітні і нерідко суперечливі літературні дані про переваги і недоліки тих чи інших швів і шовних матеріалах свідчать про постійне і неослабний інтерес хірургів до цієї проблеми [2, 8].

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Васіленя Е.С., Кочетова Л.В., Пахомова Р.А., Карапетян Г.Е., Назарьянц Ю.А. ВИБІР шовний матеріал У АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25592 (дата звернення: 08.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)