Хвороба Епштейна-Барр. Інфекційний мононуклеоз.

→ лікарям → Персистуючі інфекції у дітей молодшого і старшого віку → Хвороба Епштейна-Барр. Інфекційний мононуклеоз.

Зміст статті

Етіологія. Інфекційний мононуклеоз викликається вірусом Епштейна-Барр (ВЕБ) і характеризується лихоманкою, інтоксикацією, генералізованою лімфаденопатією, збільшенням печінки і селезінки. Сьогодні є наукові дані, які дозволяють розглядати це захворювання, як поліетіологічное, що викликається різними герпесвирусами (цитомегаловірус, вірус герпесу людини 6-го типу). Отримано докази змішаних форм герпесвірусного мононуклеозу: вірус Епштейна-Барр + цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр + вірус герпесу людини 6-го типу.

ВЕБ вражає епітеліальні клітини слизової оболонки дихальних шляхів, травного тракту, статевих органів, а також клітини імунної системи, зокрема В-лімфоцити. Передача вірусів відбувається через біологічні рідини і виділення: кров, сеча, слина, слізна рідина, грудне молоко, амніотична рідина, відокремлюване піхви, сперма. Для ВЕБ характерний також повітряно-крапельний шлях передачі.

Патогенез. Розрізняють первинну Епштейна-Барр вірусну інфекцію і реактивацію інфекції. У більшості випадків первинна інфекція характеризується асимптомной сероконверсією або проявляється легкими катаральними симптомами. У 10-20% первинна інфекція протікає у вигляді манифестного інфекційного мононуклеозу, в подальшому в 15-25% випадків відзначається хронічне або рецидивуючий перебіг інфекції. Персистенція інфекції призводить до виникнення імунної недостатності, яка є тим патогенетичним фоном, який формує контингент «часто хворіючих дітей».

Після потрапляння вірусу в епітелій слизової оболонки ротоглотокі і верхніх дихальних шляхів відбувається зараження лімфоцитів. Існують певні відмінності в інфікуванні епітеліоцитів і лімфоцитів. В епітеліоцитах вірус проходить повну реплікацію з утворенням великої кількості віріонів, лізосом епітеліоцитів з подальшим зараженням сусідніх клітин. При інфікуванні В-лімфоцитів лише в невеликому відсотку клітин вірус реплікується, а в інших - знаходиться в латентному стані. Найбільш вивченим є механізм взаємодії ВЕБ з В-лімфоцитами. У складі суперкапсиду вірусу є глікопротеїнові комплекси - gp350, 85, 25 і 42. При взаємодії з В-лімфоцитами провідну роль відіграє комплекс gp350, який за структурою має схожість з компонентом комплексу С3dg і взаємодіє з молекулою CD21 на поверхні В-лімфоцити, що є для нього рецептором. Шляхом такої взаємодії досягається адгезія вірусу до клітини і початок ендоцитозу. Для пенетрации вірусу в клітинну мембрану необхідна взаємодія інших глікопротеїнових комплексів з β-ланцюгом молекули HLA 2 класу, тоді як для взаємодії вірусу з епітеліоцитами необхідна присутність gp85, 25, для яких на них існує спеціальний рецептор (Molesworth SJ et al., 2000).

На ранніх етапах інфікування можливе інфікування Т- і NК-клітин з розвитком хронічної ВЕБ-інфекції з персистированием вірусу в лімфоцитах. Здатність ВЕБ до персистенції, незважаючи на високу іммунногенность, вказує на те, що вірус виробив механізм ускользания від імунної відповіді. Експрессіруемий ВЕБ білок BCRF-1, по амінокислотної послідовності збігається з цитокіном IL-10 і викликає його мімікрію, сприяє тим самим придушення синтезу ІНФ-γ периферійними мононуклеарами. Інший експрессіруемий їм білок BARF-1 функціонує як розчинний рецептор до IL-1 і, пов'язуючи його, блокує активність ІФН γ. Це забезпечує ускользание вірусу від імунного нагляду при гострій інфекції і при її реактивації (Cohen JI, 1999). Таким чином, ВЕБ-інфекція вважається захворюванням імунної системи з порушенням интерферонообразования, а імунодепресивну дію вірусу призводить до активації вторинної флори, залучаючи в процесі різні органи.

Для інфекційного мононуклеозу типова аутосенсібілізація лімфоцитів до екстрактів тканини вилочкової залози, селезінки, до препаратів нативної і денатурированной ДНК. Вірус персистує не тільки в B-лімфоцитах і епітеліоцитах назофарингеальної області, а й здатний інфікувати інші клітини: Т-лімфоцити, макрофаги, нейтрофіли, епітеліоцити судин. Оберігаючи інфіковані їм B-лімфоцити від апоптозу, вірус посилює проліферацію цих клітин, нове покоління B-клітин містить копій гена вірусу Епштейна-Барр в латентній формі, в результаті чого вірус може тривало персистувати в організмі, викликаючи імунодефіцитний стан.

Асоційований з ВЕБ інфекційний мононуклеоз може викликати ускладнення із залученням різних органів і систем, але в основному даний вірус вражає епітелій шлунково-кишкового тракту з потужно розвиненою лімфоїдної системою слизової оболонки. Дослідженнями Г.В. Волинець (2007) показана патологічна роль ВЕБ-інфекції в патогенезі аутоімунного хронічного гастриту.

Ефективну імунну відповідь на впровадження вірусу Епштейна-Барр включає гуморальні і клітинні механізми. При первинній інфекції формуються нейтралізуючі антитіла, антитіла класу IgM і IgG до капсидному антигену, пізніше - до ранніх, мембранним і ядерних антигенів вірусу (В.В. Іванова з співавт., 2004 р.). Інфіковані вірусом клітини мигдаликів посилено синтезують прозапальні цитокіни: фактор некрозу пухлин-α, інтерлейкіни 1, 6, 8. У гостру фазу хвороби в крові хворих збільшується рівень інтерлейкіну 1, 2, інтерферону-γ. Тривала персистенція вірусу обумовлює імунодефіцитний стан організму.

Умовою формування рецидивуючого перебігу Епштейна-Барр вірусної інфекції у дітей є неадекватний цитокінової відповідь в гостру фазу інфекційного мононуклеозу, що характеризується недостатньою активацією синтезу прозапальних цитокінів (ТNF-α, IL-8, інтерферону-γ) при посиленій секреції протизапального цитокіну (IL-4) .

Клініка.

При вивченні плацент від матерів, у яких були виявлені морфологічні ознаки інфекцій, викликаних ДНК-вмісними вірусами, в 10,4% була виявлена ​​Епштейна-Барр моновірусная інфекція і в 33,4% вірус Епштейна-Барр був в поєднанні з ВПГ і ЦМВ ( Іванова В.В. з співавт., 2008). При оцінці соматичного статусу дітей з перинатальною ВЕБ інфекцією найбільш часто спостерігалося гіпотрофірованіе, субфебрилітет, виражений катаральний синдром, гіперемія і зернистість зіва, лімфопроліферативних синдром. Неврологічна симптоматика проявлялася синдромом рухових порушень і гідроцефаліческім синдромом. При вивченні імунологічного статусу у них виявлено пригнічення Т-клітинної ланки імунітету (зниження відносної кількості CD3 +, CD4 +, CD8 + клітин) і деяке збільшення числа B-клітин (CD21 + клітин). При цьому кількість активованих клітин (CD25 +, CD71 +, CD95 +) залишалося на рівні вікової норми, що свідчило про відсутність активації Т-клітинних реакцій у відповідь на вірусну інфекцію.

При постнатальному зараженні протягом інкубаційного періоду інфекційного мононуклеозу, який становить від 4 до 7 тижнів, відбувається дисемінація вірусу в лімфоретікулярной системі, виникають проліферативні зміни лімфоїдної тканини. Основними симптомами захворювання є лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, ураження ротоглотки у вигляді тонзиліту, аденоідіта, мелкоточечной енантеми на м'якому небі, утруднення носового дихання, збільшення розмірів печінки і селезінки, зміни показників периферичної крові. Крім цього уражається шлунково-кишковий тракт і серцево-судинна система.

Тонзиліт може бути катаральним або виразково-некротичним; лімфатичні вузли більше 2 см, чітко контурируются у вигляді ланцюжків або пакетів, шкіра над ними не змінена, на дотик малоболезненни. Особа одутле, повіки пастозні. Гепатоліенальнийсиндром досягає максимуму до 3-7 дня хвороби і тримається протягом 6 тижнів, іноді розміри печінки залишаються збільшеними до 3 місяців. У розпал хвороби спостерігається підвищення титрів органних антитіл. Найбільш високі титри визначалися до тканин кишечника, печінки, селезінки і серця.

Для інфекційного мононуклеозу характерні зміни в гемограмі: помірний лейкоцитоз (до 15-30 * 109 / л), підвищення відносного і абсолютного кількості лімфоцитів, виявлення атипових мононуклеарів, помірне підвищення ШОЕ (до 20-30 мм / год). Атипові мононуклеари з'являються до другого тижня захворювання і зберігаються протягом 1-2 тижнів, іноді до 4-12 тижнів.

За сучасними уявленнями прийнято виділяти хронічне і рецидивуючий перебіг мононуклеозу. Про хронічної інфекції говорять тільки в тому випадку, коли у хворого не вдавалося виявити початок і попередню симптоматику інфекційного мононуклеозу. Затяжні і рецидивні форми хвороби можуть спостерігатися після гострого інфекційного мононуклеозу, що пов'язано з персистированием вірусу в організмі з подальшою реактивацией. Клінічна картина після перенесеного інфекційного мононуклеозу може проявлятися протягом півроку і більше персистуючої або поворотній лихоманкою, інтоксикаційним синдромом (слабкість, млявість, головні болі), лімфопроліферативним і кардіальним синдромами (серцеві болі, метеочутливість, артралгії).

Персистенція вірусу Епштейна-Барр виявляється не тільки в лімфоїдної системі, а й у слизовій шлунка. За даними Г.В. Волинець з співавт. (2005) у 76,6% дітей з хронічними запальними захворюваннями верхніх відділів органів травлення була виявлена ​​хронічна Епштейна-Барр вірусна інфекція, при цьому у 30,1% пацієнтів мала місце реплікація вірусу в слизовій оболонці шлунка.

Для верифікації аутоімунного хронічного гастриту у дітей визначалися антитіла до парієтальних клітин методом непрямої імунофлюоресценції і серологічні маркери ВЕБ інфекції: IgM до вірусного капсидному антигену, антитіла до раннього антигену ВЕБ, а також антитіла до ядерного антигену. У всіх дітей визначалися ДНК ВЕБ у крові і в біоптаті слизової оболонки шлунка методом ПЛР. Маркерами активної вірусної інфекції було виявлення IgM до вірусного капсидному антигену і IgG до раннього антигену ВЕБ, що служило підставою для адекватного вибору антивірусної і іммунооріентірованная терапії хворих на хронічний аутоімунним гастритом (Волинець Г.В. з співавт., 2007).

Діагностика. Вірус Епштейна-Барр викликає синтез циркулюючих антитіл як до вірусу, так і до антигенів вівці, коні або еритроцитів корови. Це гетерофільних антитіла, які виявляються при аглютинації червоних клітин вівці або коні, відносяться переважно до класу IgM і визначаються в реакції Пауля-Буннеля. Наростання титру антитіл настає на 2-4 тижні захворювання.

Найбільшу значимість для серодиагностики Епштейна-Барр вірусної інфекції має метод імуноферментного аналізу з визначенням антитіл до наступних вірусних білків: раннього антигену, ядерного антигену і вірусного капсидному антигену вірусу Епштейна-Барр. Специфічність антитіл до різних антигенів вірусу допомагає відрізнити гостру або субклиническую інфекцію від анамнестичних. Так, IgM до капсидному антигену продукуються на ранніх стадіях хвороби і зникають надалі. Антитіла до ядерного антигену вірусу з'являються пізніше, в фазі одужання (через 4 місяці після інфекції) і залишаються на все життя. Антитіла до раннього антигену виникають при первинній інфекції у 70% хворих і вважаються транзиторним індикатором активної інфекції. Антитіла до раннього антигену можуть виявлятися у хворих в терміни від декількох місяців до року. При реактивації інфекції відбувається сероконверсія антитіл (IgG) до вірусного капсидному і ядерного антигенів.

Для детекції антигену вірусу (в сироватці крові, слині, кістковому мозку) використовується полімеразна ланцюгова реакція. Збіг позитивних даних полімеразної ланцюгової реакції та імуноферментного аналізу становить 92,5% (Е.Н. Сімов'ян з співавт., 2005). Найбільша інформативність методу ПЛР при виявленні в крові ДНК вірусу Епштейна-Барр та в змивах носоглотки досягається протягом 4 тижнів хвороби.

Лікування. Неонатальна персистирующая ВЕБ інфекція у дітей перших місяців життя, прояви якої безпосередньо пов'язані зі станом імунної системи, курується з використанням іммунооріентірованная терапії: ликопид і віферон. Призначення ликопида більшою мірою сприяє стабілізації гуморального ланки імунної відповіді. Ликопид рекомендується призначати у віковій дозі протягом 10 днів з 10-денною перервою і повторним прийомом в наступні 10 днів. Віферон-1 застосовується 2 рази в день в свічках протягом 10 днів і далі по 1 свічці на ніч протягом наступних 10 днів. Використання ликопида з віфероном надає нормалізує вплив переважно на клітинно-опосередкований імунітет. На тлі лікування Лікопід в поєднанні з віфероном знижувалася частота субфебрилитета і лімфопроліферативного синдрому. Надалі діти, які одержували поєднане лікування Лікопід з віфероном, за нашими спостереженнями, рідше хворіють на ГРВІ та обструктивним бронхітом.

Хворі діти з постнатальним інфекційний мононуклеоз повинні бути на щадному постільному режимі, з дотриманням теплових процедур на область збільшених лімфатичних вузлів. Харчування теплою напіврідкої їжею; якщо утруднене ковтання - полоскання горла відварами ромашки і шавлії.

Спроба використовувати для лікування противірусні засоби (ацикловір, відарабін, ганцикловір та ін.) Не чинили істотного впливу на перебіг захворювання. Специфічна тропность вірусу Епштейна-Барр до імунокомпетентним клітинам, здатність вірусу до тривалої персистенції в організмі дітей визначають доцільність застосування иммунокорригирующих коштів в гострому періоді інфекційного мононуклеозу, крім стандартної антибіотикотерапії та симптоматичного лікування. Клінічна практика показує ефективність використання інтерфероносодержащіх препаратів та індукторів інтерферону в терапії захворювання. Вибір препарату повинен визначатися в залежності від варіанту імунного реагування хворого. При визначенні у дитини «клітинного» варіанту імунної відповіді можна використовувати в терапії виферон (у вікових дозах) або людський лейкоцитарний інтерферон з лейкінфероном. При визначенні у дитини «гуморального» варіанту імунної відповіді краще використовувати поєднання людського лейкоцитарного інтерферону з лейкінфероном або доповнювати 10-денний курс віферона циклоферон (у вікових дозах). Після віферонотерапії в періоді ранньої реконвалесценції при схильності до бактеріальних інфекцій, слід призначати ликопид. Для лікування дітей з алергічною схильністю слід використовувати полиоксидоний. Пацієнтам, схильним до затяжного перебігу інфекційного мононуклеозу, рекомендується циклоферон.

Антибіотики пеніцилінового і цефалоспоринового ряду призначають дітям раннього віку при важких формах захворювання, при виражених некротичних змінах в зіві, різкому паличкоядерних зрушення в аналізі крові і при ускладненнях (отит, пневмонія). Місцево призначається обробка мигдалин розчином хімотрипсину. Симптоматична терапія інфекційного мононуклеозу включає в себе жарознижуючі, антигістамінні препарати.

При ускладнених формах інфекційного мононуклеозу (при обструкції дихальних шляхів, ускладнень з боку ЦНС, тромбоцитопенії) В.В. Іванова (2006) рекомендує використовувати глюкокортикоїдних гормони.

У зв'язку з тим, що інфекційний мононуклеоз супроводжується розвитком імунологічної недостатності з ураженням шлунково-кишкового тракту, використання антибіотиків при ускладнених формах мононуклеозу викликає зрушення в кишковому мікробіоценозе, показано призначення пробіотичних препаратів. Доцільно використовувати рідкий концентрат біфідобактерій «Біфідум 791 ПАГ». До складу цього універсального пробіотика входить симбиотический комплекс з трьох штамів біфідобактерій. «Біфідум 791 ПАГ» призначається курсом 10-15 днів. З перших днів лікування антибіотиками можна використовувати пробіотик «ЕКОФЛОРА», він забезпечує виведення мікробних токсинів з організму, знижує токсичне навантаження на печінку, нівелює токсичні ефекти від антибіотиків. Мікробіологічної основою «Екофлора» є консорціум біфідо-і лактобактерій, іммобілізованих на сорбенті СУМС-1, що дозволяє поліпшити захист біфідо-і лактобактерій при проходженні через шлунок. Із звільненням сорбенту від колоній бактерій починається відновлення кишкової середовища і очищення кишечника від токсинів, при цьому знижується ендогенна і екзогенна інтоксикація. «ЕКОФЛОРА» призначається дітям з 3 років, курс 10 днів.

Під впливом комплексної терапії з включенням пробіотиків відбувається достовірно швидше купірування основних симптомів захворювання, зниження температури, інтоксикації, накладень на мигдалинах, швидше знижується вміст в крові атипових мононуклеарів, активніше відновлюються змінені показники імунологічного статусу.

У зв'язку із з'ясуванням патогенетичних ланок розвитку аутоімунного хронічного гастриту, уточненням ролі ВЕБ в прогресуванні захворювання, відпрацьовані і методики його лікування (Волинець Г.В. з співавт., 2007). З метою придушення розмноження вірусу, створення антивірусного стану незаражених клітин, стимуляції фагоцитів і природних кілерів рекомендовано застосування інтерферонів. З препаратів інтерферонового ряду використовується виферон, лейкінферон, лейкоцитарний інтерферон. На тлі застосування інтерферонів підвищується рівень фагоцитарної активності моноцитів, збільшується кількість лімфоцитів CD3 +, CD8 +, що сприяє формуванню повноцінної імунної відповіді.

Для придушення розмноження вірусу в клітці використовуються аномальні нуклеотиди: валацикловир (валтрекс), ганцикловір (цимевен), фамцикловір (фамвір). Одним з найбільш часто застосовуються при лікуванні хронічної ВЕБ інфекції є валацикловір - специфічний інгібітор ДНК-полімерази вірусів герпесу. Він блокує синтез вірусної ДНК і реплікацію вірусів. В організмі людини валацикловір перетворюється в ацикловір і валін. В результаті фосфорилювання з ацикловіру утворюється активний трифосфат ацикловіру, який конкурентно інгібує вірусну ДНК-полімеразу. Перший етап фосфорилювання відбувається під впливом вірусспецифічного ферменту, який виявляється тільки в клітинах, інфікованих вірусом. Необхідність присутності вірусспецифічного ферменту для активації ацикловіру в значній мірі пояснює його селективність. Валацикловір активний відносно ВЕБ, ЦМВ і герпесу 1, 2 і 6.

У комплекс терапії включається виферон при хронічному гастриті з активною фазою ВЕБ інфекції, а при виявленні ДНК ВЕБ у біоптаті слизової оболонки шлунка - віферон в комбінації з валацикловіром. Ефективність противірусного лікування хронічного гастриту проявляється поліпшенням показників клітинного і гуморального імунітету, зникненням аутоантитіл до парієтальних клітинах шлунка і формуванням тривалої клініко-ендоскопічної ремісії. Більш стійкі результати лікування досягаються при використанні 3-тижневого курсу лікування валацикловіром в комбінації з інтерфероном по переривчастої програмі протягом 1,5-2 місяців.

При безперервно-рецидивуючому перебігу хронічного гастриту, що протікає з порушенням клітинного і гуморального імунітету, придушенням індукованого синтезу лейкоцитами крові ІФН-α і ИНФ-γ, показано включення в комплексне лікування дітей іммунокорректора лейкінферона в комбінації з людським лейкоцитарним інтерфероном і валацикловіром. Лейкинферон призначається внутрішньом'язово 3 рази на тиждень протягом перших 2 тижнів, потім 2 рази на тиждень протягом наступних 2 тижнів і далі у вигляді свічок 2-3 рази в тиждень протягом 2-3 тижнів (всього 10 свічок). З другого тижня підключається людський лейкоцитарний інтерферон внутрішньом'язово 2 рази на тиждень (на курс 10 ін'єкцій). Комплексна програма лікування сприяє нормалізації показників інтерферонового статусу, клітинного і гуморального імунітету, призводить до стійкої клініко-ендоскопічної ремісії.

Все перераховане свідчить про значні досягнення у вивченні проблеми ВЕБ інфекції у дітей.

Клінічний приклад. Андрій С., 2 років 5мес., Поступив в стаціонар 05.05.2007г. зі скаргами на високу t0 - 390С, одноразову блювоту, знижений апетит і рідкий стілець 5 разів на добу. Болен з 20.04.2007 ГРВІ, отримував амбулаторно симптоматичне лікування. До кінця другого тижня було поліпшення стану, але з 05.05.2007 рецидив лихоманки, t0 - 38,8-390C. Спрямований на госпіталізацію.

Анамнез життя: від 1 вагітності, протікала із загрозою викидня, нефропатією, прееклампсією під час пологів. Під час вагітності перенесла ОPВІ з лімфаденітом. Обстеження на пренатальні інфекції, виявляли антитіла класу IgG до ЦМВ і вірусу герпесу. Лікування не проводилося. Пологи в строк, маса при народженні 3500 г, довжина 51 см. До грудей прикладена відразу, смоктав активно, грудне вигодовування до року, прикорм вводилися в 5 і 6 місяців. Адаптація до їжі нормальна. У вазі додавав досить, в 2г.5мес. - маса 14.810г, зростання 93 см.

Стан здоров'я протягом 1 року життя неблагополучне. Тривало трималася жовтяниця, у віці 3 тижнів: загальний білірубін - 315,1 мкмоль, непрямий - 297,3 мкмоль, прямий - 17,8 мкмоль. Одночасно з жовтяницею був нестійкі випорожнення. У копрограмме був нейтральний жир (++) і слиз (+). У посіві калу був виділений золотистий стафілокок, проводилося лікування ампіциліном всередину, потім стафілококовий фаг, біфідумбактерин. У 1-місячному віці неврологом встановлений діагноз перинатального ураження ЦНС, гіпоксично-ішемічного генезу, гіпертензійного синдром.

В 2 місяці - повторний висів з калу золотистого стафілокока в титрі 105 і гриби роду Candida albicans в титрі 104. Обстеження на ВУІ не проводилося. Призначалося лікування хилак-форте.

До 6 міс. віку були відзначені зміни в крові: гемоглобін - 112 г / л, еритроцити - 4,2 * 1012 / л, лейкоцити - 7,8 * 109 / л, сегментоядерні нейтрофіли - 12%, лімфоцити - 67%, моноцити - 12%, еозинофіли - 8%, базофіли - 1%, ШОЕ - 3 мм / год. У повторних аналізах крові в 2 півріччі продовжувала виявлятися нейтропенія. Консультував гематологом, встановлений діагноз доброякісної нейтропенії дитячого віку.

У 10 міс. в аналізі крові виявлена ​​анемія (гемоглобін - 107 г / л, еритроцити - 3,81 * 1012 / л, колірний показник - 0,84, тромбоцити - 280.000, сегментоядерні нейтрофіли - 11%, лімфоцити - 76%, моноцити - 90%, еозинофіли - 3%, базофіли - 1%). Гематологом призначено лікування СОРБІФЕР, курс 1 місяць.

В 1 рік в аналізі калу на дисбактеріоз виявлено дефіцит біфідо-і лактофлори, зростання Staph. aureus 105 і гриби роду Candida alb. 105.

Оглянутий ортопедом: відзначено обмежене відведення стегон. В 1 рік на УЗД органів черевної порожнини визначався перегин в області шийки жовчного міхура, холестаз.

Оглянутий генетиком, діагностована недиференційована дисплазія сполучної тканини з ураженням кістково-м'язової системи.

У 1г.5мес. переніс гострий ентероколіт неуточненої етіології, госпитализировался в стаціонар на 10 днів, отримував лікування ЕНТЕРОЛ і метронідазолом.

Протягом 1,5 років переносить часті ГРВІ з підвищенням t0 до 38,80 протягом 3-4 днів і катаральними явищами.

Об'єктивні дані при останньої госпіталізації: відзначалися явища назофарингита протягом 5 днів, лихоманка до 390С 2 дня, шкірні покриви без висипки. При огляді - гіперемія зіву і збільшення підщелепних, передніх і задньошийної лімфовузлів, стілець прискорений до 3 разів на добу, з 5 дня лікування - оформлений. ЛОР-лікарем діагностовано хронічний тонзиліт і аденоїдит, в фазі загострення.

Обстеження: В мазку з зіву - висів гемолитического стрептокока. Посіви на патогенну кишкову флору негативні. ІФА на ротавірус - негативний. РНГА з кишковими діагностикумами - негативні.

Аналіз крові при надходженні від 05.05.07: гемоглобін 104 г / л, еритроцити - 3,7 * 1012 / л, колірний показник - 0,85, лейкоцити - 6,4 * 109 / л, паличкоядерні - 4%, сегментоядерні - 72 %, лімфоцити - 18%, моноцити - 4%, еозинофіли - 2%, ШОЕ - 4 мм / год.

Гемограми в динаміці: від 09.05.07 - гемоглобін - 109 г / л, еритроцити - 3,4 * 1012 / л, лейкоцити - 7,8 * 109 / л, паличкоядерні - 19%, сегментоядерні - 42%, лімфоцити - 28% (шірокоплазменние лімфоцити), моноцити - 8%, плазматичні клітини - 1%, еозинофіли - 2%, ШОЕ - 13 мм / год. Надалі - червона кров залишалася без динаміки, число лейкоцитів не змінювався, наростав лимфоцитоз до 43% (шірокоплазменние форми) і число моноцитів до 12%, ШОЕ підвищилася до 20 мм / год.

Аналіз сечі без відхилень від норми (5-кратно).

В біохімічному аналізі крові - помірна гипоальбуминемия, печінкові тести - в нормі.

Аналіз крові від 08.05.07: ІФА з мікоплазменним АГ - IgM і IgG - негативні, з герпес-вірусами IgM і IgG негативні, анти-ЦМВ -IgM - негативний, анти-ЦМВ IgG - позитивний, з хламідійним антигеном (хламідія пневмонії) - IgG в титрі 1:80 (хламідія trachomatis) - IgG - негативні. Маркери ДНК-ЦМВ в сечі не знайдені.

Реакція Гофф-Бауера від 07.05.07 - негативна.

Аналіз крові на ІФА на антигени вірусу Епштейна-Барр від 12.05. і 14.05.07: анти-ВЕБ IgM - негативний, IgGEA - позитивний і IgGNA- позитивний (> 0,5 од.). Сукупність даного аналізу свідчила про пізньої первинної (мононуклеозной) інфекції.

Таким чином, на основі ретроспективної оцінки анамнезу дитини стає зрозумілим, що у пацієнта, інфікованого з народження вірусом цитомегалії і хламідіями, протягом першого і другого року життя інфекція персистувати і як наслідок - була пролонгована жовтяниця, спостерігалося ураження органів дихання у вигляді «масок» багаторазових ГРВІ та кишечника з епізодами дисфункцій, формуванням дисбактеріозу і імунодефіцитного стану. Ураження центральної нервової системи зареєстровано неврологом в ранні терміни (у віці 1 місяця). На користь вірусної персистенції свідчив постійний лимфоцитоз і як наслідок - нейтропенія, що дуже часто недооцінюється консультантами-гематологами і не призначається вірусологічне тестування пацієнтів. Після 2 років на тлі персистуючої хламідійної-цитомегаловірусної інфекції нашарувалася постнатальная інфекція ВЕБ, що в сукупності у ослабленого дитини в подальшому може викликати персистирующую мікст-інфекцію (ЦМВ + хламідія + ВЕБ).

Не можна не звернути увагу на відсутність настороженості у педіатрів навіть при настільки неблагополучному пренатальному анамнезі на можливість внутрішньоутробної або перинатальної інфекції у дитини як в перші тижні, так і в наступні місяці його життя.

Після проведеного обстеження хворому була призначена комплексна терапія (ликопид + виферон) в поєднанні з пробиотиком (біфіформ).

Коментарі