Тактика лікування непродуктивного кашлю у дітей при захворюваннях респіраторного тракту вірусної етіології

1. Результати та їх обговорення
2. Висновки

Основними симптомами, які супроводжують гострі респіраторні захворювання, є висока температура, головний біль, біль в м'язах і очах, нежить і докучає кашель, який ще більше посилює головний біль. При захворюваннях респіраторного тракту кашель є одним з головних і найбільш часто зустрічаються в лікарській практиці симптомів. Кашель знаходиться на п'ятому місці серед причин, які змушують хворих звертатися до лікаря, і на першому серед симптомів, обумовлених патологією респіраторної системи [11]. За статистикою, на кашель скаржаться приблизно 20% всіх хворих на гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ). Особливо важко кашель переносять діти, і це є однією з найбільш частих причин звернення до педіатра [8, 9].

У більшості випадків кашель є рефлекторної захисно-пристосувальної реакцією організму і відіграє велику роль в самоочищення дихальних шляхів як від сторонніх предметів, які потрапили ззовні, так і від ендогенно утворилися продуктів (слиз, кров, гній, продукти тканинного розпаду) [1, 2].

З метою вибору ефективної терапії в клінічній практиці необхідно класифікувати кашель у залежності від причинного фактора. У зв'язку з цим велике діагностичне значення має інформація про час виникнення кашлю, його продуктивності, а також супутніх симптомах і захворюваннях. Для діагностики причини кашлю важливо встановити його тривалість. У клінічній практиці виділяють гострий кашель тривалістю до 3 тижнів, затяжний (підгострий), що триває від 3 до 8 тижнів, і хронічний з терміном понад 8 тижнів [3-5]. Цей поділ в значній мірі є умовним. Так, наприклад, гострий кашель, який супроводжує гостру вірусну інфекцію, звичайно протікає доброякісно і зникає протягом відносно короткого часу - 10-14 днів. Однак, спочатку визначається як гострий, кашель, який розвинувся при респіраторної інфекції, найчастіше може тривати значно довше - до 2-3 тижнів, і його іноді називають постінфекційний кашлем [7]. Такий кашель може турбувати хворого протягом тривалого часу. Його затяжний характер обумовлений тим, що вірусна інфекція часто викликає генералізоване запалення слизової бронхів, що проявляється вираженою гіперреактивністю і гіперпродукцією бронхіальної слизу [6].

У диференціальної діагностики гостро виник кашлю важливе значення має наявність симптомів гострої інфекції, таких як підвищення температури, наявність катарального синдрому, ломота в м'язах, осиплість голосу, і інші характерні симптоми ГРВІ. Найчастіше кашель, який супроводжує захворювання, викликані вірусами грипу, парагрипу, респіраторно-сінтіціальний вірусами (РСВ), аденовірусами, обумовлений розвитком ларингіту, фарингіту.

У клінічній практиці розрізняють два основних типи кашлю: непродуктивний (сухий) і продуктивний (вологий) кашель.

Непродуктивний кашель протікає без утворення мокротиння, часто носить спастичний характер і супроводжується безсонням. Цей вид кашлю переноситься найважче і є симптомом багатьох захворювань (ГРВІ, грипу, ларингіту та трахеїту вірусної етіології, непродуктивною фази гострого бронхіту, коклюшу, алергічних проявів) [10]. Виснажливий сухий кашель супроводжує практично всі респіраторні захворювання, особливо ГРВІ.

При ГРВІ кашель розвивається або внаслідок запальних процесів у верхніх дихальних шляхах, де є кашлеві рецептори, або в результаті механічного роздратування рецепторних зон секретом з верхніх відділів дихальних шляхів (постназального затік) і, по суті, є непродуктивним. Кашель, виконуючи захисні функції, повинен звільнити дихальні шляхи і забезпечити нормальне дихання.

Механізм розвитку кашлю при інфекційному процесі ГРВІ має свої особливості. Респіраторні віруси вражають в основному дихальний епітелій - клітини, що вистилають дихальні шляхи, в яких найчастіше відбувається розмноження вірусу з подальшим руйнуванням клітини, звільненням нових копій вірусу і подальшим інфікуванням інших клітин в організмі. При цьому вірус в період непродуктивного сухого кашлю виділяється з крапельками слизу розміром до 10 мкм і з величезною швидкістю потрапляє в зовнішнє середовище. Таким чином, хворий на ГРВІ на початку захворювання є важливою ланкою в розвитку епідемічного процесу і стає небезпечним для оточуючих в плані передачі збудника інфекції та інфікування оточуючих.

Причиною розвитку непродуктивного кашлю при ларингіті, також часто супроводжує респіраторні вірусні інфекції, є запалення гортані. При цьому кашель часто посилює запальний процес, подразнюючи слизову оболонку гортані і перешкоджаючи її відновленню. Аналогічна ситуація розвивається при трахеїті, досить часто супроводжує ГРВІ та (особливо) грип. В цьому випадку запальний процес обмежується трахеєю, викликаючи сухий болючий кашель, аж до блювоти, виникнення якої сприяє як сусідство кашльового і блювотного центрів в довгастому мозку, так і близькість стравоходу до задньої податливою стінці трахеї, яка позбавлена ​​хрящових елементів і при кашлі інтенсивно вібрує, стимулюючи стравохід.

Таким чином, важливим компонентом лікування ГРВІ та попередження передачі інфекційного агента є своєчасне і адекватне лікування кашлю.

Є ще один важливий фактор, що вимагає ефективного лікування кашлю при ГРВІ і грипі. При відсутності коректного своєчасного лікування кашлю, прогресуванні запального процесу (постінфекційний кашель), десквамації миготливого епітелію можуть мати місце приєднання бактеріальної флори і розвиток ускладнень, таких як пневмонії, важкі загострення бронхіальної астми, хронічного бронхіту і хронічної обструктивної хвороби легень, ускладнюють перебіг хвороби і потребують госпіталізації пацієнта [5, 12].

Терапія грипу та ГРВІ ділиться на етіотропну, патогенетичну і симптоматичну. Сучасні технології включають в етіотропну терапію противірусні препарати, спрямовані на боротьбу зі збудником захворювання. Патогенетичне і симптоматичне лікування спрямоване на зменшення лихоманки, больового синдрому і дегідратації, а також на купірування запального процесу в організмі, перш за все на редукцію запальних змін в носоглотці [13, 14].

Таким чином, кашель як симптом ГРВІ та (особливо) грипу може ускладнити перебіг хвороби, створювати умови для розвитку ускладнень захворювання, а також (перш за все в перші дні хвороби) сприяти передачі збудника інфекції та розвитку епідемій. У зв'язку з цим своєчасна і адекватна терапія кашлю є важливим компонентом лікування і профілактики ГРВІ та грипу.

Тактика лікування захворювань респіраторного тракту складається з урахуванням типу кашлю. Для лікування сухого непродуктивного кашлю застосовують протикашльові засоби центральної дії, антигістамінні препарати. Більшість застосовуваних засобів викликають побічні ефекти, мають багато протипоказань, деякі з них вступають у взаємодію з протимікробними препаратами, змінюючи профіль їх активності.

У зв'язку з вищесказаним все більше число лікарів включають в схеми лікування кашлю і полегшення самопочуття хворого препарати натуропатічеського походження (гомеопатичні засоби, препарати рослинного походження та ін.). Сучасні технології лікування всіх захворювань передбачають застосування препаратів з доведеною ефективністю. Тому важливе значення мають результати вивчення ефективності таких препаратів доказовими методами, проведеними відповідно до вимог Гельсінкської декларації (Всесвітня медична асоціація (World Medical Association, WMA), 1964) і «Декларації про політику в галузі забезпечення прав пацієнтів в Європі» (Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ, World Health Organisation, WHO) / ​​EURO, 1994).

Метою даного дослідження було виявлення найбільш часто зустрічаються вірусних збудників, які супроводжуються непродуктивним кашлем, і вивчення у відкритому порівняльному рандомізованому дослідженні ефективності гомеопатичного кошти Стодаль в лікуванні непродуктивного кашлю у дітей із захворюваннями різної етіології.

Вибір гомеопатичного препарату Стодаль (реєстраційний номер 015706/01) пов'язаний з тим, що входять до його складу компоненти ефективні при різних типах кашлю у дорослих і дітей, в тому числі і непродуктивного - найбільш часто супроводжує респіраторні захворювання вірусної етіології. Так, Ipecacuanha (блювотний корінь, сімейство маренові) ефективний для лікування сухого спастичного кашлю, що супроводжується нудотою і блювотою, а Coccus cacti (мексиканська кошеніль) лікує нападоподібний кашель з важко відокремлюємо тягучою мокротою. Rumex crispus (щавель кучерявий, сімейство гречані) і Bryonia dioica (переступень білий, сімейство гарбузове) застосовують при непродуктивному кашлі, особливо сильнішому при розмові і вдиханні морозного повітря. При багатьох симптомах з боку дихальних органів (сухий гавкаючий кашель, захриплість, сухість слизових носоглотки) показано застосування Spongia tosta (сушена морська губка). Сухе покашлювання, трахеїт, сухість слизових, закладеність носа, біль в корені носа з давніх пір лікують Sticta pulmonaria (легеневий мох, сімейство лишайникові). Всі компоненти гомеопатичного препарату Стодаль є засобами рослинного і тваринного походження, тому при прийомі цього засобу діти не відчувають ніяких побічних явищ, часто супроводжують зазвичай застосовуються протикашльові засоби. На момент дослідження інформація про побічні дії препарату відсутня.

Препарат порівняння - Гербіон® сироп подорожника (реєстраційний номер: П N014534 / 01-290509) в своєму складі також містить активні компоненти рослинного походження: подорожника ланцетоподібного листя (Plantaginis lanceolantae herbae Extraction aquosum), мальви квіток (Malvae sylvestris flos extractum aquosum). Препарат надає відхаркувальну, протизапальну, протимікробну (бактеріостатичну) дію і застосовується в комплексній терапії запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, що супроводжуються сухим кашлем; а також при сухому кашлі курців.

Протипоказаннями до прийому препарату є цукровий діабет, вроджена непереносимість фруктози, синдром порушеного всмоктування глюкози-галактози, вродженою недостатністю сахарази-ізомальтази, дитячий вік до 2-х років. При прийомі препарату можливі алергічні реакції. Гербіон® сироп подорожника не рекомендується застосовувати одночасно з протикашльовими препаратами та лікарськими засобами, що зменшують утворення мокротиння, так як це ускладнює відкашлювання розрідженого мокротиння.

У відкритому порівняльному рандомізованому дослідженні ефективності гомеопатичного кошти Стодаль в лікуванні непродуктивного кашлю у дітей із захворюваннями різної етіології, яке проводилося в період з жовтня 2011 року по лютий 2012, взяли участь 200 пацієнтів у віці від 3 до 10 років. Всі випробовувані були розподілені на 4 групи по 50 пацієнтів у кожній (2 досвідчені і 2 групи порівняння). До групи № 1 - досвідчена група - увійшли 50 дітей з м Москви з непродуктивним кашлем; в групу № 2 - досвідчена група - 50 дітей з Московської області. Всі пацієнти, включені в досвідчені групи № 1 і № 2, отримували Стодаль за схемою: по 5 мл мірного ковпачка 3 рази в день за 30 хвилин до їжі протягом 7 днів. Групу № 3 - група порівняння - склали діти з м Москви - 50 осіб; групу № 4 - група порівняння - діти з Московської області - 50 осіб. Всі пацієнти, включені до груп порівняння, отримували препарат Гербіон® сироп подорожника по схемі: по 1 мірній ложці 3 рази на день через 30 хвилин після їжі протягом 7 днів.

У період спостережень заміни пацієнтів не проводилось. Жоден пацієнт не вибув з дослідження. Групи пацієнтів, включених у дослідження, мали зіставні показники, що характеризують вік (табл. 1). Досить рівномірно розподілилися пацієнти в групах і за статевою ознакою. Протокол розподілу досліджуваних за групами проводився відповідно до таблиці випадкових чисел (таблиця генерується за допомогою стандартної функції пакета статистичних програм Statistica).

Критеріями включення в дослідження були вік від 3 до 10 років, непродуктивний кашель різної етіології, тривалість якого становила понад 5 днів.

Критеріями виключення з дослідження були бронхіальна астма в пріступном періоді, хронічна запальна патологія верхніх дихальних шляхів, пневмонія, лабораторно підтверджена алергія, наявність важких супутніх захворювань.

Критеріями оцінки ефективності застосування препарату Стодаль в лікуванні непродуктивного кашлю були швидкість купірування симптому кашлю в днях (первинний критерій оцінки), бальна оцінка інтенсивності кашлю, переносимість препарату і наявність / відсутність небажаних явищ (вторинні критерії).

Період спостереження для випробовуваних всіх груп склав 7 днів, за цей час кожен пацієнт зробив 2 візиту до лікаря. На першому візиті виходило письмову згоду пацієнта (батьків або опікунів) на участь в дослідженні і включення в дослідження, проводилися збір загальних даних (анамнез), реєстрація суб'єктивних скарг пацієнта, лікарське обстеження, взяття матеріалу з носових ходів для дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР ), ендоскопічне дослідження гортані, призначення терапії. На другому (заключному) візит на 7-й день проводилась реєстрація суб'єктивних скарг пацієнта, лікарське обстеження, збір даних про ефективність терапії, збір даних про побічні ефекти і небажаних проявів, аналіз використання досліджуваного препарату, заключна оцінка.

Всі дані обстеження пацієнтів вносилися в реєстраційну карту. Результати дослідження статистично оброблялися і порівнювалися у всіх випробовуваних групах. Оцінка результатів проводилася з використанням програм Statgrafica, SPSS, кореляційного, регресійного і мультиваріантного аналізів.

Результати та їх обговорення

Пацієнти були рівномірно розподілені в групах за статевою ознакою.

Діти з непродуктивним кашлем, включені в дослідження, мали такі діагнози. У дітей в групах № 1 і № 3 були гострий (38% і 28% відповідно) і хронічний аденоїдит (4% і 4%), ГРВІ (46% і 60%), гострий ларинготрахеїт (2% і 6%). У дітей в групах № 2 і № 4 серед захворювань, що супроводжуються непродуктивним кашлем, переважали ГРВІ (легкий перебіг), гострий (20% і 22%) і хронічний (18% і 2%) аденоїдит, а також гострий ларинготрахеїт (6% і 4%), гострий ринофарингіт і риносинусит (22% і 8%) (табл. 2).

З метою виявлення етіологічного збудника захворювання у 98 дітей з груп № 1 і № 3 були взяті мазки з носових ходів для проведення дослідження методом ПЛР в режимі реального часу. З отриманих в лабораторних дослідженнях даних випливає, що провідна етіологічна роль виникнення непродуктивного кашлю у випробовуваних осіб належала вірусам парагрипу 1-3 типів (вірус виділений у 34,3% випробуваних), а також РС-вірусу (вірус виділений у 24,3% випробуваних ). Частота народження вірусу грипу А була невелика (виділено у 4,3% випробовуваних). Чи не виділили збудника захворювання у 37,1% дітей (табл. 3).

Для оцінки лікувальної ефективності препарату Стодаль визначали тривалість та інтенсивність (в балах) непродуктивного кашлю у дітей дослідних і контрольних груп.

Отримані дані свідчать про те, що при прийомі гомеопатичного кошти Стодаль купірування симптому кашлю настає в середньому на 6-й день прийому, в той час як прийом препарату Гербіон® сироп подорожника купировал симптом кашлю на 7-й день захворювання (рис. 1).

Інтенсівність кашлю оцінювалася в балах від 1 до 3. Отрімані результати свідчать про ті, что за годину! Застосування гомеопатічного кошти Стодаль інтенсівність кашлю у пацієнтів дослідної групи зменшуваліся в 8,3 рази, а у прийомів препарат - в 1,8 рази. У групі № 1, что пріймає препарат Стодаль, только у 17 дітей (17%) на 7-й день захворювання зберігаліся слабо віражені Симптоми кашлю. У групі № 2, такоже пріймає препарат Стодаль, 1 дитина (1%) МАВ вираженість и 16 дітей (16%) - слабко виражені кашель. У пацієнтів з груп порівняння № 3 і № 4, що приймають препарат, слабо виражені і виражені симптоми кашлю збереглися у 34 (34%) і 34 (34%) дітей відповідно (табл. 4, рис. 2).

За період спостереження побічних реакцій або небажаних явищ на прийом гомеопатичного кошти Стодаль не виявлено. Лікарі оцінили переносимість препарату Стодаль в групах (за п'ятибальною системою) наступним чином: 5 балів (дуже хороша) - 99% пацієнтів групи № 1 і 98% пацієнтів групи № 2, 4 бали (хороша) - в 1,5% випадків.

Висновки

1. Купірування основних симптомів непродуктивного кашлю у пацієнтів, що приймають Стодаль в лікувальному дозуванні, наступало швидше: на сьомий день прийому вираженість симптомів кашлю в балах в групах, які приймають Стодаль, становила в середньому 0,34, а Гербіон® - 1,54.
2. При прийомі препарату Стодаль не було виявлено небажаних явищ. Препарат добре переносився всіма дітьми. Його переносимість була оцінена лікарями за п'ятибальною шкалою як відмінна в 98,5% випадків, як хороша - в 1,5%.
3. В етіології непродуктивного кашлю у дітей із захворюваннями верхніх дихальних шляхів, в тому числі ГРВІ легкого ступеня тяжкості, провідна роль належить вірусам парагрипу 1-3 типу і РС-вірусу. Віруси парагрипу виділені з 34,3% проб, і на частку РС-вірусу доводиться 24,3% проб мазків з носових ходів.

Таким чином, результати дослідження продемонстрували ефективність і безпеку прийому гомеопатичного кошти Стодаль для лікування непродуктивного кашлю і дозволяють рекомендувати його для включення в схеми лікування з перших днів захворювання на ГРВІ та грип.

література

1. Шварц Л. С. БМП, т. 12, стовпці 539-544. 1959 р
2. Синопальников А. І., Клячкина І. Л. Диференціальний діагноз. Кашель // Consilium Medicum. 2004. № 6. С. 720-727.
3. Respiratory Medicine (ERS / Handbook). Editors P. Palange, A. Simonds. Printed in the UK by Latimer Trend & Co. Ltd., 2010. 462 c.
4. Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Кашель. Рязань, 2000..
5. Клячкіна І. Л. Лікування кашлю при ГРВІ і грипі // РМЗ. 2013, № 8. С. 278.
6. Braman SS Postinfectious Cough ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelinces // Chest. 2006. Vol. 129. Р. 138-146.
7. Morice AH, McGarvey L., Pavord I. On behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group Recommendations for the management of cough in adults // Thorax. 2006. Vol. 61. Р. 1-24.
8. Захарова І. Н., Дмитрієва Ю. А. Кашель у дітей: диференціальна діагностика і тактика лікування // Consilium medicum. Додаток «Педіатрія». 2010 року; 1: 17-20.
9. Рябова М. А. Кашель - міждисциплінарна проблема: погляд оториноларинголога // Довідник поліклінічного лікаря. 2010. № 11. С. 57-61.
10. Таточенко В. К. Диференційна діагностика кашлю у дітей та його лікування // Педіатрія. 2008, № 8.
11. Овчинников А. Ю., Дитинко Я. В., Ровкіна Е. І. Кашель. Методичні рекомендації. М., 2006.
12. Рябова М. А., німих О. В. Хронічний ларингіт. Принципи патогенетичного лікування. СПб: «Діалог», 2010. 140 с.
13. Зубков М. Н. Алгоритм терапії гострих і хронічних інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів // РМЗ. 2009. Т. 17. № 2.С. 123-131.
14. Геппе Н. А., Снегоцкая М. Н. Кашель у дітей. Питання та відповіді. Посібник для лікарів. М .: ММА ім. І. М. Сеченова. 18 с.

Е. П. Селькова *, 1, доктор медичних наук, професор
А. C. Лапицкий *, кандидат медичних наук
Н. В. Гудова *, кандидат медичних наук
Е. Ю. Радциг **, доктор медичних наук, професор
Н. В. Єрмілова ***

* ФГБУН МНІІЕМ ім. Г. Н. Габричевского,
** ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова,
*** ГУОЗ ДГП № 99, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf