Депресія, неспокій і серцево-судинна система

1. Зв'язок депресії і занепокоєння з серцево-судинними захворюваннями
2. Можливі механізми впливу депресії і занепокоєння на прогресування коронарної хвороби серця
3. Ішемія міокарда як відповідь на психічний стрес
4. Вплив депресії і тривоги на функціональний стан тромбоцитів
5. Вплив депресії і занепокоєння на ведення пацієнтів із серцево-судинним захворюванням

Серед хворих з серцево-судинними захворюваннями частота супутньої депресії становить 22- 33% [1-4]. Депресія може також розглядатися і як фактор ризику розвитку кардіальної хвороби [5-8]. Тому доцільно більш досконально досліджувати зв'язок депресії і занепокоєння з серцево-судинними захворюваннями, а також патофізіологічні механізми, що лежать в основі цього взаємозв'язку. Це дозволить підвищити ефективність лікування і, можливо, поліпшити прогноз.

Зв'язок депресії і занепокоєння з серцево-судинними захворюваннями

Щоб оцінити, наскільки депресії і занепокоєння пов'язані з серцево-судинними захворюваннями, можна використовувати класичні епідеміологічні принципи. Головні критерії, які використовуються для подібної оцінки, - міцність зв'язку, наявність дозозависимого відносини, послідовність поєднання. Деякі з досліджень, присвячених зв'язку між серцево-судинною хворобою і депресією, щодо добре контролюються, проспективного за задумом, використовують структуровані клінічні інтерв'ю в якості діагностичного інструменту, враховують інші фактори ризику розвитку ІХС, а також контролюють демографічні чинники [6-15]. Згідно з цими дослідженнями, відносний ризик наявності великої депресії або депресивних симптомів для прогресування серцево-судинної хвороби або серцево-судинної смертності коливається від 1,5 до 4,5. Ці показники, досить високі для епідеміологічних досліджень, демонструють досить міцний зв'язок між депресією і ІХС.

Поки немає досліджень, які показали, що пацієнти з більш серйозною депресією страждають також і більш важкою формою серцево-судинної хвороби. Надзвичайно мала кількість проспективних досліджень не дозволяє встановити, чи дійсно ІХС частіше виникає у пацієнтів, які спочатку перебували в пригніченому стані, але не мали ознак серцево-судинної хвороби. Поки що немає доказів того, що адекватне лікування депресії призводить до зменшення наступних кардіальних подій. Два дослідження: ENRICHO (Enhanced Recovery in Coronary Heart Disease) і SADHART (Sertralin Antidepressant Heart Attack Recovery Trial), які зараз проводяться, найближчим часом повинні принести результати.

У той же час показано, що у пацієнтів з більш високим рівнем занепокоєння розвивається більш важка форма ІХС. Kawachi і співавтори [16] опублікували дані проспективного дослідження фобического занепокоєння і ризику розвитку ІХС, в якому взяли участь 34 тис. Чоловіків, у яких спочатку не було симптомів серцево-судинного захворювання. Виявлений відносний ризик фатальної ІХС з урахуванням віку пацієнта виявився достовірно вище у осіб з високим рівнем тривожності, навіть за умови корекції з урахуванням інших потенційно шкідливих змінних. Цікаво, що збільшився тільки показник ризику раптової смерті. Kubansky [17] посилається на дані 10 проспективних досліджень, в ході яких підтвердилася зв'язок занепокоєння з коронарною хворобою серця.

Запропоновано концептуальну модель ( Мал. ) Патофізіології механізму дії гострого та хронічного напруги при ІХС [18]. Психічний стрес, гострий або хронічний, через центральну нервову систему викликає ряд фізіологічних реакцій, таких як підвищення рівня циркулюючих катехоламінів, частоти серцевих скорочень і кров'яного тиску, а також активації тромбоцитів. Вплив цих реакцій на діяльність серцево-судинної системи визначається факторами фону, такими як атеросклероз, що передує інфаркт міокарда, гіпертрофія міокарда, порушення скорочувальної функції лівого шлуночка. Гіперкатехолеміі, тахікардія і підвищення артеріального тиску призводять до підвищення потреби міокарда в кисні, можуть викликати розвиток стенокардії, інфаркту міокарда, аритмій, раптову смерть.

Свідчення на користь цієї концептуальної моделі дії стресу при ішемічній хворобі серця досить великі. В ході багатьох досліджень було виявлено гіпоталамопітуітарно-адреналовая гіперфункція у які не отримують медикаменти пацієнтів з великою депресією. Ці дослідження показали підвищення концентрації кортікотропінвисвобождающего фактора (CRF) в спинно-мозкової рідини, неадекватне придушення секреції кортизола після застосування дексаметазону. При посмертному дослідженні мозку депресивних пацієнтів отримані також прямі свідоцтва збільшення в гіпоталамусі числа CRF-нейронів. Крім того, у багатьох пацієнтів з великою депресією виявляється гіперфункція симпатоадреналової системи. Про гиперсекреции норадреналіну у пацієнтів з депресією свідчить підвищення в плазмі концентрації норадреналіну і його метаболітів в сечі [19-25].

Можливі механізми впливу депресії і занепокоєння на прогресування коронарної хвороби серця

Згідно представленої патофізіологічною моделі, є підстави припустити, що збільшений симпатичний тонус є основним механізмом, що визначає несприятливий прогноз при неспокої і депресії у пацієнтів з КБС. Kawachi і співавтори [30] опублікували результати вимірювання варіабельності частоти серцевих скорочень у 581 людини у віці від 47 до 56 років без ІХС і цукрового діабету. Варіабельність частоти серцевих скорочень вимірювалася при глибокому диханні і визначалася як допустиме відхилення послідовних інтервалів між 2 послідовними R-хвилями на електрокардіограмі при нормальному синусовому ритмі, це відображає баланс симпатичного і парасимпатичного впливу на серце. Висока варіабельність частоти серцевих скорочень спостерігається у здорових людей, тоді як у пацієнтів з ішемічною хворобою серця або серцевою недостатністю може виявлятися значне зменшення варіабельності частоти серцевих скорочень.

У чоловіків з високим рівнем фобического занепокоєння відзначена більш висока частота серцевих скорочень (ЧСС) у спокої (p = 0,25). Після класифікації пацієнтів за віком, середній частоті серцевих скорочень і індексу маси тіла виявилося, що у осіб з високим рівнем фобического занепокоєння варіабельність частоти серцевих скорочень достовірно нижче (p = 0,03). Ці дані говорять про те, що фобічні занепокоєння поєднується з порушенням серцевого автономного контролю і може бути пов'язано зі збільшенням ризику раптової кардіальної смерті.

Однак занепокоєння чи викликало зменшення варіабельності частоти серцевих скорочень або навпаки, до цих пір неясно. Крім того, у дослідників не було можливості виключити присутність субклінічної ІХС в процесі обстеження пацієнтів. Оцінка варіабельності частоти серцевих скорочень здійснювалася по короткій за тривалістю реєстрації електрокардіограми (ЕКГ), беручи до уваги, що в безлічі попередніх досліджень використовувалася 24-годинна реєстрація ЕКГ. Однак отримані результати виявилися досить цікаві.

Ризик наступних кардинальних подій для пацієнтів з серцевою хворобою вивчався в ході численних досліджень. Показана його зв'язок зі зменшенням варіабельності частоти серцевих скорочень і / або збільшеним симпатичним тонусом. Зменшення варіабельності частоти серцевих скорочень спостерігалася у пригноблених пацієнтів при порівнянні з неугнетенний. Серед хворих з підтвердженою ІХС зменшення варіабельності частоти серцевих скорочень при реєстрації ЕКГ протягом 24 годин частіше виявлялося у пригноблених пацієнтів, ніж у пацієнтів без депресії при наявності у останніх коронарної хвороби приблизно однаковою мірою тяжкості. Зменшення варіабельності частоти серцевих скорочень свідчить про недостатнє парасимпатическим тонусі, що, можливо, служить фактором ризику виникнення шлуночкових аритмій, підвищення агрегації тромбоцитів і збільшення серцево-судинної смертності.

R. Krinayaphong зі співавторами [31] вивчили зміни в варіабельності частоти серцевих скорочень в повсякденному житті у пацієнтів з ІХС, але без клінічної депресії. Дослідження підтвердило, що у пацієнтів з ІХС з більш високим балом депресії варіабельність частоти серцевих скорочень нижче. Ті ж дані щодо впливу депресії на варіабельність серцевого ритму у хворих на ІХС отримані Hathway SR McKineley [32]. Пацієнтів групували із застосуванням Міннесотського багатопрофільної індивідуальної шкали депресії. Важливо відзначити, що клінічно жоден пацієнт не був пригнічений. Однак результати дослідження показали, що стандартне відхилення інтервалів (SDNN) було нижчим, а середня частота серцевих скорочень виявилася вищою у пацієнтів з більш високим балом депресії (р = 0,009 і р = 0,003 відповідно). Середня частота серцевих скорочень і SDNN були єдиними демографічними або клінічними факторами, які обумовлювали відмінність між групами. Автори приписували отримані результати вже встановленої зв'язку між депресією і ризиком виживання у пацієнтів з КБС. Клінічна важливість цього дослідження обумовлена ​​тим, що воно дозволило виявити взаємини між тенденцією до депресії і розладами в варіабельності частоти серцевих скорочень у населення, яке очевидно клінічно угнетено.

Ішемія міокарда як відповідь на психічний стрес

Кілька досліджень показали, що пацієнти з ІХС відповідають на пробу з гострим психічним напруженням розвитком міокардіальної ішемії [33, 34]. У 50% пацієнтів з ІХС і позитивними тестами з фізичним навантаженням при використанні радіонуклідних методів виявлено ознаки ішемії міокарда у відповідь на психологічний стрес-тест. Jiang і співавтори [33] протягом 5 років вели спостереження за 126 хворими. У пацієнтів, у яких ішемія початково викликана гострим психічним стресом, протягом наступних 5 років відзначалася значно вища частота наступних фатальних і нефатальних кардіальних подій, незалежних від віку, вихідної фракції вигнання лівого шлуночка і інфаркту міокарда в анамнезі. Це дослідження передбачає, що сполучною ланкою між психічним напруженням і несприятливими кардіальним подіями є ішемія міокарда. Дослідження PIMI (Psycho-physiologic Investigations in Myocardial Ischemia) виявило ті ж самі закономірності.

Гострі психічні реакції напруги і хронічні реакції, описані раніше у пацієнтів з депресією і неспокоєм, мали ряд загальних ознак. У PIMI були досліджені також відносини між варіабельністю частоти серцевих скорочень і ішемічними реакціями на нервово-психічну напругу [35]. Варіабельність частоти серцевих скорочень вимірювалася до і в ході проведення психологічного стрес-тесту у 147 хворих на ІХС. У 47 пацієнтів виявлялися радіонуклідні або ЕКГ-ознаки ішемії при нервово-психічній напрузі. Аналіз варіабельності частоти серцевих скорочень свідчить про порушення автономних реакцій у пацієнтів, у яких ішемія розвивалася у відповідь на нервово-психічну напругу. При проведенні стрес-тесту у пацієнтів з ішемією як відповідь на нервово-психічну напругу виявлялося більш виражене зменшення варіабельності серцевого ритму в порівнянні з тими ж показниками у пацієнтів без ішемії. Ці дані говорять про те, що ішемічні реакції на нервово-психічну напругу поєднувалися з надлишковою симпатичної активацією і / або недостатньої вагусной. Таким чином, збільшення ризику кардіальних інцидентів у пацієнтів з серцевою патологією може бути частково обумовлено психічним напруженням і супутніми порушеннями в збалансованості автономної нервової системи. Крім того, гострі психічні стреси і хронічні депресії і занепокоєння можуть мати подібні патофізіологічні механізми в плані схильності пацієнтів до серцево-судинних катастроф і доповнювати один одного.

Вплив депресії і тривоги на функціональний стан тромбоцитів

Несприятливі впливу депресії на серцево-судинні захворювання можуть також опосередковано через тромбоцитарний механізми. Тромбоцити мають рецептори для катехоламінів і серотоніну (5-НТ). Збільшені рівні катехоламінів, такі як ті, що були виявлені при депресії, можуть викликати активацію тромбоцитів, включаючи їх агрегацію і розвиток гострого коронарного синдрому. При активації тромбоцити вивільняють гранули, які можуть містити хемотоксічние і мітогеном фактори, що викликають переміщення лейкоцитів і інших чинників, таких як тромбоцитарний фактор і серотонін. Ці чинники стимулюють і привертають інші тромбоцити, викликають вазоконстрикцію. Збільшення внутрішньоклітинного вільного кальцію, щільність рецепторів, що зв'язують 5-НТ 2, зменшення ділянок транспортування серотоніну, що призводять до збільшеної агрегації тромбоцитів, були описані у пацієнтів з депресією.

Дуже наочно вплив, який чиниться психологічним станом хворих на агрегацію тромбоцитів у пацієнтів, які готуються до планових великим оперативним втручанням. Більшість хворих напередодні операції відчувають хвилювання, страх, у ряду хворих виявляється депресивна симптоматика, що відбивається на стані вегетативної нервової системи і агрегаційної здатності тромбоцитів.

Приєднання антидепресантів до раніше використовувалася схемою терапії ІХС дало позитивний терапевтичний ефект у 85,6% випадків: поліпшення настрою і зниження занепокоєння, зменшення лабільності і асиметрії АТ, уражень пульсу з 83 ± 6,7 до 77 ± 1,2 (р <0, 02) і числа нападів стенокардії спокою з 7 ± 0,31 до 2 ± 0,17 (p <0,01). Крім того, у пацієнтів, які отримували в передопераційному періоді антидепресант, відзначений достовірно нижчий рівень агрегації тромбоцитів безпосередньо перед операцією (18 ± 0,22 проти 21 ± 0,67 мм / с, відповідно р <0,01) в порівнянні з показниками хворих , які не отримували антидепресантів.

Вплив депресії і занепокоєння на ведення пацієнтів із серцево-судинним захворюванням

Загальноприйнятою концепції ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями і супутніми депресією і неспокоєм не існує. Перш за все необхідно вдосконалити діагностику цих захворювань - більшість депресій і тривожних розладів у соматичних хворих залишаються невиявленими як в амбулаторному ланці, так і на рівні стаціонару. Щоб оцінити вплив лікування антидепресантами на виживання пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, перебіг ІХС, гіпертонічної хвороби, працездатність, відновлення після інфаркту міокарда і порушення мозкового кровообігу, необхідне проведення додаткових клінічних досліджень.

А.А. Кириченко, доктор медичних наук, професор
РМАПО, Москва

Зверніть увагу!

• Серед хворих з серцево-судинними захворюваннями частота супутньої депресії становить 22-33%
• Відносний ризик наявності великої депресії або депресивних симптомів для прогресування серцево-судинної хвороби або серцево-судинної смертності коливається від 1,5 до 4,5
• Збільшення ризику кардіальних інцидентів у пацієнтів з серцевою патологією може бути частково обумовлено психічним напруженням і супутніми порушеннями в збалансованості автономної нервової системи