Biosite: Ультразвукові можливості ранньої діагностики істміко-цервікальної недостаточності.Істміко-цервікальна недостатність

Захарова Л. В., Амбарцумян А. М., Ахмедова С. Б.
ГОУ ДПО «Російська медична академія післядипломної освіти Федерального агентства з охорони здоров'я і соціального розвитку»

Важливим завданням охорони здоров'я материнства і дитинства є зниження материнської, перинатальної захворюваності та смертності. В область наукових інтересів в зв'язку з вирішенням цього завдання в останні десятиліття входять ранні терміни вагітності.

Однією з основних причин передчасного переривання вагітності, за різними джерелами зустрічається в від 30 до 40% випадків, є істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) (В. М. Сидельникова, 2005). Ця патологія характеризується безболісною дилатацией шийки матки в II і на початку III триместру вагітності. В основі механізму переривання вагітності при ІЦН лежить те, що плодове яйце не має опори в нижньому сегменті в зв'язку з неспроможністю м'язового кільця, укороченням і розм'якшенням шийки матки, зяянням внутрішнього зіву і цервікального каналу. У міру розвитку вагітності, з підвищенням всередині маточного тиску, плодові оболонки пролабіруют в розширений внутрішній зів і цервікальний канал, що при водить до інфікування і розриву оболонок.

Труднощі, що виникають при діагностиці ІЦН, неправильна інтерпретація даних УЗД можуть привести до нераціонального лікування: несвоєчасного накладання швів на шийку матки, - яке часто призводить до травм poдoвих шляхів.
Численні публікації, присвячені проблемам ІЦН, залишають місце для дискусій з багатьох питань цієї патології. Поширені методи діагностики: клінічні та ультразвукові - не завжди дозволяють всебічно оцінити анатомічне і функціональний стан шийки матки поза і під час вагітності. Точне розпізнавання плодових оболонок, що знаходяться за рівнем внутрішнього зіву, яке має прогностично важливе значення для вибору тактики лікування, не можна здійснити навіть методом трансвагинального двомірного УЗ-сканування шийки матки в динаміці.

Інтенсивний розвиток і вдосконалення медичної УЗ-техніки, що дозволяє проводити тривимірне УЗД в режимі статичної реконструкції, дають можливість отримувати тривимірне зображення об'єктів з роздільною здатністю до 0,1 мм.

Таким чином, своєчасна правильна оцінка УЗ діагностики ІЦН і її раціональне лікування є актуальними завданнями, рішення яких дозволяє зменшити ускладнення вагітності. Тому, метою нашої роботи, постало завдання вивчити значення методу тривимірного трансвагинального УЗ-сканування в режимі статичної реконструкції, визначити можливі зміни шийки матки у вагітних з ІЦН в ранні терміни гестації і оцінити прогностичну значимість виявлених критеріїв для своєчасної діагностики та лікування даної патології.

Матеріали і методи дослідження

Робота проводилася на базі кафедри акушерства і гінекології РМАПО - в РД №72. При її виконанні ми використовували діагностичний УЗ-сканер (Logic Scan 128, програмне забезпечення Echo Wave II).

Показання до застосування методу тривимірної УЗ-діагностики: звичне невиношування вагітності; гіперандрогенія і вагітність; деформація шийки матки; вкорочення шийки матки, виявлене при першому УЗ-скануванні.

Протипоказання до використання методу: абсолютних протипоказань для проведення трансвагінального тривимірного УЗД у вагітних немає; відносним протипоказанням є загроза переривання вагітності.

Для вирішення поставленого завдання ми обстежили 100 жінок репродуктивного віку з одноплодной вагітністю. З них 50 вагітних становили контрольну групу (без симптомів загрози переривання вагітності та ІЦН) і 50 - основну (з симптомами загрози переривання вагітності та ІЦН). Дво- і тривимірні (в -режимі статичної реконструкції) трансабдомінальні ітрансвагінальние УЗ-сканування проводились в динаміці в терміни 8-9, 10-14, 15-17 і 18-22 тижнів вагітності. Трансабдомінальне сканування здійснювалося при наповненому сечовому міхурі з частотою датчиків 5 МГц, а трансвагинальное - при спорожнення сечовому міхурі з частотою датчиків 5,5-6,0 МГц.

Результати дослідження

При зіставленні зображень, отриманих шляхом трансабдоминального і трансвагінального доступів, було з'ясовано, що трансвагинальное У3І (ТВУ3І) має переваги в діагностиці анатомічних змін шийки матки у всіх термінах вагітності. Для того щоб визначити справжню довжину шийки матки, слід пам'ятати про викривлення методу:

При низькому розташуванні плаценти і підвищенні тонусу матки похибка вимірювання величини внутрішнього зіву становить 0,5 см, частково розтягнутий або заповнений сечовий міхур штучно збільшує довжину шийки матки в середньому на 0,5 см і приховує внутрішній зів (рис. 1).

При ТВУ3І тієї ж пацієнтки на тому ж терміні вагітності картина змінюється (рис. 2).

В останні роки для моніторингу довжини шийки матки і величини внутрішнього зіву використовується ТВУЗІ. Одним з УЗ-критеріїв загрози переривання вагітності і наявності ІЦН є скорочення довжини шийки матки. Однак вихідна довжина шийки матки, цервікального каналу до вагітності або в її ранні терміни (З-4 тижні гестації) зазвичай невідома. З цієї причини і з урахуванням того, що індивідуальна довжина шийки матки становить від 32 до 50 мм, при одноразовому У3І достовірно оцінити її вкорочення не представляється можливим (А. ю. Журавльов, 2002). Крім того, не визначена швидкість укорочення шийки матки в залежності від терміну гестації при ІЦН і загрозу переривання вагітності. Для оцінки стану істміческого відділу шийки матки в прогностичних цілях враховують такі УЗ-критерії (В. М. Сидельникова, 2005; А. ю. Журавльов, 2002):

· У багато народжують нормальна довжина шийки матки в 13-14 тижнів становить 3,6- 3,7 см без дива стіческій достовірної різниці, в 17-20 тижнів - до 2,9 см;

· Довжина шийки матки, яка дорівнює 3 см, при терміні менше 20 тижнів у першо- і повторновагітних є критичною для загрози переривання вагітності і вимагає інтенсивного спостереження за жінкою;

· У жінок з багатоплідної вагітністю до 28 тижнів нижню межу норми становить довжина шийки матки, що дорівнює 3,7 см для першовагітних, 4,5 см для повторновагітних (при трансвагинальном скануванні);

· Ширина шийки матки на рівні внутрішнього зіва в нормі поступово зростає з 10-ї по 36-й тиждень від 2,58 до 4,02 см;

· Прогностичним ознакою загрози переривання вагітності є зниження відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього зіва до 1,16 +/- 0,04 при нормі 1,53 +/- 0,03;

· Довжина шийки матки, що дорівнює 2 см, є абсолютною ознакою невиношування вагітності і вимагає відповідної хірургічної корекції;

· При оцінці довжини шийки матки необхідно враховувати спосіб вимірювання, оскільки результати трансабдоминального УЗД достовірно відрізняються від підсумків трансвагинального, перевищуючи їх в середньому на 0,5 см.

Воронкообразное розширення внутрішнього зіва, що відбувається через пролабаціі плодових оболонок і амніотичної рідини у верхню частину цервікального каналу, і розширення цервікального каналу, можуть вважатися ознаками і шєєчной недостатності і загрози мимовільного переривання вагітності. Однак пролабація плодових оболонок при трансвагинальном двомірному скануванні визначається при розкритті внутрішнього зіву більш ніж на 11 мм. Таким чином, навіть тривалий трансвагінальний моніторинг в процесі двомірного сканування не дає можливості побачити пролабацію плодових оболонок в цервікальний канал.

Трансвагинальное тривимірне сканування в режимі статичної реконструкції показано проводити в групі ризику по ІЦН з терміном гестації 6-7 тижнів при наявності етіологічних факторів, що викликають ІЦН. У товщі шийки матки з'являються чітко видимі анехогенние структури циліндричної форми, що представляють собою залози шийки матки, розміром від 0,2 до 0,4 см; внутрішній зів при цьому буває щілиновидним (рис. 3).

При динамічному контролі з терміну 8-9 тижнів гестації у жінок з подальшим розвитком ІЦН на 17-20-й тижнях вагітності кількість залоз шийки матки збільшується, їх розмір досягає 0,4-0,6 см. Одночасно розширюється внутрішній зів до 0,2 см, а також чітко візуалізуються пролабація плодових оболонок, розташованих в проекції внутрішнього зіву, і крипти (призматичний епітелій шийки матки) (рис. 4).

У нормі у жінок з фізіологічним перебігом вагітності при динамічному тривимірному трансвагинальном скануванні в режимі статичної реконструкції крипти не помітні (рис. 5). Так, у 64% вагітних з укороченням шийки матки в 8-9 тижнів, що досягає до 16-17 тижнях вагітності довжини 2,5-3,0 см, і з розширенням внутрішнього зіву до 0,8-1,8 см не були виявлені крипти і пролабація плодових оболонок у внутрішній зів.

Тільки у 36% жінок, що мали динамічне скорочення шийки матки і збільшення кількості розширених залоз шийки матки, в термін 10-11 тижнів вагітності внутрішній зів мав лійкоподібну форму (невидиму ще при двомірному скануванні) і до терміну 14-17 тижнів довжина шийки матки зменшувалася до 2,0-2,4 см, а внутрішній зів розширювався до 11,0-12,0 мм з виразною пролабаціей плодових оболонок, т. е. до терміну 17 тижнів гестації чітко було видно УЗ-ознаки, що корелюють з клінічними ознаками ІЦН . У вагітних з УЗ-ознаками укорочення шийки без візуалізації крипт, як і у вагітних в контрольній групі, при піхвовому дослідженні шийка матки щільна, на відміну від такої у вагітних, у яких при тривимірному трансвагинальном скануванні в режимі статичної реконструкції були виявлені крипти, ніші і пролабація плодових оболонок у внутрішній зів, - у них шийка матки м'яка.

Таким чином, лише У 76% вагітних, що мали УЗ-критерії розвитку ІЦН, виникла клініка загрози переривання вагітності. Структурні зміни в шийці матки, видимі тільки при тривимірному трансвагинальном скануванні (в режимі статичної реконструкції), корелювали з клінічними ознаками ІЦН (табл. 1).

Воронкообразное розширення є характерною ознакою часткової дилатації цервікального каналу, який стає максимально розширеним в області внутрішнього зіву і поступово звужується до середини. При визначенні довжини шийки матки враховується тільки довжина її зімкнутої частини. Крайнім ступенем ІЦН є розширення цервікального каналу на всьому протязі, що може привести до пролабаціі плодового міхура, до інфікування і передчасного розриву плодових оболонок, переривання вагітності.

Однак перераховані вище УЗ-критерії не завжди можуть при водити до переривання вагітності. Так, у 25% вагітних з клінічними і УЗ-ознаками ІЦН після зняття швів, показанням до накладання яких з'явилася ІЦН, мимовільні пологи відбулися через 10-14 днів, в 2% випадків після зняття швів було необхідно родовозбуждение при доношеною вагітності, з них в 1,5% випадків родовозбуждение було незффектівним, що стало показанням до операції кесаревого розтину.

У 2% випадків спостерігалися передчасний розрив плодових оболонок, виникнення свищів шийки матки (при хірургічної корекції ІЦН). В інших випадках після зняття швів мимовільні пологи відбулися протягом 2-З днів.

З цього випливає, що у 46,5% вагітних, яким була проведена хірургічна корекція ІЦН, після зняття швів мимовільні пологи при доношеною вагітності протягом найближчих 5-7 днів не наступали (табл. 2).

висновки

Проведення тільки двомірного УЗ-сканування не дає можливості визначити зі строків від 9 до 20 тижнів гестації супутні зміни тканин шийки матки (крипти і розширені залози шийки матки), достовірну величину внутрішнього зіву і початок пролабаціі плодових оболонок в цервікальний канал. З метою ранньої діагностики формування ІЦН розроблена методика подальшого проведення тривимірного трансвагинального сканування (в режимі статичної реконструкції). Для вирішення питання про доцільність і своєчасність накладення швів на шийку матки у вагітних в групі ризику по ІЦН необхідно проводити трансвагінальне тривимірне сканування в терміни 8-9 тижнів.

Схема диспансерного спостереження вагітних 8 групі ризику по ІЦН:

I етап. З метою виявлення або виключення початку формування шийного фактора невиношування вагітним зі звичним невиношуванням, з різними формами гіперандрогенії, з деформаціями шийки матки в термін 8-9 тижнів рекомендовано тривимірне ТВУЗІ в режимі статичної реконструкції.

II етап. Для визначення достовірних клінічних та УЗ-ознак розвитку ІЦН в термін 10-11 тижнів виконується контрольне УЗ-сканування тривимірним трансвагінальним методом в режимі статичної реконструкції в динаміці. При виявленні прогресування процесу проводиться госпіталізація.

III етап. Госпіталізація з метою хірургічної корекції ІЦН і подальшого пролонгування вагітної.

література

1. Антропова Г. В. Ультразвукова діагностика ІЦН при невиношуванні вагітності / / Матеріали IX з'їзду акушерів-гінекологів УРСР. 1991. - С. 179.
2. Журавльов А. Ю. Частота ІЦН за даними ультрасонографії в термінах гестації до 20 тижнів // Актуальні питання теоретичної та практичної медицини і фармації: Тез. доп. 57-й науковій сесії ВГМУ. - Вітебськ, 2002. - С. 87.
З. Ліпман А. Д., Черемних А. Ю. Ультразвукові критерії ІЦН / / Акушерство і гінекологія. -1996. - N24. - С. 5-7.
4. Русакевич П. с., Литвинова Т. М. Захворювання шийки матки у вагітних. - М .: МІА, 2006. - С. 11-20.
5. Сидельникова В. М. Звична втрата вагітності. - М., 2005. - С. 139-141.
6. Стрижаков А. Н., Гнат до І. В. Втрата вагітності. - М .:
МІА., 2007. - 224 с.
7. Херсонська Е. Б. Передчасні пологи і перинатальні наслідки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 98 с.

істміко-цервікальна недостатність, нормальна довжина шийки матки, діагностика, УЗД, шийка матки, вагітність, лікування, шийка матки при вагітності, вагітність, пологи, невиношування вагітності

Ультразвуковий сканер з кольоровим доплером LogicScan, 3D, панорамне сканування