Проблеми передчасних пологів в сучасному акушерстві

1. Problems of preterm birth in modern obstetrics

У статті представлені дані літератури і точка зору авторів з актуальної проблеми сучасного акушерства - передчасні пологи: частота, причини, діагностика, профілактика та лікування.

Problems of preterm birth in modern obstetrics

The article presents the literature and point of view of the authors on the actual problem of modern obstetrics - premature birth: frequency, causes, diagnosis, prevention and treatment.

Передчасні пологи є не тільки медичною, а й соціальною проблемою, що в першу чергу пов'язано з їх наслідками для дітей: перинатальна захворюваність і смертність у недоношених новонароджених в 40 разів вище, ніж у доношених [1].

Незважаючи на всі зусилля наукового і практичного акушерства, частота передчасних пологів за останнє десятиліття не знижується. Дана тенденція характерна і для м Москви, в якій кількість передчасних пологів в період з 2004 по 2008 роки склало від 5,7% до 6,2%. При цьому слід враховувати той факт, що в останні роки збільшилася кількість жінок, що входять до групи ризику по розвитку передчасних пологів, до яких відносяться пацієнтки з рубцем на матці, екстрагенітальною патологією. Значна роль у відсутності тенденції до зниження кількості передчасних пологів належить широкому впровадженню допоміжних репродуктивних технологій (ЕКЗ, ІКСІ, стимуляція овуляції), в зв'язку з чим зросла кількість багатоплідних вагітностей, які є фактором ризику передчасного переривання вагітності. При цьому захворюваність і смертність у недоношених дітей при многоплодии в 4-11 разів вище, ніж при розвитку передчасних пологів одним плодом [2, 3]. Також слід зазначити погіршення екології, збільшення кількості емігрантів, що сприяє підвищенню кількості передчасних пологів.

Дане повідомлення засноване на обстеженні 800 пацієнток із загрозою передчасного переривання вагітності, які перебували на стаціонарному лікуванні в Центрі планування сім'ї та репродукції Департаменту охорони здоров'я м Москви в період з 2001 по 2008 роки.

Як показали наші дослідження, зниження кількості передчасних пологів, а також ускладнень у недоношених дітей, можливо досягти наступними заходами:

1) своєчасною діагностикою та терапією загрози передчасного переривання вагітності;

2) своєчасною діагностикою і корекцією ІЦН;

3) вичікувальної тактикою при передчасному розриві плодових оболонок і недоношеній вагітності;

4) оптимальними методами розродження з урахуванням терміну гестації і акушерської ситуації;

5) лікуванням недоношених дітей в умовах відділення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених із застосуванням сучасних технологій;

6) подальшим спостереженням недоношених новонароджених у відділенні катамнеза перинатальних центрів.

Необхідно приділяти особливу увагу сучасним методам діагностики істинної загрози передчасного переривання вагітності. У дослідженнях, виконаних RL Goldenberg, BMMercer et al. (1996) було показано, що тільки 20% з підозрою на загрозу передчасних пологів, дійсно, народжували передчасно, а у 80% пологи відбувалися в термін. Тобто мала місце гіпердіагностика. У зв'язку з цим виникає питання про доцільність госпіталізації, призначення токолітичної і стероїдної терапії більшості вагітним зі скаргами на тягнуть болі внизу живота і сумнівними даними об'єктивного дослідження.

При постановці діагнозу загрози передчасних пологів слід покладатися на об'єктивні фактори. До них відносяться: періодичні кров'яні виділення зі статевих шляхів; підтікання навколоплідних вод; показники тензометрії (4 і більше скорочень матки в годину); оцінка стану шийки матки 4 і більше балів за шкалою Бішопа; вкорочення шийки матки менше 3 см і розширення цервікального каналу більше 2 мм за даними УЗД; позитивний результат тесту на визначення фосфорильованій форми протеїну-1, що зв'язує інсуліноподібний фактор росту (фПЗІФР-1) і фетального фібронектину в слизу цервікального каналу.

У таблиці 1 представлені чутливість, специфічність, позитивна і негативна діагностична значимість кожного параметра. На жаль, всі методи, які мають високу чутливість (клінічні симптоми, вкорочення шийки матки за даними УЗД) слід вважати пізнім ознакою загрози переривання вагітності, коли проведення терапії може бути вже неефективним.

Таблиця 1.

Значимість методів діагностики передчасних пологів

методи діагностики

Чутливість,%

Специфічність,%

Позитивна діагностична значимість

Негативна діагностична значимість

Клінічні симптоми (кров'яні виділення, розкриття шийки матки, Піове)

86,4

50,0

63,5

21,4

тензометрія

84,7

6,7

92,3

25,0

Скорочення шийки матки за даними УЗД

88,8

40,8

89,5

42,6

визначення фПЗІФР

(Тест Актім Партус)

72,7

83

47,0

93,6

фетальний фібронектину

18,0

95,3

42,9

85,6

Для своєчасної діагностики та адекватної терапії доцільно використовувати іммунохромотографіческій тест на смужках, який дозволяє виявити у виділеннях з цервікального каналу наявність фПЗІФР-1 при його концентрації 10мкг / л і більше [4]. При негативних результатах тесту у 90,9% пологи відбуваються своєчасно і лише у 9,1% передчасно. При позитивному результаті тесту, незважаючи на проведення інтенсивної токолітичної терапії, у 53,3% регулярна родова діяльність розвивалася протягом найближчих 7 днів. Середній термін гестації при цьому склав 34,9 ± 0,5 тижнів, в той час як при негативному - 39,6 ± 0,4 тижні.

Для лікування загрози передчасних пологів застосовуються різні Токолітичні препарати (табл. 2) В даний час першорядне значення в пролонгировании вагітності мають β-адреноміметики. Їх токолитический ефект обумовлений стимуляцією β-рецепторів матки. У той же час наявність β-рецепторів в інших органах, в тому числі в серце обумовлювало в наших дослідженнях побічні ефекти з боку серцево-судинної і дихальної систем, приводячи до тахікардії у 40%, екстрасистолії - у 1,7%, задишки - у 28%. Дана група препаратів здатна індукувати помірну гіперглікемію у 25%, а тривале їх пероральне застосування може провокувати розвиток гестаційного цукрового діабету [5, 6]. Крім β-адреноміметиків застосовуються і інші препарати для токолізу (табл. 2)

Таблиця 2.

Токолітична терапія загрози передчасних пологів в сучасному акушерстві

країни

β-адреноміметики

магнезія

індометацин

Блокатори кальцієвих каналів

Канада

40,6%

47,6%

12%

81%

США

41%

28%

9%

79%

Ізраїль

45%

21%

17,2%

74%

ЦПСИР

52%

48%

6%

-

Необхідність зниження дозування і тривалості застосування β-адреноміметиків привели до пошуків нових альтернативних препаратів для лікування загрози передчасних пологів [7]. За кордоном в даний час провідне місце при проведенні токолізу займають блокатори кальцієвих каналів [8]. У Росії роль даної групи препаратів в терапії загрози передчасних пологів не визначена.

У терапії загрози передчасних пологів став також використовуватися прогестерон. Ще в 80-90 роках минулого століття були проведені численні дослідження, що підтверджують токолитический ефект прогестерону, метаболізм якого пов'язаний з активацією β-адренергічної реакції міометрія і блокадою β-адреноблокатори [9, 10]. Недостатній синтез його в плаценті призводить до неповного блокування α-блокаторів та окситоцинового ефекту простогландина F2α, в результаті чого скорочувальна активність матки посилюється.

У проведеному нами дослідженні [11] було показано, що пероральне застосування натурального мікронізованого прогестерону в комплексній терапії загрози передчасних пологів сприяло зниженню тривалості інфузії гиніпралом в 1,5 рази, а також зменшення кількості ускладнень, пов'язаних із застосуванням β-адреноміметиків (рис.1)

Малюнок 1. Порівняльна оцінка клінічної ефективності ізольованого застосування ß-адреноміметиків і в поєднанні з натуральним мікронізованим прогестероном

Значне місце в структурі причин пізніх мимовільних викиднів і передчасних пологів займає істміко-цервікальна недостатність (ІЦН). Частота ІЦН в популяції варіює від 1-9%, а в структурі невиношування неспроможність шийки матки становить 15-42% [12]. Зазвичай ІЦН не має яскравої клінічної симптоматики: значна частина пацієнток не пред'являє скарг. У зв'язку з цим лікар акушер-гінеколог стикається з вже наявними проблемами укорочення шийки матки, або навіть пролабирования плодового міхура, які є прогностично несприятливими критеріями щодо розвитку передчасного переривання вагітності.

В даний час ми для своєчасної діагностики ІЦН приділяємо особливу увагу трансвагінальний ультразвукового дослідження шийки матки.

Впровадження трансвагинальной ультрасонографическое методики дозволило встановити, що факторами ризику розвитку ІЦН, які вимагають ретельного спостереження є:

- довжина шийки матки - 3 см, яка вважається критичною у першо- і повторно вагітних при терміні вагітності менше 20 тижнів;

- відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього зіва менш 1,16;

- зміни ехоструктури шийки матки (дрібні рідинні включення і яскраві штрихові ехосигнали), які свідчать про початкових ознаках недостатності шийки матки.

Хірургічне усунення ІЦН є необхідним, але, на жаль, вже не завжди ефективним, якщо:

- довжина шийки матки - 2 см і менше;

- ширина цервікального каналу - 1 см і більше при терміні вагітності до 21 тижнів;

- пролабирование плодового міхура з деформацією внутрішнього зіву;

- V, U-подібна форма внутрішнього зіву.

AJ Drakeley et al, 2003; AO Odibo et al, 2003 сумніваються в ефективності корекції укороченою шийки матки, стверджуючи, що вона не призводить до доношуванню вагітності.

Результати наших досліджень свідчать про те, що ефективність корекції ІЦН визначається її своєчасністю.

Для своєчасної діагностики і корекції неспроможності шийки матки нами запропонована шкала бальної оцінки ІЦН, розроблена на підставі шкали Штейнберга (табл. 3), в яку були додатково внесені наступні параметри: довжина шийки матки і стан внутрішнього зіва за даними трансвагінальної ультрасонографії; наявність гіперандрогенії під час вагітності, а також пізніх мимовільних викиднів і ІЦН в анамнезі.

Таблиця 3.

Бальна шкала оцінки ІЦН (на підставі шкали Штейнбер)

ознаки Оцінка в балах 0 1 2 Довжина вагінальної частини шийки матки

НОРМА

вкорочені

МЕНШ 1,5 СМ

Стан цервікального каналу

ЗАКРИТИЙ

частково проходить

проходити палець

Розташування шийки матки

Сакральна

ЦЕНТРАЛЬНЕ

СПРЯМОВАНА наперед

Консистенція шийки матки

щільно

розм'якшити

М'ЯКІ

Розташування передлежачої частини плоду

НАД ВХОДОМ У МАЛИЙ ТАЗ

Притиснута до входу в МАЛИЙ ТАЗ

Сегментом у вході в МАЛИЙ ТАЗ

Довжина шийки матки по УЗД (трансвагинально)

НОРМА

3-2 СМ

2 СМ І МЕНШ

Стан внутрішнього зіву по УЗД (трансвагинально)

зімкнутих

МЕНШ 0,9 СМ

0,9 СМ І ВИЩЕ

Гиперандрогения під час вагітності

НІ

-

ВИЯВЛЕНО

Передчасне переривання вагітності, ІЦН в анамнезі

НІ

ОДИН

ДВА І БІЛЬШЕ, ІЦН

За результатами нашого дослідження оптимальним є накладення швів при наявності 7-8 балів за даною шкалою, коли більшість вагітностей (92,9%) закінчуються своєчасними пологами. При оцінці в 9 балів 95,5% вагітностей завершуються передчасними пологами, 10 балів - пізнім самовільним викиднем.

Отже, ефективність хірургічної корекції ІЦН корелює з оцінною шкалою стану шийки матки та визначається своєчасністю її проведення.

Умови накладення циркулярного шва на шийку матки такі: наявність анестезіологічної допомоги (найбільш оптимально - спінальна анестезія); 1-2 ступінь чистоти мазків вмісту піхви і цервікального каналу. При накладенні швів (за методом Mc Donald) виправдано використання мерсіленовой стрічки. Після накладення шва на шийку матки доцільним є проведення токолітичної терапії протягом 2-3 діб.

Як показали результати нашого дослідження, до недоліків хірургічної корекції ІЦН відносяться: інвазивність методу; необхідність анестезіологічної допомоги та пов'язані з ним ускладнення; ускладнення, пов'язані з методом (пошкодження плодового міхура, ініціація родової діяльності); небезпека накладення швів в терміни гестації більше 24-25 тижнів через високий ризик ускладнень; ризик прорізування швів при розвитку регулярної родової діяльності.

Крім накладення швів на шийку матки, важливим в лікуванні переривання вагітності є використання акушерського розвантажує пессарія, а іноді і поєднання цих двох методів. Накладення акушерського розвантажує пессарія є консервативним методом терапії ІЦН. Принципи та механізми дії пессарія полягають в наступному: відбувається замикання шийки матки стінками центрального отвором пессарія; відбувається формування укороченою і частково відкритою шийки і зменшення на неї тиску; формується фізіологічна сакралізація шийки матки завдяки фіксації в зміщеному назад центральному отворі пессарія; внутриматочное тиск частково передається на передню стінку матки внаслідок вентрально-косого положення пессарія і сакралізації шийки; зберігається слизова пробки, знижується статева активність, що призводить до зниження інфікування матері та плоду; відбувається захист нижнього полюса плодового яйця завдяки сукупності діючих компонентів; поліпшується психоемоційний стан пацієнтки.

Показаннями до застосування акушерського розвантажує пессарія в нашій роботі були:

- істміко-цервікальна недостатність в терміни гестації більше 20 тижнів;

- профілактика неспроможності шва при хірургічної корекції ІЦН;

- наявність в анамнезі пізніх мимовільних викиднів, передчасних пологів, звичного невиношування;

- загроза невиношування даної вагітності, в поєднанні з прогресуючими змінами шийки матки;

- рубцева деформація шийки матки;

- багатоплідна вагітність;

- змінені псіхоадаптаціонних реакції щодо завершення вагітності.

Незважаючи на те, що введення акушерського пессарія є консервативним методом терапії ІЦН, у нього також є протипоказання. До них відносяться: рецидивні кров'яні виділення зі статевих шляхів у II-III триместрах; пролабирование плодового міхура. При наявності запальних захворювань родових шляхів перед введенням пессарія потрібна попередня санація піхви з наступним бактеріологічним контролем.

Однією з найбільш поширених причин передчасного переривання вагітності є передчасне відійшли навколоплідних вод (Піове). Кількість передчасних пологів, ініційованих Піове, за даними ЦПСИР варіює від 31% до 43,6%.

За останнє десятиліття значно змінився підхід до ведення недоношеної вагітності та передчасних пологів в умовах Піове. Ще в 80-90 роках XX століття була широко поширена активна тактика ведення пологів при передчасному розриві плодових оболонок. Акушери, побоюючись розвитку інфекційних ускладнень у матері і плоду, проводили негайне розродження (частіше родовозбуждение) незалежно від термінів гестації. В даний час рекомендується дотримуватися вичікувальної тактики ведення передчасних пологів з Піове, яка сприяє народженню більш зрілого дитини і знижує неонатальну смертність від РДС [13, 14, 15, 16]. Проте прихильники вичікувальної тактики не заперечують, що пролонгування вагітності в умовах тривалого безводного проміжку збільшує ризик гнійно-септичних ускладнень у матері і плоду [17, 18, 19]. Аналіз перинатальних наслідків показав, що при вичікувальну тактику в порівнянні з активною, частота пневмонії у недоношених новонароджених зростає в 3 рази, кон'юнктивіту - в 1,5 рази, омфалита - в 3,9 раз, інфекційно-токсичного шоку - в 2 рази [20 ]. Внаслідок цього не існує єдиних рекомендації про оптимальні терміни пролонгації вагітності, принципи призначення токолітичної і антибактеріальної терапії. У США, Канаді, Нідерландах максимальним терміном, до якого можливо пролонгувати вагітність, вважається 34 тижні гестації, в Данії - 35, а в Австрії - 32 тижні.

З огляду на неоднозначні точки зору акушерів-гінекологів різних країн на проблему ведення недоношеної вагітності при передчасному розриві плодових оболонок, в ЦПСИР був виконаний ретроспективний аналізу 93 історій пологів за 1998-2003 роки у пацієнток в терміни гестації 31-35 тижнів гестації з недоношеною вагітністю, ускладненою Піове . При цьому поряд з активною проводилася і вичікувальна тактика. Головним критерієм ефективності тієї чи іншої тактики ведення передчасних пологів, ускладнених Піове, була оцінка перинатальних наслідків.

Порівняльний аналіз перинатальних наслідків залежно від термінів гестації, активної і вичікувальної тактики проведено в 31-32, 33-34 і 35- 36 тижні гестації. Оцінювалися такі параметри: патологія ЦНС, наявність і ступінь тяжкості СДР, необхідність в застосуванні додаткової оксигенації, летальність в ранньому неонатальному періоді.

Порівняльний аналіз показав, що переваги вичікувальної тактики, над активною в 31-32 тижні гестації на момент народження, полягали у відсутності у дітей ВШК IV ступеня і СДР тяжкого ступеня (рис. 2). У всіх дітей з групи з активною тактикою, вимагали проведення ШВЛ, в той час як при вичікувальну тактику, внаслідок появи можливості виконати повний курс профілактики СДР шляхом двократного введення дексаметазону, - ШВЛ проводилася тільки третини новонародженим.

Аналіз летальності в ці терміни гестації також виявив переваги вичікувальної тактики ведення недоношеної вагітності, ускладненої Піове, над активною. Так, при активній тактиці 32% новонароджених загинули в результаті ВШК IV ступеня, в той час як при вичікувальну тактику жодна дитина, народжена в 31-32 тижні, не помер.

У 33-34 тижні гестації, у новрожденних з груп як з активною, так і з вичікувальною тактикою ВШК IV ступеня були відсутні. При активному веденні пологів ВШК II ступеня діагностовано у 11,1% дітей, в той час як при вичікувальному, ураження ЦНС у новонароджених не було (рис. 2). У зв'язку з відсутністю можливості проведення повного курсу профілактики СДР плода дексаметазоном, при активній тактиці СДР важкого ступеня був діагностований у 16,8% дітей, при вичікувальною - у 6,3%, що зажадало менш активного застосування додаткових методів оксигенації.

У терміни гестації 35-36 тижнів незалежно від тактики ведення недоношеної вагітності, ускладненої Піове, достовірних відмінностей у формуванні патології ЦНС, легеневої тканини і летальності відзначено не було. Проте індивідуальний аналіз показав, що при активній тактиці ВШК II ступеня було діагностовано у 11,1% дітей, а важкий СДР - у 5,6%, в той час як при вичікувальну тактику такі ускладнення були відсутні.

Малюнок 2. Поразка ЦНС, синдром дихальних розладів і методи оксигенації у новонароджених в 31-32, 33-34 і 35-36 тижнів гестації при активній і вичікувальної тактики ведення недоношеної вагітності, ускладненої Піове

Таким чином, проведене нами дослідження [20] показало, що вичікувальна тактика ведення недоношеної вагітності, ускладненої Піове, є найбільш виправданою до 34 тижнів гестації, сприяючи зниженню СДР і ВШК IV ступеня у недоношених дітей. Після 34 тижнів, на думку TY Khashoggi (2004), JM Lieman (2005), ризик інфікування матері та плоду перевищує користь від вичікувальної тактики. Проте наші дослідження показали, що «агресивне» введення препаратів, що стимулюють родову діяльність, навіть в терміни гестації, наближені до доношеним, підвищує ризик пошкодження ЦНС плода. В дані терміни гестації, на нашу думку, доцільно обмежити введення токолитики і дочекатися спонтанного настання пологів.

Питання про можливість пролонгації вагітності має вирішуватися не тільки в залежності від термінів гестації на момент Піове, але і від імовірності розвитку гнійно-септичних ускладнень у матері і плоду, значно погіршують перинатальні наслідки. Інфекційно-запальні захворювання вимагають проведення своєчасної діагностики та, можливо, превентивного лікування.

В даний час одним із способів ранньої діагностики інфекційно-запальних захворювань у вагітних при Піове є визначення в сироватці крові С-реактивного білка. Його основними активаторами є прозапальні цитокіни. Проведені нами дослідження показали, що позитивний результат тесту на наявність С-реактивного білка в сироватці крові з'являється за 12 годин до розвитку клінічних симптомів хоріоамніоніта, що вимагає негайного призначення антибіотиків. Нагальність проведення антибактеріальної терапії пов'язана з тим, що, за даними наших робіт, її призначення на тлі лейкоцитозу і / або гіпертермії було неефективним і призводило до розвитку гнійно-септичних ускладнень у 50% матерів і їхніх дітей. При відсутності вихідного інфікування і без антибактеріальної терапії хориоамнионит розвинувся у 21,6%. При профілактичному проведенні антибактеріальної терапії хориоамнионит не була зареєстрована [21].

Роботи, виконані в ЦПСИР показали, що хориоамнионит і внутрішньоутробне інфікування найчастіше розвивалися протягом перших 4-х діб після Піове у пацієнток з наявністю в посіві з цервікального каналу Strept. agalactiae B, Staphilococcus aureus, Enterococcus faecalis при відсутності проведення антибактеріальної терапії.

З метою профілактики запальних захворювань матері і плоду при Піове ефективно проведення антибактеріальної терапії до появи клінічної картини хоріоамніоніта з урахуванням чутливості до антибіотиків. Призначення профілактичної антибактеріальної терапії призвело до зниження гнійно-септичних ускладнень у матері на 21,6%, у плода - на 8,9% і сприяло пролонгації вагітності у 10% можна побачити на 3 доби, у 15% - на 4 добу, у 10% - на 5-6 добу, у 68% - на 10 і більше доби [21].

Таким чином, тактика ведення пацієнток з недоношеною вагітністю і Піове визначається терміном гестації, а також наявністю або відсутністю клінічних ознак запалення. У пацієнток без явищ інфікування призначається профілактична антибактеріальна терапія в поєднанні з терапією, спрямованої на пролонгування вагітності. У пацієнток з інфікуванням проводиться антибактеріальна терапія; лікарські засоби, спрямовані на пролонгування вагітності, не призначаються.

Діскутабельним є питання про методи розродження при розвитку передчасних пологів. Оптимальні методи розродження визначаються найближчими і віддаленими наслідками розвитку дітей [22, 23].

Аналіз найближчих результатів дослідження передчасних пологів свідчить про те, що при одноплодіі і оперативному розродженні смертність дітей нижче в 1,9 раз, ніж при пологах через природні родові шляхи, а при багатоплідності в 4,7 раз [24].

Одночасно був виявлений той факт, що при пологах через природні родові шляхи найбільш негативними факторами несприятливо впливають на виживаність недоношених дітей, є: швидке і стрімка течія пологів (р ≤ 0,01), дискоординація родової діяльності (р ≤ 0,05), відсутність знеболювання пологів (р ≤ 0,01).

Результати віддалених результатів розвитку дітей (1-3 роки) свідчать про те, що як важкі церебральні ураження, так і малі мозкові дисфункції найбільш характерні для пологів через природні родові шляхи.

З урахуванням літературних і отриманих нами даних, відносними показаннями для оперативного розродження при передчасних пологах є: тазове передлежання; багатоплідність; вагітність після ЕКЗ; аномалії пологової діяльності (слабкість, дискоординация); початок родової діяльності при Піове і незрілої шийці матки.

До умов ведення пологів через природні родові шляхи відносяться:

- ведення I періоду пологів на тлі β-адреноміметиків;

- виконання епідуральної анестезії;

- по можливості збереження цілісності плодового міхура;

- ведення II періоду без захисту промежини;

- проведення епізіотомії (перінеотоміі);

- дбайливе виведення головки і тулуба плода.

Важливим чинником, що знижує смертність недоношених дітей як при оперативному розродженні, так і при веденні пологів через природні родові шляхи, є застосування сурфактанту безпосередньо відразу після народження в пологовому залі або операційної.

Безумовно, для успішного виходжування недоношених дітей необхідна певна оснащеність відділення інтенсивної терапії недоношених дітей: дихальна апаратура, спеціалізована для недоношених новонароджених (infant flow для проведення неінвазивної ШВЛ, високочастотний асцілляторний апарат вентиляції легенів); сурфактант; транспортні кювези і ліжечка з підігрівом; апаратура для моніторингу функції життєво важливих органів; рентгенівський апарат, що працює цілодобово; інфузомати для дозованого введення лікарських препаратів. Зазначене сприяє не тільки збільшенню виживаності недоношених дітей, а й зниження захворюваності в найближчих та віддалених періодах їх розвитку.

Таким чином, проблема передчасних пологів є однією з найбільш актуальних в сучасному акушерстві, який потребує багатостороннього вивчення і комплексного підходу до її вирішення. При цьому особлива увага повинна приділятися перинатальним наслідків як основоположного критерієм оцінки ефективності пролонгування вагітності і тактики ведення пологів недоношеним плодом.

Г.М. Савельєва, Р.І. Шалина, О.Р. Плеханова, А.Г. Таран, Е.С. Прядко.

Російський державний медичний університет, м Москва

Перинатальний медичний центр, м Москва

Савельєва Галина Михайлівна - доктор медичних наук, професор, академік РАМН, завідувач кафедри акушерства і гінекології педіатричного факультету

література:

1. March-of-Dimes, Perinatal Statistics, 2006.

2. Вихристюк Ю.В. Передчасні пологи з екстремально низькою і низькою масою плоду. Найближчі та віддалені результати: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2005.

3. Lackman F., Capewell V., Richardson B., daSilva O., Gagnon R.The risks of spontaneous preterm delivery and perinatal mortality in relation to size at birth according to fetal versus neonatal growth standards. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184 (5): 946-53.

4. Шалина Р.І., Плеханова Є.Р., Лукашина М.В., Магнітського Н.А. Тест Actim PARTUS в діагностиці загрози передчасних пологів. Питання гінекології, акушерства та перинатології 2007; 6: 2: 14-18.

5. Кулаков В.І., Вихляева В.М. і співавт. Перинатальний аудит при передчасних пологах, Москва-Единбург, 2005.

6. Anotaynonth S., Subhedar NV, Garner P., Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 18; (4): CD004352.

7. Шалина Р.І., Плеханова О.Р. Комплексна терапія вагітних з загрозою передчасних пологів. Питання гінекології, акушерства та перинатології 2007; 6: 1: 33-41.

8. Beccary Y., Lucas J., Beillat T., Cheret A., Dreifus M. Tocolisys with nifedipine: its use in current practice. Gynecol. Obstet. Fertil., 2005; 33 (7-8): 483-7.

9. Erni R., Pigne A., Prouvost C, et al. The effect of oral administration of progesterone for premature labor. Am J Obstet Gynec May 1986; 154: 525.

10. Noblot G., Andra P., Dargent D., et al. Nyt use of micronized progesterone in the treatment of menace of preterm delivtry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 40: 203-9.

11. Шалина Р.І. Плеханова О.Р. Утрожестан в комплексній терапії загрози передчасних пологів. Матеріали XIII Російського національного конгресу «Людина і ліки», Москва, 2006, с. 328.

12. Сидельникова В.М. Передчасні роди. 2006, ГЕОТАР-мед.

13. Козлов П.В. Етіологія і патогенез передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності. Питання гінекології, акушерства та перинатології 2007, 6 (2): 64-72.

14. Kayem G., Maillard F. Preterm premature rupture of membranes: active or expectant management? Gynecol Obstet Fertil. 2009 r; 37 (4): 334-41. Epub 2009 Apr 7.

15. Major CA, Towers CV, Lewis DF, Garite TJ Expectant management of preterm premature rupture of membranes complicated by active recurrent genital herpes. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188 (6): 1551-4; discussion 1554-5.

16. Pasquier JC, Picaud JC, Rabilloud M. et al.Neonatal outcomes after elective delivery management of preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks 'gestation (DOMINOS study). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 року; 143 (1): 18-23. Epub 2009 Jan 23.

17. Alvarez JR, Williams SF, Ganesh VL, Apuzzio JJ Duration of antimicrobial prophylaxis for group B streptococcus in patients with preterm premature rupture of membranes who are not in labor. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197 (4): 390.1-4.

18. Manuck TA, Maclean CC, Silver RM, Varner MW Preterm premature rupture of membranes: does the duration of latency influence perinatal outcomes? Am J Obstet Gynecol. 2009 року; 201 (4): 414.e1-6.

19. Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192 (4): 1162-6.

20. Шалина Р.І., Курцер М.А, Плеханова Є.Р., Караганова Є.Я., Лукашина М.В. «Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод: активна і вичікувальна тактика ведення передчасних пологів». Питання гінекології, акушерства та перинатології 2006; 5: 1: 27-32.

21. Шалина Р.І., Курцер М.А., Плеханова Є.Р., Караганова Є.Я., Лукашина М.В. Передчасне вилиття навколоплідних вод при недоношеній вагітності. Чи необхідна антибактеріальна терапія? Питання гінекології, акушерства та перинатології 2007; 6: 4: 14-18.

22. Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W., Ramsey PSPreterm premature rupture of membranes: is there an optimal gestational age for delivery? Obstet Gynecol. 2005 Jan; 105 (1): 12-7.

23. Ziadeh SM, Obstetrical outcomes among preterm singleton births. Saudi-Med-J 2001 Apr; 22 (4): 342-6.