Внутрішній геморой: причини, симптоми і лікування в статті проктолога Овчинникова О. Л.

1. Визначення хвороби. причини захворювання
2. Симптоми внутрішнього геморою
3. Патогенез внутрішнього геморою
4. Класифікація та стадії розвитку внутрішнього геморою
5. Діагностика внутрішнього геморою
6. Лікування внутрішнього геморою
7. Прогноз. профілактика
8. список літератури

Що таке внутрішній геморой? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Овчинникова О. Л., проктолога зі стажем в 13 років.

Визначення хвороби. причини захворювання

Геморой - це патологія кавернозних судин підслизового шару нижньої частини прямої кишки, закладених в процесі нормального ембріогенезу. Варикозно-змінені вузли розташовуються під слизовою оболонкою всередині просвіту прямої кишки.

причини:

• артеріальна гіпертензія;
• варикозне розширення вен нижніх кінцівок і малого тазу;
• зайва вага;
• порушення стільця (як запор, так і пронос);
• переїдання, пристрасть до гострої їжі, алкоголь;
• спадковість;
• у чоловіків часто призводять до геморою фізичні перевантаження (у тому числі і ненормовані заняття важкою атлетикою), любов до читання в туалеті;
• у жінок основна причина - вагітність і пологи. Причому, чим більше число пологів, тим вище ризик розвитку геморою.

Симптоми внутрішнього геморою

Симптоми захворювання можна розділити за стадіями, але все ж є у них і загальна симптоматика. Розглянемо, для початку, загальні симптоми.

1. Найчастіша причина звернення - кровотеча. Кровотеча може бути як у вигляді легких мазків на папері, білизна і калі, так і досить рясним. Іноді пацієнти звертаються зі скаргами на виділення згустків крові або струминне кровотеча, яке припиняється відразу після акту дефекації. На більш серйозних стадіях геморою може бути кровотеча незалежно від стільця (тобто позив до дефекації є, але замість калу виходить тільки кров), а також кровотечі можуть бути тривалими - до декількох тижнів і навіть місяців, що призводить спочатку до гострої анемії, а потім - до хронічної анемії. [1] У найскладніших випадках пацієнтам призначається гемотрансфузия (переливання крові з метою поповнення кровотоку).
2. Випадання «шишок» назовні - в залежності від стадії, пацієнти можуть вузли вправляти пальцями, або вони йдуть самостійно протягом 15-30 хвилин після стільця, або, вже в більш пізній стадії, вузли можуть не вправлятися і постійно знаходяться зовні.
3. Біль - це нечастий симптом геморою. На 1-2 стадії геморой випадає, кровоточить, але болю викликає вкрай рідко. Біль з'являється на 3-4 стадії, коли у пацієнта тривалий анамнез захворювання, і при супутніх патологіях: проктит, анальні тріщини, утиск гемороїдальних вузлів і тромбоз. [2] Ниючий біль може зберігатися протягом декількох хвилин і / або всього дня, зазвичай виникає після стільця.
4. Виділення слизу і анальний свербіж зустрічається також не в кожному випадку. Виділення слизу сприяє появі анального свербежу, так як при попаданні слизу на шкіру періанальної області вона викликає роздратування і запалення. Слиз з'являється внаслідок високої її секреції келихоподібних клітинами, які покривають гемороїдальні вузли. Тобто чим більше вузол, тим більше секреція слизу. [3]

Патогенез внутрішнього геморою

При тривалому впливі несприятливих факторів відбувається посилення припливу артеріальної крові в кавернозні вени прямої кишки по розширеним артеріовенозних анастомозів (тобто приплив підвищений, а відтік або знижений, або залишився на колишньому рівні).

Це призводить до розвитку гіперплазії кавернозних тілець, які збільшуються в обсязі, стінки їх стають більш щільними. Через пошкодження поверхнево розташованих кавернозних вен гемороїдальних вузлів під час дефекації виникає головний симптом геморою - ректальні кровотечі. [4] [5]

Класифікація та стадії розвитку внутрішнього геморою

Ускладнення внутрішнього геморою

Серед ускладнень можна виділити:

• Анальні тріщини - за статистикою на тлі внутрішнього геморою тріщини з'являються в 2 рази частіше.
• Ректальні кровотеча - проявляється на всіх стадіях захворювання, може носити «гострий» характер, тобто одномоментне невелике або сильна кровотеча, яке так само раптово припиняється або ж, в більш складних випадках, такі пацієнти звертаються в стаціонар для проведення кровоостанавливающей терапії. Надалі, при виписці, такої категорії пацієнтів показано лікування геморою, якщо причиною кровотечі був саме він.
• Тривалі кровотечі - від декількох крапель до рясних - пов'язані вони з актом дефекації, іноді можуть бути і без позиву до стільця. Якщо у пацієнта в анамнезі кровотечі від місяця, то в ряді випадків це призводить до залізодефіцитної анемії - пацієнти скаржаться на слабкість, швидку стомлюваність, сонливість, зниження ваги.
• Тромбоз внутрішніх і зовнішніх гемороїдальних вузлів - поява хворобливих шишок синюшного кольору близько ануса або в анальному каналі; пацієнти скаржаться на біль.
• Обмеження гемороїдальних вузлів в анальному отворі і некроз - як правило, трапляється на 3-4 стадії геморою. При випаданні вузлів назовні після стільця або фізичних перевантажень спазмується сфінктер і вузли передавлюються м'язом. Виникає їх набряк, болі і запалення - пацієнти скаржаться на випадання «кишки» назовні, різко виражені болі, часто відбувається підвищення температури тіла від 37 ° С до 38 ° С, слабкість, неможливість сидіти. [5] Порушення кровообігу в гемороїдальних вузлах можуть бути настільки серйозними, що починається їх некроз, тобто омертвіння. Вузли при цьому чорніють, болі посилюються.
• Недостатність анального сфінктера - при тривалому перебігу захворювання пацієнти можуть пред'являти скарги на нетримання газів, каломазаніе (залишки калу на білизну і промежини), при появі перших позовів до дефекації є необхідність відразу йти в туалет.
• Парапроктит гострий і хронічний - досить грізне ускладнення, пацієнти скаржаться на підвищення температури тіла до 39 ° С, гострі болі в анус і поява припухлості близько ануса. При хронічному парапроктиті характерні скарги на постійне виділення сукровиця і / або гною з ануса, наявність ранки зовні.

Діагностика внутрішнього геморою

Ефективне лікування геморою неможливо без діагностики, так як під маскою внутрішнього геморою можуть ховатися такі захворювання, як: анальна тріщина, фіброзні поліпи, свищі прямої кишки, доброякісні та злоякісні пухлини. Тому, щоб встановити точний діагноз і призначити своєчасне і більш правильне лікування, необхідна очна консультація колопроктолога.

Алгоритм діагностики захворювання виглядає приблизно так:

1. збір індивідуального і сімейного анамнезу;
2. зовнішній огляд періанальної області;
3. пальпаторне дослідження анального каналу;
4. аноскопія;
5. ректоскопія;
6. колоноскопія і іригоскопія за показаннями

1. Збір анамнезу дуже важливий, тому що дозволяє виявити фактори, які безпосередньо могли стати приводом для звернення пацієнта і причиною розвитку захворювання. Лікар на прийомі детально розпитує пацієнта про скарги, характер стільця, тривалості захворювання, чи звертався пацієнт для діагностики раніше, чи пробував лікуватися самостійно і чим. Також важливі наявність супутніх патологій, алергічний анамнез, сімейний анамнез по онкозахворюваності.

2. Далі проводиться зовнішній огляд періанальної області. Пацієнт вкладається на кушетку на лівий бік з підігнутими до живота колінами - так звана «поза ембріона». Прийнятним для огляду також вважається колінно-ліктьове положення пацієнта на кушетці і огляд в гінекологічному кріслі лежачи на спині з максимально приведеними до грудей ногами.

При візуальному огляді лікар може виявити зовнішні пошкодження шкіри, мокнуть, будь-які висипання, почервоніння і припухлості, асиметрію сідниць і промежини, виділення гнійні, серозні або кров'янисті.

3. Пальцеве дослідження прямої кишки дозволяє досліджувати тонус анального сфінктера, хворобливість стінок анального каналу, виявлення рубців і дефекти слизової, а також можна визначити пухлини і поліпи, розташовані на висоті пальця - до 10 см від ануса. У чоловіків пальпується простата, у жінок - передня стінка прямої кишки, що знаходиться по сусідству із задньою стінкою піхви. Важливо оглянути і куприк, так як дуже часто з кістковими патологіями куприка і крижів пацієнти в першу чергу приходять саме до проктолога. Тут можна виявити болю при пальпації, вивих куприка і навіть застарілі переломи, про що може свідчити деформація куприка.

4. Аноскопія: огляд анальним дзеркалом, до 10 см від ануса. При аноскопии лікар може вже більш уважно розглянути гемороїдальні вузли, їх величину, розташування, стан стінок вузлів, наявність ерозій, виразок, запалення слизової, внутрішні тромбози. Аноскопія дуже важлива і для диференціювання діагнозу, так як саме за допомогою неї можна розпізнати тріщини анального каналу, фіброзні поліпи і внутрішній геморой, а також пухлини. При необхідності аноскопія дозволять провести і інцизійну біопсію.

5. Ректороманоскопія - огляд прямої кишки ректосігмоідного відділу до 25 см. Ректоскоп є трубою з об'єктивом і лампочкою на одному кінці і окуляром і грушею - на іншому.

Ще років 5-10 тому Ректоскопи були металеві, довжина їх становила від 30 до 60 см, пацієнти часто скаржилися, що даний вид дослідження приносив сильні болі і дискомфорт. У сучасному світі медицини Ректоскопи теж зазнали змін - вони стали вже, коротше (25 см замість 60-ти!) Виготовляються з пластика, і, природно, це одноразовий інструмент, який після використання підлягає утилізації. [2]

Таким чином, ректороманоскопія стала більш щадить для пацієнтів і при правильному її проведенні не приносить больових відчуттів. Дискомфорт можливий, але він не зрівняти з відчуттями від старих ректоскопію.

При ректороманоскопії можна виявити поліпи, пухлини, наявність виразок, ерозій, джерело кровотечі. За необхідності ректороманоскопия дозволяє провести і інцизійну біопсію.

6. Фіброколоноскопія (ФКС) - метод ендоскопічного обстеження слизової товстого кишечника до купола сліпої кишки.

До ФКС є свої показання: виявлені на ректороманоскопии поліпи, тривалі запори, хвороба Крона і виразковий коліт, кровотеча з невиявленої джерела, прицільна біопсія, видалення поліпів і невеликих доброякісних пухлин, неможливість провести ирригоскопию, вік після 40 років.

Фіброколоноскопія в даний час проводиться як під седацией, так і без.

Іригоскопія - рентгенологічне дослідження товстої кишки, при якому застосовується спеціальна контрастна речовина - сірчанокислий барій. Контраст вводиться ретроградно, тобто у вигляді «клізми» через пряму кишку. [3]

Дана процедура має масу переваг: вона проста в проведенні, дає порівняно точні результати і рідко пов'язана з дискомфортом або якимись ускладненнями.

Лікування внутрішнього геморою

Лікування в цілому ділиться на оперативне і безоператівное.

Безоператівное лікування можна також розділити на консервативне і малоінвазивне.

1. Консервативна терапія: до неї відноситься симптоматичне лікування за допомогою свічок, мазей, венотоников і, при необхідності, протизапальна терапія і застосування знеболюючих препаратів. При виборі препаратів лікарі ґрунтуються на скаргах пацієнта - відповідно до них можуть бути призначені різні види свічок, мазей або таблетованих препаратів - з знеболюючим ефектом, загоює або для зупинки кровотечі.

Важливо: самолікування може бути підібрано невірно, не мати належного ефекту, а також погіршити самопочуття пацієнта. Саме тому при будь-яких симптомах геморою необхідно звернутися до лікаря!

2. малоінвазивної лікування геморою - широко використовується у всьому світі, успішно себе зарекомендувало. До малоінвазивних методик відносяться: лігування вузлів латексними кільцями, склерозування гемороїдальних вузлів (в тому числі за допомогою ультразвукової кавітації), їх дезартерізація за допомогою доплерографії, інфрачервона коагуляція, лазерна вапоризації.

• Склерозування гемороїдальних вузлів

Даний метод можна застосовувати на початкових стадіях геморою, коли захворювання проявляється в основному кров'яними виділеннями з анального отвору. Але методику іноді використовують і на 2-й - 4-й стадії геморою як доповнення до основного виду терапії.

Суть процедури: в гемороїдальні вузли за допомогою аноскопа і шприца вводять спеціальний склерозуючий препарат (Фібровейна або етоксісклерола 3%), який впливає на судини таким чином, що в них відбувається асептичне запалення, вони склеюються і згодом їх заміщає сполучна тканина. В результаті судини повністю загоюються, кровотеча припиняється, відбувається значне зменшення гемороїдального вузла в розмірах. При необхідності процедуру можна призначити повторно.

• Лігування латексними кільцями (застосовується з 1968 року)

Це найбільш популярна малоінвазивна методика лікування геморою. Показана пацієнтам з випаданням гемороїдальних вузлів. Підходить хворим з більш пізньою стадією захворювання, процедура ефективна і тривале відновлення не буде потрібно. Є методом вибору у тих, кому протипоказано оперативне втручання в зв'язку з супутньою патологією. [8]

Суть методу: на ніжку гемороїдального вузла надівається латексне кільце, кровотік в вузлі припиняється. Вузол відмирає і виходить разом з кільцем при дефекації - відбувається це на 2-3 день після маніпуляції. Залежно від стадії захворювання і величини вузла може бути накладено 3 і більше кілець для досягнення найбільшого ефекту. Проміжок між процедурами 1-2 тижні, залежно від самопочуття пацієнта. Процедура безболісна, може викликати дискомфорт, почуття помилкового позиву в туалет. Відчуття можуть бути від 15 хвилин до декількох годин - купіруються самостійно або після прийому знеболюючих препаратів.

Кільця виготовлені з екологічно чистого каучуку, який абсолютно нешкідливий. Він еластичний, гіпоалергенний.

• Інфрачервона фотокоагуляція (стала застосовуватися з 1989 року).

Застосовується при лікуванні геморою з кровотечами. Як окрема методика малоефективна, в умовах нашої клініки доктора її використовують при подкравливания майданчиків після лігування і інших малоінвазивних методик, під час вагітності, з метою зупинки кровотечі.

Для інфрачервоної фотокоагуляції застосовується фотокоагулятор зі спеціальним наконечником. Його підводять до джерела кровотечі і, натискаючи на кнопку, виробляють «зварювання» судин. Тривалість проведення процедури залежить від розмірів кровоточить ділянки. В середньому коагулирование триває до 3 секунд. Ранки заживають за 1-2 тижні.

• Дезартерізація гемороїдальних вузлів під допплер-контролем

Метод лікування геморою, який відрізняється інноваційністю, ефективністю, безболезненностью і не займає багато часу. Для виконання процедури необхідно обладнання з допплеровским датчиком (HAL-RAR або Ангио-1), за допомогою якого виявляються артерії, які живлять гемороїдальні вузли. Кожну виявлену артерію прошивають спеціальної розсмоктується ниткою і перев'язують. Одна процедура дозволяє перев'язати від 4-х до 8-ми артерій. При 3-й-4-й стадії геморою виконується другий етап операції - мукопексія або ліфтинг: фіксація випадають гемороїдальних вузлів додатковими обвівним швами. Всі нитки після операції розсмоктуються через 1-3 місяці. Методика проводиться під будь-яким видом анестезії, частіше місцевої або регіонарної.

Дезартерізація можливе на кожній із стадій розвитку хвороби, але більш ефективна на 1-2 стадії захворювання

• Ультразвукове склерозування гемороїдальних вузлів

Цей метод комбінує ультразвукову кавітацію і склерозування гемороїдального вузла. Склерозуючий речовина під впливом ультразвуку надходить в запалений гемороїдальних вузол з більш високою швидкістю, значно підсилюючи ефект від проведеної процедури і наближаючи її до традиційної операції. Ультразвукове вплив на пошкоджену вузол відбувається з використанням апаратів «Проксон» або «Склеросон».

Мінуси: високий ризик кровотечі після маніпуляції.

• Лазерна вапоризация гемороїдальних вузлів

При цій безкровної процедурі відбувається тепловий вплив лазера і безболісно видаляються внутрішні і зовнішні гемороїдальні вузли. Процедура проводиться за допомогою променя лазера, ювелірно вирізує і прижигающего тканини.

Лазер здатний позбавити від геморою на будь-якій стадії захворювання, видаляючи і зовнішні, і внутрішні вузли, незалежно від глибини їх розташування. Лазерну вапоризації можна робити навіть при наявності тромбозу гемороїдальних вузлів. Лікар за допомогою лазера проводить випалювання внутрішнього вузла зсередини, і на його місці утворюється сполучна тканина. Зовнішні вузли сфокусованим лазерним променем відсікаються. Оскільки під дією лазера відбувається споювання кровоносних судин, процедура проходить без кровотечі. [10]

Це найефективніша і безпечна процедура, при якій не буває рецидивів і ускладнень.

оперативне лікування

Геморроїдектомія - це найстаріший і травматичний метод видалення геморою (проводиться з 1937 р), при якому видаляють гемороїдальні вузли (гемороїдектомія по Міллігану-Моргану). У муніципальних клініках вона до сих пір стоїть на першому місці.

Таке хірургічне втручання має і значні недоліки:

• тривалість підготовки і самої операції;
• використання анестезії;
• сильна крововтрата;
• висока травматичність;
• ускладнення у вигляді нетримання калу, стриктури анального каналу, кровотечі, розбіжність і нагноєння швів, формування свищів
• тривале перебування на аркуші непрацездатності
• больовий синдром після операції;
• тривала реабілітація;

Але бувають випадки, коли гемороїдектомія є єдиним варіантом усунення захворювання. Для її проведення всі ж повинні бути вагомі причини і серйозні свідчення.

Прогноз. профілактика

Прогноз захворювання залежить від своєчасності виявлення його на ранніх стадіях, правильно підібраного лікування і якості проведеного лікування.

При дотриманні всіх пунктів - прогноз сприятливий. У пацієнтів після будь-якого правильно проведеного лікування симптоми захворювання можуть зникнути, як мінімум, на 5-10 років.

Щоб уникнути розвитку геморою необхідно проводити профілактичні заходи.

Для профілактики геморою і його ускладнень велике значення має дієта. Пацієнта необхідно попередити про шкоду переїдання, зловживання алкогольними напоями і гострою їжею.

Рекомендується уникати переїдання, яке сприяє приливам крові до гемороїдальних сплетення. Гостра, жирна, пряна їжа, алкоголь, каву, тверді сири і т.п. можуть провокувати відновлення виділення крові після дефекації.

Важливим компонентом профілактики геморою є попередження і лікування запору. Лікування закрепів починають з збільшення споживання рідини і нормалізації дієти. Для цього застосовують пшеничні висівки, морську капусту і лляне насіння або масло в їх природному вигляді або у формі лікарських засобів, що володіють високою водоудерживающей здатністю. [6] Регуляція щільності кишкового вмісту і його транзиту по товстій кишці є неодмінною умовою не тільки профілактики, але і успішного лікування геморою.

При роботі, пов'язаної з тривалим сидінням, рекомендуються прогулянки протягом 20 хвилин в день, 2 рази на добу необхідно робити гімнастику протягом 5-7 хвилин.

Для профілактики геморою існує наступний комплекс ефективних гімнастичних вправ:

1. ходьба з високим підйомом ніг, зігнутих в колінах;

2. махові руху поперемінно правою і лівою ногою вперед, назад і в сторону;

3. нахили в сторони (ноги на ширині плечей, руки вздовж тулуба);

4. напруга сідниць з одночасним втягуванням заднього проходу (руки на поясі, п'яти і шкарпетки разом);

5. присідання на носках з широко розведеними колінами.

Закінчують комплекс повторенням першої вправи. [3]

список літератури

• 1. Воробйов Г.І., Вдячний Л.А., Шелигін Ю.А. Геморой: сучасна тактика лікування // Практична проктология
• 2. Жуков Б.М., Шабаев В.Н., Ісаєв В.Р., Лисов Н.А. Колопроктології. Самара, 1999.
• 3. Ковальов В.К., Мітулеску Г., Островський С. Лікування хвороб заднього проходу в амбулаторних умовах. Москва, 2005-2006
• 4. Капуллер Л.Л, Ривкін В.Л. Геморой: патогенез, клініка, лікування. М., 1976
• 5. Воробйов Г.І. Основи колопроктології. Ростов-на-Дону, 2001 г.
• 6. Буторова Л.І.Запори: Маленькі трагедії і великі проблеми. Москва, 2011
• 7. A Hardy, CRG Cohen. The acute management of haemorrhoids. Ann R Coll Surg Engl. 2014 Oct; 96 (7): 508-511
• 8. Ming-Yao Su et al. Long-term outcome and efficacy of endoscopic hemorrhoid ligation for symptomatic internal hemorrhoids. World J Gastroenterol. 2011 May 21; 17 (19): 2431-2436
• 9. Adilijiang Aimaiti et al. Sonographic appearance of anal cushions of hemorrhoids. World J Gastroenterol. 2017 May 28; 23 (20): 3664-3674
• 10. SP Agbo. Surgical Management of Hemorrhoids. J Surg Tech Case Rep. 2011 Jul-Dec; 3 (2): 68-75

Автор статті:

Проктолог, стаж 13 років

Дата публікації 8 лютого 2018 р