Ні багато ні мало ... Скільки потрібно навколоплідних вод?

1. Що таке маловоддя?
2. діагностика маловоддя
3. Чим небезпечне маловоддя?
4. Ведення вагітності та пологів при маловоддя
5. багатоводдя
6. діагностика багатоводдя
7. Можливі ускладнення многоводия
8. Ведення вагітності та пологів при багатоводді

зміст:

Протягом всієї вагітності навколоплідні води виконують найрізноманітніші завдання, забезпечуючи нормальне функціонування системи "мати - плацента - плід". Від кількості і якості навколоплідних вод у багато залежить благополучний результат вагітності.

Амніотична рідина (це "наукове" назва навколоплідних вод) в основному представляє собою фільтрат з плазми (рідкої частини крові) матері. В її утворенні важливу роль відіграють також виділення клітин, що вистилають плодовий міхур зсередини. Плід не тільки поглинає навколишню рідку середу, а й сам є джерелом її утворення, так як на більш пізніх стадіях внутрішньоутробного розвитку у виробленні амніотичної рідини беруть участь нирки і легенева тканина плода. Доведено, що в кінці вагітності щодоби плід виділяє близько 600-800 мл сечі, яка є важливою складовою частиною амніотичної рідини.

Обсяг навколоплідних вод залежить від терміну вагітності. Наростання обсягу відбувається нерівномірно. В першому триместрі , в 10 тижнів вагітності , Кількість амніотичної рідини становить в середньому 30 мл, в 13-14 тижнів - близько 100 мл, в 18 тижнів - 400 мл і т.д. Максимальний обсяг відзначається до 37-38-му тижні вагітності , В середньому складаючи 1000-1500 мл. До кінця вагітності кількість вод може зменшитися до 800 мл в результаті підвищеного виведення рідини з організму жінки.

Навколоплідні води виконують ряд важливих функцій. Вони створюють умови для вільного руху плода, захищають його організм від несприятливих зовнішніх впливів, оберігають пуповину від здавлення між тілом плоду і стінками матки. Таким чином, обсяг навколоплідних вод є своєрідним індикатором нормального перебігу вагітності.

До змісту

Що таке маловоддя?

маловоддя - зменшення кількості навколоплідних вод до 500 мл і менше, пов'язане з порушенням їх освіти і всмоктування. Цей стан зустрічається приблизно у 0,3-0,5% вагітних жінок.

Серед причин, що призводять до маловоддя, частіше виділяють такі, як гестоз, гіпертонічна хвороба у матері, причому ступінь вираженості маловоддя і частота його розвитку при цьому залежить від тривалості перебігу цієї патології і ступеня її вираженості. Зменшення кількості навколоплідних вод виникає також на тлі інфекційно-запальних захворювань матері, таких, як токсоплазмоз , Цитомегаловірусна, микоплазменная інфекція та інші захворювання, що передаються статевим шляхом, а також хронічних запальних захворювань матері (хронічний тонзиліт - запалення мигдалин, захворювання нирок, гінекологічні хвороби і ін.). Недостатнє вироблення навколоплідних вод виникає при ураженнях видільної системи плода, таких, як закупорка сечівника, сечоводів, а також при порушеннях функції нирок внаслідок зниження кількості первинної сечі плода. Хронічна гіпоксія (киснева недостатність) плода також є однією з причин розвитку маловоддя.

Механізм розвитку маловоддя при хронічній гіпоксії плода до кінця не вивчений, але припускають, що на тлі кисневої недостатності відбувається рефлекторне перерозподіл кровотоку на користь життєво важливих органів: головного мозку, серця плоду, наднирників, - при цьому мінуются легені та нирки, які і є основними джерелами вироблення навколоплідних вод в кінці вагітності.

Слід зазначити, що поява маловоддя не залежить від віку пацієнток - з однаковою частотою воно зустрічається як у первісток, так і у повторнородящих.

До змісту

діагностика маловоддя

Припустити зменшення кількості навколоплідних вод лікар може при відставанні висоти стояння дна матки (самої верхньої її частини) та окружності живота від нормативних показників для передбачуваного терміну вагітності, а також при зниженні рухової активності плода. При зовнішньому дослідженні чітко визначаються частини плода, вислуховуються серцеві тони, матка при цьому щільна. Більш точне визначення ступеня вираженості маловоддя можливо при ультразвуковому дослідженні.

Діагноз маловоддя при УЗД грунтується на визначенні кількості навколоплідних вод і на обчисленні індексу амніотичної рідини (ІАЖ), який автоматично обчислюється апаратом ультразвукового дослідження після вимірювання кількості вод в декількох місцях. Кількість навколоплідних вод вважається нормальним, якщо величина ІАЖ знаходиться в межах від 5 до 8 см; ІАЖ від 2 до 5 см розцінюється як помірна маловоддя, ІАЖ менше 2 см - як виражене маловоддя.

Допплерометричне дослідження кровотоку в системі "мати - плацента - плід", яке проводиться в артерії пуповини, в середньої мозкової артерії плода і обох маткових артеріях вагітних, також необхідно, тому що при маловоддя може відзначатися порушення кровотоку.

У міру зниження кількості навколоплідних вод наростає частота виражених форм затримки росту плода (гіпотрофії), що визначається за допомогою ультразвукової фетометрії - найбільш надійного об'єктивного методу оцінки росту і розвитку плода, що дозволяє в кожний конкретний термін вагітності точно визначити відповідність розмірів плода цього терміну, а також ступінь їх відхилення від нормальних показників. При I ступеня гіпотрофії відзначається відставання показників фетометрії від нормативних показників на 2 тижні , При II - на 3-4 тижні , При III - більше ніж на 4 тижні . У новонароджених, які народилися від матерів з вираженим маловоддям, частіше відзначаються ознаки гіпотрофії різного ступеня. Іноді при вираженому маловоддя виявляється передчасне "дозрівання" плаценти (стан, при якому плацента починає "готуватися" до пологів раніше, ніж це необхідно, в результаті чого порушуються її функції), що призводить до погіршення стану плода. У більшості вагітних з маловоддям при допплерометріческом дослідженні стану кровотоку спостерігаються зміни його показників. Для уточнення кардиотокография (КТГ) - реєстрація серцебиття плода - сучасний метод діагностики внутрішньоутробного стану плода, яку проводять після 32 тижнів вагітності.

Виділяють також первинне маловоддя, яке розвивається при непорушених плодових оболонках, і вторинне, або травматичне, пов'язане з пошкодженням оболонок і поступовим закінченням навколоплідних вод - жінка може цього не відчувати. Елементи навколоплідних вод можуть виявлятися при дослідженні виділень з піхви; так званий амніотеста - найбільш ефективний і швидкий метод діагностики передчасного розриву плодових оболонок, заснований на визначенні в виділеннях піхви плацентарного білка. У нормі цього білка у виділеннях піхви немає. Якщо ж витікання вод значне, жінка відчуває дискомфорт від того, що її нижню білизну періодично стає вологим від вод. У разі виявлення витікання навколоплідних вод (передчасний розрив плодових оболонок) при недоношеній вагітності необхідна госпіталізація жінки в окрему палату, постільний режим і обов'язковий контроль за станом здоров'я матері і плоду для вирішення питання про подальшу тактику ведення пацієнтки. Якщо вагітність доношена, то при відсутності сутичок починають родостімуляцію.

Яким буває маловоддя?

Виділяють дві форми маловоддя:

• ранню, яка обумовлена функціональною недостатністю плодових оболонок. Дану форму діагностують за допомогою ультразвукового дослідження на терміні 16-20 тижнів вагітності ;
• пізню, яка спостерігається зазвичай після 26-го тижня вагітності , Коли маловоддя виникає внаслідок недостатності функціональної активності плодових оболонок або порушень стану плода.

До змісту

Чим небезпечне маловоддя?

Вкрай несприятливим прогностичним ознакою є виявлення вираженого маловоддя у другому триместрі вагітності, тобто на терміни 18-26 тижнів . При розвитку маловоддя в ці терміни відбувається переривання вагітності, внутрішньоутробна загибель плода або новонародженого в перші дні життя. У цей період організм плоду ще не пристосований до самостійного позаутробного існування, і необхідна спеціальна апаратура для підтримання життєдіяльності новонародженого, проте чим раніше відбувається переривання вагітності, тим прогноз неблагоприятнее.

Як вже було сказано вище, недостатня кількість навколоплідних вод, особливо виражене маловоддя, є маркером несприятливого перебігу вагітності. Якщо виникла підозра на розвиток маловоддя, необхідно в першу чергу виключити вади розвитку плода (за допомогою ультразвукового дослідження), так як доведено взаємозв'язок між цими патологіями. Але й саме маловоддя (його різко виражені форми) може привести до розвитку внутрішньоутробних вад (виникнення зрощень між шкірою плода і водною оболонкою, які призводять до обвиття частин плода і пуповини і перешкоджають нормальному росту і розвитку плода). При зниженні кількості навколоплідних вод високий ризик здавлення пуповини і внутрішньоутробної загибелі плоду, а також його внутрішньоутробного інфікування. Всі перераховані ускладнення часто диктують необхідність якнайшвидшого розродження шляхом операції кесаревого розтину на будь-якому терміні вагітності, якщо виникає ризик для здоров'я жінки.

При помірному маловоддя досить часто діти народжуються з гіпотрофією різного ступеня вираженості (невідповідність розмірів новонародженого даного терміну вагітності). Але при цьому результат вагітності буває сприятливим у переважної більшості жінок - діти народжуються в задовільному стані.

До змісту

Ведення вагітності та пологів при маловоддя

Тактика ведення вагітності та пологів багато в чому залежить від часу виникнення і ступеня вираженості маловоддя. Якщо маловоддя виявлено до 28-го тижня вагітності , То жінці необхідно комплексне обстеження (гормональне, біохімічне, ультразвукове) для визначення стану плода. При виявленні вад розвитку плоду вагітність переривають за медичними показаннями. У разі виявлення маловоддя на початку третього триместру вагітності в поєднанні з внутрішньоутробною затримкою розвитку плода результат вагітності важко прогнозувати. У зв'язку з цим при маловоддя, особливо поєднується з внутрішньоутробною затримкою росту плода, після 32-33-го тижня вагітності проводять дострокове розродження.

Вагітним з маловоддям призначається комплексна терапія, спрямована на поліпшення матково-плацентарного кровотоку, обмінних процесів в плаценті, відновлення газообміну в системі "мати - плацента - плід" і лікування основного захворювання. Під час лікування кожні 7-10 днів проводять УЗД, один раз в три дні - доплерографію судин в системі "мати - плацента - плід" і щодня - кардіомоніторное спостереження за станом плода. При відсутності результату амбулаторного лікування або при погіршенні стану плода необхідна госпіталізація в стаціонар для постійного спостереження і визначення подальшої тактики ведення вагітності.

При погіршенні стану плода за даними кардіотокографії і показниками плодово-плацентарного кровотоку проводиться розродження шляхом операції кесаревого розтину в екстреному порядку.

При виявленні в процесі пологів плоского плодового міхура , Коли перед головкою малюка немає навколоплідних вод або їх мало, в результаті чого не відбувається вклинювання плодового міхура в шийку матки під час пологів, виробляють амніотомія (штучне розтин плодового міхура). Це необхідно для подальшого розвитку родової діяльності, тому що плоский плодовий міхур затримує нормальний перебіг родової діяльності - розкриття шийки матки.

Таким чином, здоров'я майбутньої дитини при маловоддя залежить від ступеня зниження кількості навколоплідних вод, вираженості внутрішньоутробної затримки плода, терміну вагітності, ефективності проведеної терапії та методу розродження.

До змісту

багатоводдя

Багатоводдя - стан, що характеризується надмірним накопиченням навколоплідних вод. При багатоводді кількість навколоплідних вод перевищує 1,5 л і може досягати 2-5 л, а іноді і більше. Причини виникнення багатоводдя до кінця не вивчені, але частіше многоводие спостерігається при цукровому діабеті (захворюванні, при якому порушений обмін глюкози), наявності гострого або хронічного інфекційного процесу у матері, резус-конфлікт (Наявність позитивного резус-фактора у матері і негативного у плода, виробленню у матері антитіл до еритроцитів плода), багатоплідної вагітності, аномаліях розвитку плода.

Однією з причин виникнення багатоводдя є порушення функції клітин, що вистилають внутрішню поверхню водної оболонки плода, що призводить до збільшення вироблення навколоплідних вод і затримці їх виведення. Припускають, що в цьому випадку велике значення мають інфекційні (вірусні в тому числі) захворювання вагітної ( хламідіоз , Мікоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, сифіліс, гострі респіраторні захворювання). Як вже було сказано, багатоводдя часто супроводжує вад розвитку плоду. При вадах розвитку не провадиться заковтування амніотичної рідини плодом - це основний механізм, який регулює кількість навколоплідних вод і тим самим запобігає многоводие. Найбільш часто зустрічаються пороки розвитку при багатоводді - це вроджені вади розвитку центральної нервової системи і шлунково-кишкового тракту плода.

Розрізняють гострий і хронічний многоводие. Хронічне розвивається поступово, тому вагітна жінка встигає адаптуватися до цього стану і, як правило, дискомфорту від збільшення матки не відчуває. Гостре багатоводдя виникає швидко, і в цьому випадку вагітна скаржиться на задишку (внаслідок високого стояння діафрагми), загальну слабкість, почастішання пульсу, набряки. Як правило, гостре багатоводдя розвивається в більш ранні терміни вагітності - в 16-20 тижнів . На відміну від гострого багатоводдя, при хронічному внутриматочное тиск не перевищує норму. Якщо виключені пороки розвитку плоду, проведено лікування вогнищ інфекції, а також профілактика подальшого прогресування многоводия, то стан плода в цих умовах не страждає і малюк народжується здоровим.

До змісту

діагностика багатоводдя

При розвитку багатоводдя спостерігається значне збільшення розмірів матки: окружність живота і висота стояння дна матки (відстань від лона до дна матки) значно перевищують такі при передбачуваний термін вагітності. Матка напружена, частини плоду прощупуються насилу, при цьому плід легко змінює своє положення, і може спостерігатися його надмірна рухова активність. Серцеві тони плода прослуховуються нечітко.

В діагностиці багатоводдя важлива роль належить ультразвуковому дослідженню. Під час дослідження визначається величина вертикального кишені (ультразвукової критерій оцінки кількості навколоплідних вод): при легкому ступені багатоводдя його величина становить 8-11 см, при середньому ступені - 12-15 см, при вираженому багатоводді цей показник досягає 16 см і більше. Якщо діагноз багатоводдя встановлений, то необхідно виключити наявність можливих вад розвитку плоду за допомогою додаткових методів дослідження, зокрема амніоцентезу - забору невеликої кількості навколоплідних вод (за допомогою проколу передньої черевної стінки, стінки матки) для біохімічного, гормонального, імунологічного, генетичного дослідження. Велике діагностичне значення має визначення в амніотичної рідини концентрації альфа-фетопротеїну. Цей білок виробляється в печінці плода, а потім разом з сечею потрапляє в навколоплідні води. Висока концентрація альфа-фетопротеїну свідчить про аномалії розвитку плода, головним чином з боку нервової системи. Амніоцентез завжди проводять під ультразвуковим контролем. Найважливішу інформацію про стан плода можуть дати результати безпосереднього дослідження його крові, отриманої шляхом її забору з пуповини (кордоцентез). Цю процедуру проводять строго за показаннями, якими є діагностика вродженої та спадкової патології, внутрішньоутробне інфікування та ін. Кордоцентез виробляють після 18 тижнів вагітності під контролем УЗД.

До змісту

Можливі ускладнення многоводия

При хронічному багатоводді легкого ступеня вагітність протікає сприятливо, і в більшості випадків пологи відбуваються в термін. Найбільш частим ускладненням є невиношування вагітності. При вираженому багатоводді часто наступають передчасні пологи. При наростаючому порушенні кровообігу у вагітної (виражені набряки, важка задишка) іноді виникає необхідність штучного переривання вагітності.

До змісту

Ведення вагітності та пологів при багатоводді

Вагітні з многоводием підлягають госпіталізації и ретельному Обстеженню для Виявлення причини его Виникнення (цукровий діабет, наявність хронічної інфекції, пороки розвитку плоду и т.д.). Метод лікування залежить від виявленої патології - при наявності інфекційного процесу використовують иммуноглобулинотерапии (внутрішньовенне введення препаратів імуноглобулінів), можливо також застосування антибактеріальної терапії. Якщо в процесі дослідження виявлено вади розвитку плода, несумісні з життям, вагітність переривають незалежно від терміну.

Пологи при багатоводді нерідко бувають ускладненими. Одним із частих ускладнень є слабкість родової діяльності, що пов'язано з перерастяжением матки внаслідок надмірної кількості навколоплідних вод. В результаті цього знижується збудливість матки і її скорочувальна здатність. Перебіг пологів може бути затяжним.

У зв'язку з тим, що відійшли навколоплідних вод може ускладнитися випаданням пуповини, дрібних частин плода, а також передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, виникає необхідність штучного розтину плодового міхура (амніотомія) при неповному розкритті маточного зіва (3-4 см), для того щоб випустити амніотичну рідину, затримуючи її потік рукою, введеної в піхву.

Для профілактики кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоді (в перші 2 години після пологів) проводять профілактику кровотечі шляхом внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення препаратів, що збільшують скоротливу здатність матки (окситоцин, метілергометрін).

На закінчення слід зазначити, що для своєчасної діагностики, а отже, і лікування описаних станів, необхідно в термін виконувати всі рекомендації лікаря, провідного вашу вагітність. Це дозволить уникнути важких ускладнень і допоможе народити здорового малюка.

Елеонора Шагербіева,
Лікар акушер-гінеколог,
Науковий центр
акушерства, гінекології
та перинатології РАМН

Коментувати можут "Ні багато ні мало ... Скільки потрібно навколоплідних вод?"