1. MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М. XGEO GF50
2. Вступ
3. Клінічне спостереження 1
4. Клінічне спостереження 2
5. Клінічне спостереження 3
6. Висновок
7. література
8. XGEO GF50
9. MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М.
10. XGEO GF50
11. Вступ
12. Клінічне спостереження 1
13. Клінічне спостереження 2
14. MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М.
15. XGEO GF50
16. Вступ
17. Клінічне спостереження 1
18. Клінічне спостереження 2
19. MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М.
20. XGEO GF50
21. Вступ
22. Клінічне спостереження 1
23. Клінічне спостереження 2
24. MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М.
25. XGEO GF50
26. Вступ
27. Клінічне спостереження 1
28. Клінічне спостереження 2
29. Клінічне спостереження 3
30. Висновок
31. література
32. XGEO GF50

MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Вступ

Захворювання жовчного міхура - це особливий розділ в сучасній медицині, якому фахівці приділяють підвищену увагу [1-8]. З одного боку, патологія жовчного міхура (наприклад, поліпи), може протікати абсолютно безсимптомно, але має тенденцію до малігнізації [4-10]. З іншого боку, деякі захворювання, такі як конкременти жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, супроводжуються сильними нападами болю і можуть призвести до тяжких ускладнень. В результаті тривалого тиску каменем на слизову оболонку міхура в ній можуть виникнути виразки і пролежні, утворитися дівертікулоподобние випинання, внутрішні та зовнішні жовчні свищі, перфоративні отвори з розвитком подпеченочного або поддиафрагмального абсцесів, жовчного перитоніту. Переміщення жовчних каменів може супроводжуватися закупоркою протоки, водянкою жовчного міхура або його емпієма. При обтурації каменем вихідного відділу загальної жовчної протоки настає механічна жовтяниця . Тривале знаходження каменю в жовчних протоках і приєднання інфекції ведуть до розвитку холангіту. Випадання великого жовчного каменя з жовчного міхура в кишку через що утворилося сполучення може призвести до непрохідності кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Тому своєчасна діагностика захворювань жовчного міхура і протоковой системи має дуже важливе значення.

Освіта жовчі в печінці - процес безперервний, однак надходження її в кишечник в нормі відбувається переважно в процесі травлення. Це забезпечується резервуарной функцією жовчного міхура і його ритмічними скороченнями з послідовним розслабленням сфінктера Люткенса і далі сфінктера Одді, розташованого в місці впадання загальної жовчної протоки в кишку (рис. 1).

Мал. 1. Схематичне зображення положення жовчного міхура на вісцеральної поверхні печінки.

1 - дно жовчного міхура;
2 - протоки міхура;
3 - власна печінкова артерія;
4 - воротна вена ;
5 - шлунково-печінкова зв'язка;
6 - ліва частка печінки;
7 - хвостата частка печінки;
8 - нижня порожниста вена;
9 - хвостатий відросток;
10 - шийка жовчного міхура;
11 - права частка печінки;
12 - тіло жовчного міхура;
13 - квадратна частка печінки.

Натщесерце жовчний міхур містить 30-80 мл жовчі, але він може концентрувати печінкової жовчі в 5-10 разів більше. При застої жовчі в міхурі її кількість може збільшуватися. У жінок жовчний міхур в стані функціонального спокою має дещо більший обсяг, ніж у чоловіків, але скорочується швидше. З віком скорочувальна функція жовчного міхура знижується.

Ультрасонографія є одним з найбільш інформативних і доступних інструментальних методів діагностики захворювань жовчного міхура [4-10].

Акустичні властивості ультразвуку дозволяють виявляти найдрібніші ехогенні структури, що знаходяться в жовчному міхурі.

За допомогою УЗД значно скорочується час діагностичного пошуку. На відміну від комп'ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) при УЗД лікар-дослідник сам безпосередньо бере участь в отриманні зображення, що має свої плюси і мінуси. Позитивною є можливість більш цілеспрямованого і детального дослідження досліджуваного об'єкта. Негативна сторона - якість зображення і його розшифровка в значній мірі залежать від досвіду дослідника і правильності застосовуваних ним методик.

Поліпи в жовчному міхурі є у 6% всього населення. У 80% випадків поліпи в жовчному міхурі відмічаються у жінок, які народили у віці після 30 років. Так як поліпи клінічно себе ніяк не проявляють, діагностика їх найчастіше випадкова і відбувається при проведенні УЗД у пацієнта за зовсім інших причин [4-10].

Хоча причини появи поліпів на стінках в жовчного міхура не встановлені, а симптоми неочевидні, відомі чотири типи таких утворень. Найбільш часто за статистикою в жовчному міхурі у пацієнтів сьогодні зустрічаються такі типи [4, 5, 9].

Запальний поліп жовчного міхура - є свого роду запальної реакцією самої слизової оболонки жовчного міхура, виявляється у пацієнта у вигляді різних розростань грануляційної внутрішньої тканини ураженого органу.

Нерідко лікарі також ставлять діагноз аденоми жовчного міхура. Так відбувається тому, що це свого роду доброякісна пухлина у вигляді поліповидного розростання залозистої тканини жовчного міхура хворого.

Також слід зазначити папілом або поліпоз жовчного міхура у деяких пацієнтів. Така папілома являє собою доброякісну пухлину слизової оболонки міхура у вигляді різних за видом і структурі своєрідних папілом або сосочкових розростань.

До самого поширеного типу відносять так званий холестериновий поліп жовчного міхура, який представляє собою піднесення слизової оболонки міхура з холестріновимі відкладеннями на ній. Холестероз досить часто зустрічається серед пацієнтів, спрямованих на операцію з клінічним діагнозом "поліпи» або «поліпоз жовчного міхура", за деякими даними від 42 до 95% випадків.

Ультрасонографія є ефективним засобом виявлення полиповидной форми холестерозу [4-10]. Традиційною вважається наступна сонографически характеристика холестеринових поліпів: нерухомі гіперехогенние структури, які не дають акустичної тіні і прикріплюються до стінки жовчного міхура. Контури таких утворень, як правило, рівні, а розміри таких утворень різні, частіше не перевищують 10 мм (рис. 2).

Мал. 2. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

a) Одиночний поліп в жовчному міхурі (гіперехогенное пристеночное нерухоме утворення, з рівними контурами, без акустичної тіні).

б) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

в) поліповідние-сітчаста форма холестерозу, поліпи розмірами до 5 мм, підвищеної ехогенності.

г) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

Однак, за деякими даними, розміри холестеринових поліпів можуть бути більше 20 мм. Крім того, поліпи великих розмірів (в 7% від загального числа) можуть мати знижену ехогенність і фестончастий контур.

Дрібні холестеринові включення, що утворюють дифузну сіточку в товщі підслизового шару розмірами 1-2 мм, виглядають як локальне потовщення або ущільнення стінки жовчного міхура і в деяких випадках (див. Рис. 2) викликають реверберацію (ехографіческій симптом "хвіст комети").

При поширеному холестероз візуалізуються множинні гіперехогенние освіти, що дають картину "суничного" жовчного міхура (рис. 3).

Мал. 3. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

а) Множинні поліпи в жовчному міхурі, картина "суничного" жовчного міхура.

б) У режимі кольорового допплерівського картування кровотік не реєструється.

Характер ніжки поліпа традиційно враховується в онкологічній практиці як ознака, асоційований із злоякісною природою освіти. Імовірність можливої ​​малігнізації більше, якщо у нього є широку основу, а не тонка ніжка. Однак необхідно брати до уваги можливість хибнопозитивної діагностики широкого підстави при поліпах більших розмірів через їх обмеженою смещаемости в просвіті жовчного міхура. Тремтіння, що нагадує полум'я свічки, спостерігається у поліпів невеликих розмірів і витягнутої форми, і вказує на їх тонку ніжку [4-10].

Жовчнокам'яна хвороба (cholelithiasis; калькульознийхолецистит) - захворювання, обумовлене наявністю конкрементів в жовчному міхурі і жовчних протоках. Частота освіти жовчних каменів збільшується з віком, досягаючи 45-50% у жінок старше 80 років. У чоловіків жовчні камені зустрічаються в 3-5 разів рідше, у дітей - вкрай рідко. Тільки в 20% випадків жовчні камені існують безсимптомно ( "німі" конкременти) [5].

Існує два основні механізми утворення жовчних каменів: печеночнообменний і міхурово-запальний. Печінково-обмінний механізм полягає в формуванні жовчних каменів внаслідок таких факторів, як незбалансоване харчування з переважанням в раціо НЕ грубодисперсних тваринних жирів (свинячого, баранячого, яловичого) на шкоду рослинним; нейроендокринні порушення, наприклад, пов'язані з дисфункцією ендокринної системи вікового характеру і гіпофункцією щитовидної залози; ураження печінкової паренхіми токсичного і інфекційного генезу; гіподинамія і застій жовчі. В результаті печінка продукує літогенні жовч, т. Е. Здатну утворювати холестеринові або змішані камені. При міхурово-запальному механізмі жовчні камені формуються під впливом запального процесу в жовчному міхурі, що призводить до фізико-хімічним зрушень у складі жовчі (дисхолии). Зміна рН жовчі в кислу сторону, характерне для будь-якого запалення, призводить до зменшення захисних властивостей колоїдів, зокрема білкових фракцій жовчі, переходу міцели білірубіну з зваженого стану в кристалічний. При цьому утворюється первинний кристалізаційний центр з подальшим нашаруванням інших інгредієнтів жовчі, слизу, епітелію та ін.

Жовчні камені - щільні освіти, кількість яких може становити від одного до декількох тисяч, розмір - до декількох сантиметрів у діаметрі, маса - до 30 г і більше. У жовчному міхурі частіше зустрічаються камені округлої форми, в загальному жовчному протоці - еліпсоїдної або довгастої, у внутрішньопечінкових протоках гіллястої. Залежно від складу розрізняють холестеринові, пігментного-холестеринові, холестеринових-пігментного-вапняні, пігментні і вапняні камені; на розпилі вони мають пігментну ядро ​​і шарувату будову.

Клінічна картина жовчнокам'яної хвороби різноманітна [5-6, 10]. Умовно виділяють хронічну больову, хронічну рецидивуючу, диспептичні, стенокардитического і ряд інших клінічних форм. Характерним ультразвуковим ознакою конкременту в жовчному міхурі є його акустична тінь. Така тінь виникає через високу щільності каменю в порівнянні з м'якими тканинами. Наявність або відсутність тіні допомагає відрізнити камінь від поліпа жовчного міхура (рис. 4).

Мал. 4. Ультразвукова картина конкрементів в жовчному міхурі.

а) Одиночний зрощення жовчного міхура (рухома гіперехогенних структура, що дає чітку тіньову доріжку).

б) Множинні конкременти жовчного міхура.

в) Множинні конкременти жовчного міхура, зміна розташування при зміні положення тіла (рухливість конкрементів).

г) Відключений (повністю заповнений конкрементами) жовчний міхур, зменшення розмірів жовчного міхура (зморщування).

Холедохолітіаз. Припустити наявність конкрементів в жовчовивідних протоках можна перш за все на підставі класичної тріади Шарко - біль у верхньому відділі праворуч або посередині живота, озноб з лихоманкою і жовтяниця. Однак ця тріада зустрічається тільки у 30% хворих з холедохолитиазом. За даними літератури, приблизно 75% хворих холедохолитиазом скаржаться на болі в правому верхньому квадранті живота або епігастральній ділянці, а холестатичнажовтуха розвивається у частини пацієнтів, у 18-84% випадків вона є в анамнезі або присутній на момент огляду [1, 2, 11 -13].

Найбільш важкий для клінічної діагностики безсимптомний холедохолітіаз, який зустрічається у 19,8% пацієнтів.

Доля конкременту в загальному жовчному протоці може бути різною. Він може разом з струмом жовчі "проскочити" через сфінктер Одді в дванадцятипалу кишку (ДПК), не викликавши жодних ускладнень. Цей варіант можливий, якщо конкремент має маленький розмір (1-3 мм). Інший варіант - вентильний камінь (більше 3 мм) в холедохе, що не заважає відтоку жовчі, але і не виходить в кишку. Такий зрощення може перебувати в холедохе дні, місяці і навіть роки, збільшуючись в розмірах. Зрештою, він закупорює холедоха, викликаючи порушення відтоку жовчі з печінки і / або панкреатичного соку з підшлункової залози. Навіть найменший камінь може викликати таку закупорку. Блокада загального печінкового протоку порушує відтік жовчі з печінки, розвивається механічна жовтяниця.

Добре відомі сонографические ознаки холедохолітіазу діляться на прямі і непрямі. До прямих ультразвуковим ознаками відноситься розширення холедоха більше 7 мм і наявність в його просвіті гіперехогенних структур різного розміру, що дають тіньову доріжку. До непрямих ультразвуковим ознаками відноситься билиарная гіпертензія, збільшення головки підшлункової залози, наявність змін паренхіми печінки в паравезикальной зоні. Однак локалізація каменю в інтрапанкреатіческой частини холедоха і в ампулі фатерова сосочка значно ускладнює його діагностику. Якщо розміри каменю менше, ніж діаметр холедоха, або він частково перекриває просвіт протоки, жовтяниця може мати ремиттирующий характер. У таких випадках повна обтурація може виникати при переміщенні каменю по протоку і закупорювання холедоха в місцях фізіологічного звуження. Тоді виникає стійка билиарная гіпертензія з відповідною клінічною картиною жовтяниці [1-3, 11, 13].

В якості ілюстрації наводимо власні клінічні спостереження.

Клінічне спостереження 1

Хвора Т., 62 років, поступила в клініку зі скаргами на болі в правому підребер'ї, пожовтіння шкірних покривів.

З анамнезу відомо, що в 1991 році хворий була виконана холецистектомія з приводу жовчнокам'яної хвороби.

При УЗД органів черевної порожнини, виконаному під час вступу, встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, ехоструктура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, візуалізуються розширені внутрішньопечінковий протоки. Воротна вена 12 мм. Жовчний міхур видалений. Загальний жовчний протік розширений до 15 мм, звужений до термінального відділу. В просвіті загальної жовчної протоки множинні конкременти в діаметрі від 8 до 15 мм. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності, проток 1 мм. Селезінка нормального розміру, структурно не змінена. Селезінковий вена 7 мм. Висновок: стан після холецітектоміі. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 5).

Мал. 5. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

а, б) У просвіті загальної жовчної протоки множинні гіперехогенние структури різного діаметру, що дають чітку акустичну тінь.

Для уточнення діагнозу проведена ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з ендоскопічної папиллосфинктеротомия (ЕПСТ). Устя БДС канюліровано бічним папиллотома, аспіраційна проба позитивна, отримана каламутна жовч. При введенні 40 мл контрастної речовини контрастируется розширений холедоха до 25 мм, часткові і сегментарні протоки, множинні округлі рухливі тіні конкрементів від 0,8 до 20 мм. Боковим папиллотома розріз в анатомічних межах 1,0 см. При ревізії загальної жовчної протоки кошиком Дорміа вилучено 3 конкремента діаметром від 15 до 20 мм, замазкообразная жовч з пластівцями. Скидання контрасту в ДПК помірний. Висновок: холедохолітоекстракція (рис. 6).

Мал. 6. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

а, б) Конкременти холедоха. Наявність на тлі контрастної тіні загальної жовчної протоки множинних дефектів наповнення, що виявляються округлими і полігональними ділянками просвітлення по ходу тіні жовчних проток.

З огляду на наявність великих конкрементів і неможливість видалити всі конкременти при ЕРХПГ пацієнтці проведена холедохолітотомія, холедохолітоекстракція.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. У задовільному стані хвора виписана під нагляд хірурга за місцем проживання.

Клінічне спостереження 2

Хвора Л., 74 років, поступила в клініку з діагнозом: жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. Множинний холедохолітіаз. Механічна жовтяниця тяжкого ступеня. Гнійний холангіт.

При УЗД органів черевної порожнини встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності. Воротна вена 12 мм. Розширення внутрішньопечінкових проток, часткові 5 мм, загальний печінковий протік (ОПП) розширено до 20 мм, просвіт представлений структурами по щільності дрібних конкрементів, замазки, що поширюються на просвіт правого пайової протоки. Жовчний міхур розміром 89x32 мм, стінка - 2 мм, в ньому подібні маси. Загальний жовчний протік - 15 мм, просвіт також представлений конкрементами і замазкою. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, структура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, протока не розширений. Селезінка нормального розміру, середньої ехогенності, селезеночная вена 7 мм. Висновок: конкременти жовчного міхура. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 7).

Мал. 7. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

а) Збільшений жовчний міхур (синя стрілка), конкременти загальної жовчної протоки (червона стрілка).

б) Множинні гіперехогенние структури в просвіті загальної жовчної протоки, з чіткою тіньової доріжкою.

При проведенні ЕРХПГ встановлено: БДС знаходиться в типовому місці, діаметром 1 см, на дні дивертикул без ознак запалення, діаметром до 0,4 см. Слизова над ним гіперемована. Устя візуалізується. Жовч не надходить. Поздовжня складка проглядається частково, так як знаходиться практично повністю в дивертикулі. Канюляція БДС бічним папиллотома. Аспіраційна проба позитивна. Введено 20 мл контрастної речовини. Контрастували загальний жовчний, загальний печінковий, часткові печінкові, термінальні відділи сегментарних проток. В просвіті холедоха визначаються множинні дефекти наповнення від 0,5 до 2 см, холедоха розширений до 2,5 см в діаметрі. Після ревізії кошиком Дорміа видалено 4 конкременту по 1 см і безліч дрібних до 0,5 см. Відтік в ДПК відновлений. На 12 см від папілом розташований зрощення до 2 см в діаметрі, захопити конкремент кошиком і видалити не вдається. Вище рівня конкремента встановлений втрачений дренаж. Висновок: холедохолітіаз, холедохолітоекстракція, гнійний холангіт (рис. 8).

Мал. 8. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Множинні конкременти холедоха.

а) Холедоха, повністю заповнений конкрементами.

б) Холедоха з конкрементами (червона стрілка), скидання контрасту в кишку (синя стрілка).

З огляду на наявність великих конкрементів і неможливість видалення їх при ЕРХПГ, пацієнтці проведена операція холецистектомії, холедохолітотоміі.

Клінічне спостереження 3

Хвора К., 85 років, поступила в клініку зі скаргами на пожовтіння шкірних покривів після больового нападу, встановлений діагноз: жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. Холедохолітіаз. Механічна жовтяниця легкого ступеня тяжкості.

При УЗД черевної порожнини встановлено: печінку нормального розміру, структура дифузно неоднорідна, внутрішньопечінковий протоки розширені, часткові до 8 мм. Воротна вена 12 мм. Жовчний міхур розміром 100x34 мм, в просвіті рухливі конкременти діаметром до 8 мм. Загальний жовчний протік - 17 мм, в просвіті конкремент - до 13 мм. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності, проток 1 мм. Селезінка нормального розміру, селезеночная вена - 7 мм. Висновок: конкременти жовчного міхура. УЗ картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 9-11).

Мал. 9. Ультразвукова картина розширення внутрішньопечінкових проток, холедоха і правого пайової протоки.

а) Внутрішньопечінковий протоки.

б) Правий часткової проток.

Мал. 10. Ультразвукова картина конкрементів.

а) У холедохе візуалізується гіперехогенна щільна структура з чіткою тіньової доріжкою.

б) Конкременти в холедохе (червона стрілка) і в жовчному міхурі (синя стрілка).

Мал. 11. Ультразвукова картина конкрементів.

а) Конкременти в жовчному міхурі.

б) Конкременти в жовчному міхурі (синя стрілка) і розширений холедоха (червона стрілка).

З діагностичною та лікувальною метою проведено ХПГ, ЕПСТ, холедохолітоекстракція. БДС розташований в типовому місці, розмір 0,5 см. Поздовжня складка напружена, жовч надходить. Канюляція гирла ВДС бічним папіллоотомом. Аспіраційна проба позитивна. Введено 15,0 мл контрастної речовини. Холедоха - 1,5 см. У просвіті конкремент розміром 0,9 см. Поздовжня складка розсічена на протязі 1,0 см. При ревізії кошиком Дорміа зрощення видалений. Скидання контрасту хороший. Висновок: холедохолітіаз, холедохолітоекстракція (рис. 12).

Мал. 12. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

а) Конкремент в холедохе.

б) Конкременти в жовчному міхурі (синя стрілка), в холедохе (червона стрілка).

З огляду на вік і соматичне стан пацієнтки, оперативне лікування з приводу жовчнокам'яної хвороби було відкладено.

Висновок

Таким чином, УЗД є "золотим стандартом" у визначенні поліпів і конкрементів в жовчному міхурі, а також дозволяє завжди визначити непрямі ознаки холедохолітіазу. Що стосується наявності прямих ознак холедохолитиаза (визначення конкременту в жовчних протоках), то тут більш інформативним є ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, яка одночасно є і лікувальної маніпуляцією.

література

1. Амосов В.І., Бубнова Є.В., Щетинін В.Н., Мосягина С.Г., Бризгалова CB, Путилова І.В. Променева діагностика дрібних конкрементів гепатікохоледоха // Вчені записки Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова. 2009. T. XVI. N3.
2. Амосов В.І., Бубнова Є.В., Щетинін В.Н. Особливості рентгенологічної діагностики дрібних конкрементів гепатікохоледоха при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатікографіі // Матеріали 2-го Всеросійського національного конгресу з променевої діагностики і терапії: зб. Навчитися праць. Москва. 2008.
3. Бубнова Є.В., Щетинін В.Н. Особливості рентгенологічної діагностики дрібних конкрементів гепатікохоледоха при ЕРХПГ. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю міської клінічної лікарні N20: зб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2008.
4. Нікітіна М.Н., Піманов С.І., Луд Н.Г. Ультразвукове дослідження і тактика ведення пацієнтів з поліпами жовчного міхура // Мед. новини. 2002. N9. С. 62-64.
5. Рощинский С.М., Федорук AM ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО освіти жовчного міхура: результати ультразвукових досліджень // Матеріали наук.-практ. конф., посвящ. 10-річчя Мінськ. диагностич. центру. Мінськ, 1999. С. 77-78.
6. Савельєв BC, Пєтухов В.А., Болдін Б.В. Холестероз жовчного міхура. М .: ВЕДІ, 2002. 192 с.
7. Sugiyama М., Atomi Y., Kuroda E. et al. Large cholesterol polyp of the gall bladder: diagnosis by means of US and endoscopic US // Radiology. 1995. V. 196. N2. P. 493-497.
8. Seo DW, Kim HJ, Kim DI, Park ET, Yoo KS, Lim BC, Myung SJ, Park HJ, Min YI A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on scoring system using EUS // Gastrointest Endosc. 2000. V. 52. N3. Р. 372-379.
9. Нікітіна М.Н., Піманов С.І. Ультразвукова діагностика холестерозу жовчного міхура // SonoAce-Ultrasound. 2004. N12.
10. Liu CL, Lo CM, Chan JKF, Poon RTP, Fan ST EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2000. V. 51. P. 28-32.
11. Бубнова Є.В., Бризгалова CB, Путилова І.В., Каменська О.В. Променева діагностика дрібних конкрементів гепатікохоледоха // Матеріали IV Всеросійського національного конгресу променевих діагностів і терапевтів "Радіологія-2010". Москва. 2010 року.
12. Поташов Л.В., Щетинін В.Н., кучерява І.П., Поліглотгов О.В., Бубнова Є.В. Ендоскопічне лікування ускладнених форм холедохолітіазу // Тези VI Міжнародного конгресу з ендоскопічної хірургії: зб. науч. тр. Москва. 2004.
13. Бубнова Є.В. Методика виявлення дрібних конкрементів гепатікохоледоха при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатікографіі // Матеріали Невського радіологічного форуму: зб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2009.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриття кріпленням рентгенівської трубки, Отримання знімків будь-якіх областей тела.

MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Вступ

Захворювання жовчного міхура - це особливий розділ в сучасній медицині, якому фахівці приділяють підвищену увагу [1-8]. З одного боку, патологія жовчного міхура (наприклад, поліпи), може протікати абсолютно безсимптомно, але має тенденцію до малігнізації [4-10]. З іншого боку, деякі захворювання, такі як конкременти жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, супроводжуються сильними нападами болю і можуть призвести до тяжких ускладнень. В результаті тривалого тиску каменем на слизову оболонку міхура в ній можуть виникнути виразки і пролежні, утворитися дівертікулоподобние випинання, внутрішні та зовнішні жовчні свищі, перфоративні отвори з розвитком подпеченочного або поддиафрагмального абсцесів, жовчного перитоніту. Переміщення жовчних каменів може супроводжуватися закупоркою протоки, водянкою жовчного міхура або його емпієма. При обтурації каменем вихідного відділу загальної жовчної протоки настає механічна жовтяниця . Тривале знаходження каменю в жовчних протоках і приєднання інфекції ведуть до розвитку холангіту. Випадання великого жовчного каменя з жовчного міхура в кишку через що утворилося сполучення може призвести до непрохідності кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Тому своєчасна діагностика захворювань жовчного міхура і протоковой системи має дуже важливе значення.

Освіта жовчі в печінці - процес безперервний, однак надходження її в кишечник в нормі відбувається переважно в процесі травлення. Це забезпечується резервуарной функцією жовчного міхура і його ритмічними скороченнями з послідовним розслабленням сфінктера Люткенса і далі сфінктера Одді, розташованого в місці впадання загальної жовчної протоки в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематичне зображення положення жовчного міхура на вісцеральної поверхні печінки.

1 - дно жовчного міхура;
2 - протоки міхура;
3 - власна печінкова артерія;
4 - воротна вена ;
5 - шлунково-печінкова зв'язка;
6 - ліва частка печінки;
7 - хвостата частка печінки;
8 - нижня порожниста вена;
9 - хвостатий відросток;
10 - шийка жовчного міхура;
11 - права частка печінки;
12 - тіло жовчного міхура;
13 - квадратна частка печінки.

Натщесерце жовчний міхур містить 30-80 мл жовчі, але він може концентрувати печінкової жовчі в 5-10 разів більше. При застої жовчі в міхурі її кількість може збільшуватися. У жінок жовчний міхур в стані функціонального спокою має дещо більший обсяг, ніж у чоловіків, але скорочується швидше. З віком скорочувальна функція жовчного міхура знижується.

Ультрасонографія є одним з найбільш інформативних і доступних інструментальних методів діагностики захворювань жовчного міхура [4-10].

Акустичні властивості ультразвуку дозволяють виявляти найдрібніші ехогенні структури, що знаходяться в жовчному міхурі.

За допомогою УЗД значно скорочується час діагностичного пошуку. На відміну від комп'ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) при УЗД лікар-дослідник сам безпосередньо бере участь в отриманні зображення, що має свої плюси і мінуси. Позитивною є можливість більш цілеспрямованого і детального дослідження досліджуваного об'єкта. Негативна сторона - якість зображення і його розшифровка в значній мірі залежать від досвіду дослідника і правильності застосовуваних ним методик.

Поліпи в жовчному міхурі є у 6% всього населення. У 80% випадків поліпи в жовчному міхурі відмічаються у жінок, які народили у віці після 30 років. Так як поліпи клінічно себе ніяк не проявляють, діагностика їх найчастіше випадкова і відбувається при проведенні УЗД у пацієнта за зовсім інших причин [4-10].

Хоча причини появи поліпів на стінках в жовчного міхура не встановлені, а симптоми неочевидні, відомі чотири типи таких утворень. Найбільш часто за статистикою в жовчному міхурі у пацієнтів сьогодні зустрічаються такі типи [4, 5, 9].

Запальний поліп жовчного міхура - є свого роду запальної реакцією самої слизової оболонки жовчного міхура, виявляється у пацієнта у вигляді різних розростань грануляційної внутрішньої тканини ураженого органу.

Нерідко лікарі також ставлять діагноз аденоми жовчного міхура. Так відбувається тому, що це свого роду доброякісна пухлина у вигляді поліповидного розростання залозистої тканини жовчного міхура хворого.

Також слід зазначити папілом або поліпоз жовчного міхура у деяких пацієнтів. Така папілома являє собою доброякісну пухлину слизової оболонки міхура у вигляді різних за видом і структурі своєрідних папілом або сосочкових розростань.

До самого поширеного типу відносять так званий холестериновий поліп жовчного міхура, який представляє собою піднесення слизової оболонки міхура з холестріновимі відкладеннями на ній. Холестероз досить часто зустрічається серед пацієнтів, спрямованих на операцію з клінічним діагнозом "поліпи» або «поліпоз жовчного міхура", за деякими даними від 42 до 95% випадків.

Ультрасонографія є ефективним засобом виявлення полиповидной форми холестерозу [4-10]. Традиційною вважається наступна сонографически характеристика холестеринових поліпів: нерухомі гіперехогенние структури, які не дають акустичної тіні і прикріплюються до стінки жовчного міхура. Контури таких утворень, як правило, рівні, а розміри таких утворень різні, частіше не перевищують 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

a) Одиночний поліп в жовчному міхурі (гіперехогенное пристеночное нерухоме утворення, з рівними контурами, без акустичної тіні).

б) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

в) поліповідние-сітчаста форма холестерозу, поліпи розмірами до 5 мм, підвищеної ехогенності.

г) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

Однак, за деякими даними, розміри холестеринових поліпів можуть бути більше 20 мм. Крім того, поліпи великих розмірів (в 7% від загального числа) можуть мати знижену ехогенність і фестончастий контур.

Дрібні холестеринові включення, що утворюють дифузну сіточку в товщі підслизового шару розмірами 1-2 мм, виглядають як локальне потовщення або ущільнення стінки жовчного міхура і в деяких випадках (див. Рис. 2) викликають реверберацію (ехографіческій симптом "хвіст комети").

При поширеному холестероз візуалізуються множинні гіперехогенние освіти, що дають картину "суничного" жовчного міхура (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

а) Множинні поліпи в жовчному міхурі, картина "суничного" жовчного міхура.

б) У режимі кольорового допплерівського картування кровотік не реєструється.

Характер ніжки поліпа традиційно враховується в онкологічній практиці як ознака, асоційований із злоякісною природою освіти. Імовірність можливої ​​малігнізації більше, якщо у нього є широку основу, а не тонка ніжка. Однак необхідно брати до уваги можливість хибнопозитивної діагностики широкого підстави при поліпах більших розмірів через їх обмеженою смещаемости в просвіті жовчного міхура. Тремтіння, що нагадує полум'я свічки, спостерігається у поліпів невеликих розмірів і витягнутої форми, і вказує на їх тонку ніжку [4-10].

Жовчнокам'яна хвороба (cholelithiasis; калькульознийхолецистит) - захворювання, обумовлене наявністю конкрементів в жовчному міхурі і жовчних протоках. Частота освіти жовчних каменів збільшується з віком, досягаючи 45-50% у жінок старше 80 років. У чоловіків жовчні камені зустрічаються в 3-5 разів рідше, у дітей - вкрай рідко. Тільки в 20% випадків жовчні камені існують безсимптомно ( "німі" конкременти) [5].

Існує два основні механізми утворення жовчних каменів: печеночнообменний і міхурово-запальний. Печінково-обмінний механізм полягає в формуванні жовчних каменів внаслідок таких факторів, як незбалансоване харчування з переважанням в раціо НЕ грубодисперсних тваринних жирів (свинячого, баранячого, яловичого) на шкоду рослинним; нейроендокринні порушення, наприклад, пов'язані з дисфункцією ендокринної системи вікового характеру і гіпофункцією щитовидної залози; ураження печінкової паренхіми токсичного і інфекційного генезу; гіподинамія і застій жовчі. В результаті печінка продукує літогенні жовч, т. Е. Здатну утворювати холестеринові або змішані камені. При міхурово-запальному механізмі жовчні камені формуються під впливом запального процесу в жовчному міхурі, що призводить до фізико-хімічним зрушень у складі жовчі (дисхолии). Зміна рН жовчі в кислу сторону, характерне для будь-якого запалення, призводить до зменшення захисних властивостей колоїдів, зокрема білкових фракцій жовчі, переходу міцели білірубіну з зваженого стану в кристалічний. При цьому утворюється первинний кристалізаційний центр з подальшим нашаруванням інших інгредієнтів жовчі, слизу, епітелію та ін.

Жовчні камені - щільні освіти, кількість яких може становити від одного до декількох тисяч, розмір - до декількох сантиметрів у діаметрі, маса - до 30 г і більше. У жовчному міхурі частіше зустрічаються камені округлої форми, в загальному жовчному протоці - еліпсоїдної або довгастої, у внутрішньопечінкових протоках гіллястої. Залежно від складу розрізняють холестеринові, пігментного-холестеринові, холестеринових-пігментного-вапняні, пігментні і вапняні камені; на розпилі вони мають пігментну ядро ​​і шарувату будову.

Клінічна картина жовчнокам'яної хвороби різноманітна [5-6, 10]. Умовно виділяють хронічну больову, хронічну рецидивуючу, диспептичні, стенокардитического і ряд інших клінічних форм. Характерним ультразвуковим ознакою конкременту в жовчному міхурі є його акустична тінь. Така тінь виникає через високу щільності каменю в порівнянні з м'якими тканинами. Наявність або відсутність тіні допомагає відрізнити камінь від поліпа жовчного міхура (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвукова картина конкрементів в жовчному міхурі.

а) Одиночний зрощення жовчного міхура (рухома гіперехогенних структура, що дає чітку тіньову доріжку).

б) Множинні конкременти жовчного міхура.

в) Множинні конкременти жовчного міхура, зміна розташування при зміні положення тіла (рухливість конкрементів).

г) Відключений (повністю заповнений конкрементами) жовчний міхур, зменшення розмірів жовчного міхура (зморщування).

Холедохолітіаз. Припустити наявність конкрементів в жовчовивідних протоках можна перш за все на підставі класичної тріади Шарко - біль у верхньому відділі праворуч або посередині живота, озноб з лихоманкою і жовтяниця. Однак ця тріада зустрічається тільки у 30% хворих з холедохолитиазом. За даними літератури, приблизно 75% хворих холедохолитиазом скаржаться на болі в правому верхньому квадранті живота або епігастральній ділянці, а холестатичнажовтуха розвивається у частини пацієнтів, у 18-84% випадків вона є в анамнезі або присутній на момент огляду [1, 2, 11 -13].

Найбільш важкий для клінічної діагностики безсимптомний холедохолітіаз, який зустрічається у 19,8% пацієнтів.

Доля конкременту в загальному жовчному протоці може бути різною. Він може разом з струмом жовчі "проскочити" через сфінктер Одді в дванадцятипалу кишку (ДПК), не викликавши жодних ускладнень. Цей варіант можливий, якщо конкремент має маленький розмір (1-3 мм). Інший варіант - вентильний камінь (більше 3 мм) в холедохе, що не заважає відтоку жовчі, але і не виходить в кишку. Такий зрощення може перебувати в холедохе дні, місяці і навіть роки, збільшуючись в розмірах. Зрештою, він закупорює холедоха, викликаючи порушення відтоку жовчі з печінки і / або панкреатичного соку з підшлункової залози. Навіть найменший камінь може викликати таку закупорку. Блокада загального печінкового протоку порушує відтік жовчі з печінки, розвивається механічна жовтяниця.

Добре відомі сонографические ознаки холедохолітіазу діляться на прямі і непрямі. До прямих ультразвуковим ознаками відноситься розширення холедоха більше 7 мм і наявність в його просвіті гіперехогенних структур різного розміру, що дають тіньову доріжку. До непрямих ультразвуковим ознаками відноситься билиарная гіпертензія, збільшення головки підшлункової залози, наявність змін паренхіми печінки в паравезикальной зоні. Однак локалізація каменю в інтрапанкреатіческой частини холедоха і в ампулі фатерова сосочка значно ускладнює його діагностику. Якщо розміри каменю менше, ніж діаметр холедоха, або він частково перекриває просвіт протоки, жовтяниця може мати ремиттирующий характер. У таких випадках повна обтурація може виникати при переміщенні каменю по протоку і закупорювання холедоха в місцях фізіологічного звуження. Тоді виникає стійка билиарная гіпертензія з відповідною клінічною картиною жовтяниці [1-3, 11, 13].

В якості ілюстрації наводимо власні клінічні спостереження.

Клінічне спостереження 1

Хвора Т., 62 років, поступила в клініку зі скаргами на болі в правому підребер'ї, пожовтіння шкірних покривів.

З анамнезу відомо, що в 1991 році хворий була виконана холецистектомія з приводу жовчнокам'яної хвороби.

При УЗД органів черевної порожнини, виконаному під час вступу, встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, ехоструктура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, візуалізуються розширені внутрішньопечінковий протоки. Воротна вена 12 мм. Жовчний міхур видалений. Загальний жовчний протік розширений до 15 мм, звужений до термінального відділу. В просвіті загальної жовчної протоки множинні конкременти в діаметрі від 8 до 15 мм. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності, проток 1 мм. Селезінка нормального розміру, структурно не змінена. Селезінковий вена 7 мм. Висновок: стан після холецітектоміі. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

а, б) У просвіті загальної жовчної протоки множинні гіперехогенние структури різного діаметру, що дають чітку акустичну тінь.

Для уточнення діагнозу проведена ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з ендоскопічної папиллосфинктеротомия (ЕПСТ). Устя БДС канюліровано бічним папиллотома, аспіраційна проба позитивна, отримана каламутна жовч. При введенні 40 мл контрастної речовини контрастируется розширений холедоха до 25 мм, часткові і сегментарні протоки, множинні округлі рухливі тіні конкрементів від 0,8 до 20 мм. Боковим папиллотома розріз в анатомічних межах 1,0 см. При ревізії загальної жовчної протоки кошиком Дорміа вилучено 3 конкремента діаметром від 15 до 20 мм, замазкообразная жовч з пластівцями. Скидання контрасту в ДПК помірний. Висновок: холедохолітоекстракція (рис. 6).

Рис. 6. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

а, б) Конкременти холедоха. Наявність на тлі контрастної тіні загальної жовчної протоки множинних дефектів наповнення, що виявляються округлими і полігональними ділянками просвітлення по ходу тіні жовчних проток.

З огляду на наявність великих конкрементів і неможливість видалити всі конкременти при ЕРХПГ пацієнтці проведена холедохолітотомія, холедохолітоекстракція.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. У задовільному стані хвора виписана під нагляд хірурга за місцем проживання.

Клінічне спостереження 2

Хвора Л., 74 років, поступила в клініку з діагнозом: жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. Множинний холедохолітіаз. Механічна жовтяниця тяжкого ступеня. Гнійний холангіт.

При УЗД органів черевної порожнини встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності. Воротна вена 12 мм. Розширення внутрішньопечінкових проток, часткові 5 мм, загальний печінковий протік (ОПП) розширено до 20 мм, просвіт представлений структурами по щільності дрібних конкрементів, замазки, що поширюються на просвіт правого пайової протоки. Жовчний міхур розміром 89x32 мм, стінка - 2 мм, в ньому подібні маси. Загальний жовчний протік - 15 мм, просвіт також представлений конкрементами і замазкою. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, структура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, протока не розширений. Селезінка нормального розміру, середньої ехогенності, селезеночная вена 7 мм. Висновок: конкременти жовчного міхура. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Вступ

Захворювання жовчного міхура - це особливий розділ в сучасній медицині, якому фахівці приділяють підвищену увагу [1-8]. З одного боку, патологія жовчного міхура (наприклад, поліпи), може протікати абсолютно безсимптомно, але має тенденцію до малігнізації [4-10]. З іншого боку, деякі захворювання, такі як конкременти жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, супроводжуються сильними нападами болю і можуть призвести до тяжких ускладнень. В результаті тривалого тиску каменем на слизову оболонку міхура в ній можуть виникнути виразки і пролежні, утворитися дівертікулоподобние випинання, внутрішні та зовнішні жовчні свищі, перфоративні отвори з розвитком подпеченочного або поддиафрагмального абсцесів, жовчного перитоніту. Переміщення жовчних каменів може супроводжуватися закупоркою протоки, водянкою жовчного міхура або його емпієма. При обтурації каменем вихідного відділу загальної жовчної протоки настає механічна жовтяниця . Тривале знаходження каменю в жовчних протоках і приєднання інфекції ведуть до розвитку холангіту. Випадання великого жовчного каменя з жовчного міхура в кишку через що утворилося сполучення може призвести до непрохідності кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Тому своєчасна діагностика захворювань жовчного міхура і протоковой системи має дуже важливе значення.

Освіта жовчі в печінці - процес безперервний, однак надходження її в кишечник в нормі відбувається переважно в процесі травлення. Це забезпечується резервуарной функцією жовчного міхура і його ритмічними скороченнями з послідовним розслабленням сфінктера Люткенса і далі сфінктера Одді, розташованого в місці впадання загальної жовчної протоки в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематичне зображення положення жовчного міхура на вісцеральної поверхні печінки.

1 - дно жовчного міхура;
2 - протоки міхура;
3 - власна печінкова артерія;
4 - воротна вена ;
5 - шлунково-печінкова зв'язка;
6 - ліва частка печінки;
7 - хвостата частка печінки;
8 - нижня порожниста вена;
9 - хвостатий відросток;
10 - шийка жовчного міхура;
11 - права частка печінки;
12 - тіло жовчного міхура;
13 - квадратна частка печінки.

Натщесерце жовчний міхур містить 30-80 мл жовчі, але він може концентрувати печінкової жовчі в 5-10 разів більше. При застої жовчі в міхурі її кількість може збільшуватися. У жінок жовчний міхур в стані функціонального спокою має дещо більший обсяг, ніж у чоловіків, але скорочується швидше. З віком скорочувальна функція жовчного міхура знижується.

Ультрасонографія є одним з найбільш інформативних і доступних інструментальних методів діагностики захворювань жовчного міхура [4-10].

Акустичні властивості ультразвуку дозволяють виявляти найдрібніші ехогенні структури, що знаходяться в жовчному міхурі.

За допомогою УЗД значно скорочується час діагностичного пошуку. На відміну від комп'ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) при УЗД лікар-дослідник сам безпосередньо бере участь в отриманні зображення, що має свої плюси і мінуси. Позитивною є можливість більш цілеспрямованого і детального дослідження досліджуваного об'єкта. Негативна сторона - якість зображення і його розшифровка в значній мірі залежать від досвіду дослідника і правильності застосовуваних ним методик.

Поліпи в жовчному міхурі є у 6% всього населення. У 80% випадків поліпи в жовчному міхурі відмічаються у жінок, які народили у віці після 30 років. Так як поліпи клінічно себе ніяк не проявляють, діагностика їх найчастіше випадкова і відбувається при проведенні УЗД у пацієнта за зовсім інших причин [4-10].

Хоча причини появи поліпів на стінках в жовчного міхура не встановлені, а симптоми неочевидні, відомі чотири типи таких утворень. Найбільш часто за статистикою в жовчному міхурі у пацієнтів сьогодні зустрічаються такі типи [4, 5, 9].

Запальний поліп жовчного міхура - є свого роду запальної реакцією самої слизової оболонки жовчного міхура, виявляється у пацієнта у вигляді різних розростань грануляційної внутрішньої тканини ураженого органу.

Нерідко лікарі також ставлять діагноз аденоми жовчного міхура. Так відбувається тому, що це свого роду доброякісна пухлина у вигляді поліповидного розростання залозистої тканини жовчного міхура хворого.

Також слід зазначити папілом або поліпоз жовчного міхура у деяких пацієнтів. Така папілома являє собою доброякісну пухлину слизової оболонки міхура у вигляді різних за видом і структурі своєрідних папілом або сосочкових розростань.

До самого поширеного типу відносять так званий холестериновий поліп жовчного міхура, який представляє собою піднесення слизової оболонки міхура з холестріновимі відкладеннями на ній. Холестероз досить часто зустрічається серед пацієнтів, спрямованих на операцію з клінічним діагнозом "поліпи» або «поліпоз жовчного міхура", за деякими даними від 42 до 95% випадків.

Ультрасонографія є ефективним засобом виявлення полиповидной форми холестерозу [4-10]. Традиційною вважається наступна сонографически характеристика холестеринових поліпів: нерухомі гіперехогенние структури, які не дають акустичної тіні і прикріплюються до стінки жовчного міхура. Контури таких утворень, як правило, рівні, а розміри таких утворень різні, частіше не перевищують 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

a) Одиночний поліп в жовчному міхурі (гіперехогенное пристеночное нерухоме утворення, з рівними контурами, без акустичної тіні).

б) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

в) поліповідние-сітчаста форма холестерозу, поліпи розмірами до 5 мм, підвищеної ехогенності.

г) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

Однак, за деякими даними, розміри холестеринових поліпів можуть бути більше 20 мм. Крім того, поліпи великих розмірів (в 7% від загального числа) можуть мати знижену ехогенність і фестончастий контур.

Дрібні холестеринові включення, що утворюють дифузну сіточку в товщі підслизового шару розмірами 1-2 мм, виглядають як локальне потовщення або ущільнення стінки жовчного міхура і в деяких випадках (див. Рис. 2) викликають реверберацію (ехографіческій симптом "хвіст комети").

При поширеному холестероз візуалізуються множинні гіперехогенние освіти, що дають картину "суничного" жовчного міхура (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

а) Множинні поліпи в жовчному міхурі, картина "суничного" жовчного міхура.

б) У режимі кольорового допплерівського картування кровотік не реєструється.

Характер ніжки поліпа традиційно враховується в онкологічній практиці як ознака, асоційований із злоякісною природою освіти. Імовірність можливої ​​малігнізації більше, якщо у нього є широку основу, а не тонка ніжка. Однак необхідно брати до уваги можливість хибнопозитивної діагностики широкого підстави при поліпах більших розмірів через їх обмеженою смещаемости в просвіті жовчного міхура. Тремтіння, що нагадує полум'я свічки, спостерігається у поліпів невеликих розмірів і витягнутої форми, і вказує на їх тонку ніжку [4-10].

Жовчнокам'яна хвороба (cholelithiasis; калькульознийхолецистит) - захворювання, обумовлене наявністю конкрементів в жовчному міхурі і жовчних протоках. Частота освіти жовчних каменів збільшується з віком, досягаючи 45-50% у жінок старше 80 років. У чоловіків жовчні камені зустрічаються в 3-5 разів рідше, у дітей - вкрай рідко. Тільки в 20% випадків жовчні камені існують безсимптомно ( "німі" конкременти) [5].

Існує два основні механізми утворення жовчних каменів: печеночнообменний і міхурово-запальний. Печінково-обмінний механізм полягає в формуванні жовчних каменів внаслідок таких факторів, як незбалансоване харчування з переважанням в раціо НЕ грубодисперсних тваринних жирів (свинячого, баранячого, яловичого) на шкоду рослинним; нейроендокринні порушення, наприклад, пов'язані з дисфункцією ендокринної системи вікового характеру і гіпофункцією щитовидної залози; ураження печінкової паренхіми токсичного і інфекційного генезу; гіподинамія і застій жовчі. В результаті печінка продукує літогенні жовч, т. Е. Здатну утворювати холестеринові або змішані камені. При міхурово-запальному механізмі жовчні камені формуються під впливом запального процесу в жовчному міхурі, що призводить до фізико-хімічним зрушень у складі жовчі (дисхолии). Зміна рН жовчі в кислу сторону, характерне для будь-якого запалення, призводить до зменшення захисних властивостей колоїдів, зокрема білкових фракцій жовчі, переходу міцели білірубіну з зваженого стану в кристалічний. При цьому утворюється первинний кристалізаційний центр з подальшим нашаруванням інших інгредієнтів жовчі, слизу, епітелію та ін.

Жовчні камені - щільні освіти, кількість яких може становити від одного до декількох тисяч, розмір - до декількох сантиметрів у діаметрі, маса - до 30 г і більше. У жовчному міхурі частіше зустрічаються камені округлої форми, в загальному жовчному протоці - еліпсоїдної або довгастої, у внутрішньопечінкових протоках гіллястої. Залежно від складу розрізняють холестеринові, пігментного-холестеринові, холестеринових-пігментного-вапняні, пігментні і вапняні камені; на розпилі вони мають пігментну ядро ​​і шарувату будову.

Клінічна картина жовчнокам'яної хвороби різноманітна [5-6, 10]. Умовно виділяють хронічну больову, хронічну рецидивуючу, диспептичні, стенокардитического і ряд інших клінічних форм. Характерним ультразвуковим ознакою конкременту в жовчному міхурі є його акустична тінь. Така тінь виникає через високу щільності каменю в порівнянні з м'якими тканинами. Наявність або відсутність тіні допомагає відрізнити камінь від поліпа жовчного міхура (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвукова картина конкрементів в жовчному міхурі.

а) Одиночний зрощення жовчного міхура (рухома гіперехогенних структура, що дає чітку тіньову доріжку).

б) Множинні конкременти жовчного міхура.

в) Множинні конкременти жовчного міхура, зміна розташування при зміні положення тіла (рухливість конкрементів).

г) Відключений (повністю заповнений конкрементами) жовчний міхур, зменшення розмірів жовчного міхура (зморщування).

Холедохолітіаз. Припустити наявність конкрементів в жовчовивідних протоках можна перш за все на підставі класичної тріади Шарко - біль у верхньому відділі праворуч або посередині живота, озноб з лихоманкою і жовтяниця. Однак ця тріада зустрічається тільки у 30% хворих з холедохолитиазом. За даними літератури, приблизно 75% хворих холедохолитиазом скаржаться на болі в правому верхньому квадранті живота або епігастральній ділянці, а холестатичнажовтуха розвивається у частини пацієнтів, у 18-84% випадків вона є в анамнезі або присутній на момент огляду [1, 2, 11 -13].

Найбільш важкий для клінічної діагностики безсимптомний холедохолітіаз, який зустрічається у 19,8% пацієнтів.

Доля конкременту в загальному жовчному протоці може бути різною. Він може разом з струмом жовчі "проскочити" через сфінктер Одді в дванадцятипалу кишку (ДПК), не викликавши жодних ускладнень. Цей варіант можливий, якщо конкремент має маленький розмір (1-3 мм). Інший варіант - вентильний камінь (більше 3 мм) в холедохе, що не заважає відтоку жовчі, але і не виходить в кишку. Такий зрощення може перебувати в холедохе дні, місяці і навіть роки, збільшуючись в розмірах. Зрештою, він закупорює холедоха, викликаючи порушення відтоку жовчі з печінки і / або панкреатичного соку з підшлункової залози. Навіть найменший камінь може викликати таку закупорку. Блокада загального печінкового протоку порушує відтік жовчі з печінки, розвивається механічна жовтяниця.

Добре відомі сонографические ознаки холедохолітіазу діляться на прямі і непрямі. До прямих ультразвуковим ознаками відноситься розширення холедоха більше 7 мм і наявність в його просвіті гіперехогенних структур різного розміру, що дають тіньову доріжку. До непрямих ультразвуковим ознаками відноситься билиарная гіпертензія, збільшення головки підшлункової залози, наявність змін паренхіми печінки в паравезикальной зоні. Однак локалізація каменю в інтрапанкреатіческой частини холедоха і в ампулі фатерова сосочка значно ускладнює його діагностику. Якщо розміри каменю менше, ніж діаметр холедоха, або він частково перекриває просвіт протоки, жовтяниця може мати ремиттирующий характер. У таких випадках повна обтурація може виникати при переміщенні каменю по протоку і закупорювання холедоха в місцях фізіологічного звуження. Тоді виникає стійка билиарная гіпертензія з відповідною клінічною картиною жовтяниці [1-3, 11, 13].

В якості ілюстрації наводимо власні клінічні спостереження.

Клінічне спостереження 1

Хвора Т., 62 років, поступила в клініку зі скаргами на болі в правому підребер'ї, пожовтіння шкірних покривів.

З анамнезу відомо, що в 1991 році хворий була виконана холецистектомія з приводу жовчнокам'яної хвороби.

При УЗД органів черевної порожнини, виконаному під час вступу, встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, ехоструктура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, візуалізуються розширені внутрішньопечінковий протоки. Воротна вена 12 мм. Жовчний міхур видалений. Загальний жовчний протік розширений до 15 мм, звужений до термінального відділу. В просвіті загальної жовчної протоки множинні конкременти в діаметрі від 8 до 15 мм. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності, проток 1 мм. Селезінка нормального розміру, структурно не змінена. Селезінковий вена 7 мм. Висновок: стан після холецітектоміі. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

а, б) У просвіті загальної жовчної протоки множинні гіперехогенние структури різного діаметру, що дають чітку акустичну тінь.

Для уточнення діагнозу проведена ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з ендоскопічної папиллосфинктеротомия (ЕПСТ). Устя БДС канюліровано бічним папиллотома, аспіраційна проба позитивна, отримана каламутна жовч. При введенні 40 мл контрастної речовини контрастируется розширений холедоха до 25 мм, часткові і сегментарні протоки, множинні округлі рухливі тіні конкрементів від 0,8 до 20 мм. Боковим папиллотома розріз в анатомічних межах 1,0 см. При ревізії загальної жовчної протоки кошиком Дорміа вилучено 3 конкремента діаметром від 15 до 20 мм, замазкообразная жовч з пластівцями. Скидання контрасту в ДПК помірний. Висновок: холедохолітоекстракція (рис. 6).

Рис. 6. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

а, б) Конкременти холедоха. Наявність на тлі контрастної тіні загальної жовчної протоки множинних дефектів наповнення, що виявляються округлими і полігональними ділянками просвітлення по ходу тіні жовчних проток.

З огляду на наявність великих конкрементів і неможливість видалити всі конкременти при ЕРХПГ пацієнтці проведена холедохолітотомія, холедохолітоекстракція.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. У задовільному стані хвора виписана під нагляд хірурга за місцем проживання.

Клінічне спостереження 2

Хвора Л., 74 років, поступила в клініку з діагнозом: жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. Множинний холедохолітіаз. Механічна жовтяниця тяжкого ступеня. Гнійний холангіт.

При УЗД органів черевної порожнини встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності. Воротна вена 12 мм. Розширення внутрішньопечінкових проток, часткові 5 мм, загальний печінковий протік (ОПП) розширено до 20 мм, просвіт представлений структурами по щільності дрібних конкрементів, замазки, що поширюються на просвіт правого пайової протоки. Жовчний міхур розміром 89x32 мм, стінка - 2 мм, в ньому подібні маси. Загальний жовчний протік - 15 мм, просвіт також представлений конкрементами і замазкою. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, структура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, протока не розширений. Селезінка нормального розміру, середньої ехогенності, селезеночная вена 7 мм. Висновок: конкременти жовчного міхура. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Вступ

Захворювання жовчного міхура - це особливий розділ в сучасній медицині, якому фахівці приділяють підвищену увагу [1-8]. З одного боку, патологія жовчного міхура (наприклад, поліпи), може протікати абсолютно безсимптомно, але має тенденцію до малігнізації [4-10]. З іншого боку, деякі захворювання, такі як конкременти жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, супроводжуються сильними нападами болю і можуть призвести до тяжких ускладнень. В результаті тривалого тиску каменем на слизову оболонку міхура в ній можуть виникнути виразки і пролежні, утворитися дівертікулоподобние випинання, внутрішні та зовнішні жовчні свищі, перфоративні отвори з розвитком подпеченочного або поддиафрагмального абсцесів, жовчного перитоніту. Переміщення жовчних каменів може супроводжуватися закупоркою протоки, водянкою жовчного міхура або його емпієма. При обтурації каменем вихідного відділу загальної жовчної протоки настає механічна жовтяниця . Тривале знаходження каменю в жовчних протоках і приєднання інфекції ведуть до розвитку холангіту. Випадання великого жовчного каменя з жовчного міхура в кишку через що утворилося сполучення може призвести до непрохідності кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Тому своєчасна діагностика захворювань жовчного міхура і протоковой системи має дуже важливе значення.

Освіта жовчі в печінці - процес безперервний, однак надходження її в кишечник в нормі відбувається переважно в процесі травлення. Це забезпечується резервуарной функцією жовчного міхура і його ритмічними скороченнями з послідовним розслабленням сфінктера Люткенса і далі сфінктера Одді, розташованого в місці впадання загальної жовчної протоки в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематичне зображення положення жовчного міхура на вісцеральної поверхні печінки.

1 - дно жовчного міхура;
2 - протоки міхура;
3 - власна печінкова артерія;
4 - воротна вена ;
5 - шлунково-печінкова зв'язка;
6 - ліва частка печінки;
7 - хвостата частка печінки;
8 - нижня порожниста вена;
9 - хвостатий відросток;
10 - шийка жовчного міхура;
11 - права частка печінки;
12 - тіло жовчного міхура;
13 - квадратна частка печінки.

Натщесерце жовчний міхур містить 30-80 мл жовчі, але він може концентрувати печінкової жовчі в 5-10 разів більше. При застої жовчі в міхурі її кількість може збільшуватися. У жінок жовчний міхур в стані функціонального спокою має дещо більший обсяг, ніж у чоловіків, але скорочується швидше. З віком скорочувальна функція жовчного міхура знижується.

Ультрасонографія є одним з найбільш інформативних і доступних інструментальних методів діагностики захворювань жовчного міхура [4-10].

Акустичні властивості ультразвуку дозволяють виявляти найдрібніші ехогенні структури, що знаходяться в жовчному міхурі.

За допомогою УЗД значно скорочується час діагностичного пошуку. На відміну від комп'ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) при УЗД лікар-дослідник сам безпосередньо бере участь в отриманні зображення, що має свої плюси і мінуси. Позитивною є можливість більш цілеспрямованого і детального дослідження досліджуваного об'єкта. Негативна сторона - якість зображення і його розшифровка в значній мірі залежать від досвіду дослідника і правильності застосовуваних ним методик.

Поліпи в жовчному міхурі є у 6% всього населення. У 80% випадків поліпи в жовчному міхурі відмічаються у жінок, які народили у віці після 30 років. Так як поліпи клінічно себе ніяк не проявляють, діагностика їх найчастіше випадкова і відбувається при проведенні УЗД у пацієнта за зовсім інших причин [4-10].

Хоча причини появи поліпів на стінках в жовчного міхура не встановлені, а симптоми неочевидні, відомі чотири типи таких утворень. Найбільш часто за статистикою в жовчному міхурі у пацієнтів сьогодні зустрічаються такі типи [4, 5, 9].

Запальний поліп жовчного міхура - є свого роду запальної реакцією самої слизової оболонки жовчного міхура, виявляється у пацієнта у вигляді різних розростань грануляційної внутрішньої тканини ураженого органу.

Нерідко лікарі також ставлять діагноз аденоми жовчного міхура. Так відбувається тому, що це свого роду доброякісна пухлина у вигляді поліповидного розростання залозистої тканини жовчного міхура хворого.

Також слід зазначити папілом або поліпоз жовчного міхура у деяких пацієнтів. Така папілома являє собою доброякісну пухлину слизової оболонки міхура у вигляді різних за видом і структурі своєрідних папілом або сосочкових розростань.

До самого поширеного типу відносять так званий холестериновий поліп жовчного міхура, який представляє собою піднесення слизової оболонки міхура з холестріновимі відкладеннями на ній. Холестероз досить часто зустрічається серед пацієнтів, спрямованих на операцію з клінічним діагнозом "поліпи» або «поліпоз жовчного міхура", за деякими даними від 42 до 95% випадків.

Ультрасонографія є ефективним засобом виявлення полиповидной форми холестерозу [4-10]. Традиційною вважається наступна сонографически характеристика холестеринових поліпів: нерухомі гіперехогенние структури, які не дають акустичної тіні і прикріплюються до стінки жовчного міхура. Контури таких утворень, як правило, рівні, а розміри таких утворень різні, частіше не перевищують 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

a) Одиночний поліп в жовчному міхурі (гіперехогенное пристеночное нерухоме утворення, з рівними контурами, без акустичної тіні).

б) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

в) поліповідние-сітчаста форма холестерозу, поліпи розмірами до 5 мм, підвищеної ехогенності.

г) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

Однак, за деякими даними, розміри холестеринових поліпів можуть бути більше 20 мм. Крім того, поліпи великих розмірів (в 7% від загального числа) можуть мати знижену ехогенність і фестончастий контур.

Дрібні холестеринові включення, що утворюють дифузну сіточку в товщі підслизового шару розмірами 1-2 мм, виглядають як локальне потовщення або ущільнення стінки жовчного міхура і в деяких випадках (див. Рис. 2) викликають реверберацію (ехографіческій симптом "хвіст комети").

При поширеному холестероз візуалізуються множинні гіперехогенние освіти, що дають картину "суничного" жовчного міхура (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

а) Множинні поліпи в жовчному міхурі, картина "суничного" жовчного міхура.

б) У режимі кольорового допплерівського картування кровотік не реєструється.

Характер ніжки поліпа традиційно враховується в онкологічній практиці як ознака, асоційований із злоякісною природою освіти. Імовірність можливої ​​малігнізації більше, якщо у нього є широку основу, а не тонка ніжка. Однак необхідно брати до уваги можливість хибнопозитивної діагностики широкого підстави при поліпах більших розмірів через їх обмеженою смещаемости в просвіті жовчного міхура. Тремтіння, що нагадує полум'я свічки, спостерігається у поліпів невеликих розмірів і витягнутої форми, і вказує на їх тонку ніжку [4-10].

Жовчнокам'яна хвороба (cholelithiasis; калькульознийхолецистит) - захворювання, обумовлене наявністю конкрементів в жовчному міхурі і жовчних протоках. Частота освіти жовчних каменів збільшується з віком, досягаючи 45-50% у жінок старше 80 років. У чоловіків жовчні камені зустрічаються в 3-5 разів рідше, у дітей - вкрай рідко. Тільки в 20% випадків жовчні камені існують безсимптомно ( "німі" конкременти) [5].

Існує два основні механізми утворення жовчних каменів: печеночнообменний і міхурово-запальний. Печінково-обмінний механізм полягає в формуванні жовчних каменів внаслідок таких факторів, як незбалансоване харчування з переважанням в раціо НЕ грубодисперсних тваринних жирів (свинячого, баранячого, яловичого) на шкоду рослинним; нейроендокринні порушення, наприклад, пов'язані з дисфункцією ендокринної системи вікового характеру і гіпофункцією щитовидної залози; ураження печінкової паренхіми токсичного і інфекційного генезу; гіподинамія і застій жовчі. В результаті печінка продукує літогенні жовч, т. Е. Здатну утворювати холестеринові або змішані камені. При міхурово-запальному механізмі жовчні камені формуються під впливом запального процесу в жовчному міхурі, що призводить до фізико-хімічним зрушень у складі жовчі (дисхолии). Зміна рН жовчі в кислу сторону, характерне для будь-якого запалення, призводить до зменшення захисних властивостей колоїдів, зокрема білкових фракцій жовчі, переходу міцели білірубіну з зваженого стану в кристалічний. При цьому утворюється первинний кристалізаційний центр з подальшим нашаруванням інших інгредієнтів жовчі, слизу, епітелію та ін.

Жовчні камені - щільні освіти, кількість яких може становити від одного до декількох тисяч, розмір - до декількох сантиметрів у діаметрі, маса - до 30 г і більше. У жовчному міхурі частіше зустрічаються камені округлої форми, в загальному жовчному протоці - еліпсоїдної або довгастої, у внутрішньопечінкових протоках гіллястої. Залежно від складу розрізняють холестеринові, пігментного-холестеринові, холестеринових-пігментного-вапняні, пігментні і вапняні камені; на розпилі вони мають пігментну ядро ​​і шарувату будову.

Клінічна картина жовчнокам'яної хвороби різноманітна [5-6, 10]. Умовно виділяють хронічну больову, хронічну рецидивуючу, диспептичні, стенокардитического і ряд інших клінічних форм. Характерним ультразвуковим ознакою конкременту в жовчному міхурі є його акустична тінь. Така тінь виникає через високу щільності каменю в порівнянні з м'якими тканинами. Наявність або відсутність тіні допомагає відрізнити камінь від поліпа жовчного міхура (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвукова картина конкрементів в жовчному міхурі.

а) Одиночний зрощення жовчного міхура (рухома гіперехогенних структура, що дає чітку тіньову доріжку).

б) Множинні конкременти жовчного міхура.

в) Множинні конкременти жовчного міхура, зміна розташування при зміні положення тіла (рухливість конкрементів).

г) Відключений (повністю заповнений конкрементами) жовчний міхур, зменшення розмірів жовчного міхура (зморщування).

Холедохолітіаз. Припустити наявність конкрементів в жовчовивідних протоках можна перш за все на підставі класичної тріади Шарко - біль у верхньому відділі праворуч або посередині живота, озноб з лихоманкою і жовтяниця. Однак ця тріада зустрічається тільки у 30% хворих з холедохолитиазом. За даними літератури, приблизно 75% хворих холедохолитиазом скаржаться на болі в правому верхньому квадранті живота або епігастральній ділянці, а холестатичнажовтуха розвивається у частини пацієнтів, у 18-84% випадків вона є в анамнезі або присутній на момент огляду [1, 2, 11 -13].

Найбільш важкий для клінічної діагностики безсимптомний холедохолітіаз, який зустрічається у 19,8% пацієнтів.

Доля конкременту в загальному жовчному протоці може бути різною. Він може разом з струмом жовчі "проскочити" через сфінктер Одді в дванадцятипалу кишку (ДПК), не викликавши жодних ускладнень. Цей варіант можливий, якщо конкремент має маленький розмір (1-3 мм). Інший варіант - вентильний камінь (більше 3 мм) в холедохе, що не заважає відтоку жовчі, але і не виходить в кишку. Такий зрощення може перебувати в холедохе дні, місяці і навіть роки, збільшуючись в розмірах. Зрештою, він закупорює холедоха, викликаючи порушення відтоку жовчі з печінки і / або панкреатичного соку з підшлункової залози. Навіть найменший камінь може викликати таку закупорку. Блокада загального печінкового протоку порушує відтік жовчі з печінки, розвивається механічна жовтяниця.

Добре відомі сонографические ознаки холедохолітіазу діляться на прямі і непрямі. До прямих ультразвуковим ознаками відноситься розширення холедоха більше 7 мм і наявність в його просвіті гіперехогенних структур різного розміру, що дають тіньову доріжку. До непрямих ультразвуковим ознаками відноситься билиарная гіпертензія, збільшення головки підшлункової залози, наявність змін паренхіми печінки в паравезикальной зоні. Однак локалізація каменю в інтрапанкреатіческой частини холедоха і в ампулі фатерова сосочка значно ускладнює його діагностику. Якщо розміри каменю менше, ніж діаметр холедоха, або він частково перекриває просвіт протоки, жовтяниця може мати ремиттирующий характер. У таких випадках повна обтурація може виникати при переміщенні каменю по протоку і закупорювання холедоха в місцях фізіологічного звуження. Тоді виникає стійка билиарная гіпертензія з відповідною клінічною картиною жовтяниці [1-3, 11, 13].

В якості ілюстрації наводимо власні клінічні спостереження.

Клінічне спостереження 1

Хвора Т., 62 років, поступила в клініку зі скаргами на болі в правому підребер'ї, пожовтіння шкірних покривів.

З анамнезу відомо, що в 1991 році хворий була виконана холецистектомія з приводу жовчнокам'яної хвороби.

При УЗД органів черевної порожнини, виконаному під час вступу, встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, ехоструктура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, візуалізуються розширені внутрішньопечінковий протоки. Воротна вена 12 мм. Жовчний міхур видалений. Загальний жовчний протік розширений до 15 мм, звужений до термінального відділу. В просвіті загальної жовчної протоки множинні конкременти в діаметрі від 8 до 15 мм. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності, проток 1 мм. Селезінка нормального розміру, структурно не змінена. Селезінковий вена 7 мм. Висновок: стан після холецітектоміі. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

а, б) У просвіті загальної жовчної протоки множинні гіперехогенние структури різного діаметру, що дають чітку акустичну тінь.

Для уточнення діагнозу проведена ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з ендоскопічної папиллосфинктеротомия (ЕПСТ). Устя БДС канюліровано бічним папиллотома, аспіраційна проба позитивна, отримана каламутна жовч. При введенні 40 мл контрастної речовини контрастируется розширений холедоха до 25 мм, часткові і сегментарні протоки, множинні округлі рухливі тіні конкрементів від 0,8 до 20 мм. Боковим папиллотома розріз в анатомічних межах 1,0 см. При ревізії загальної жовчної протоки кошиком Дорміа вилучено 3 конкремента діаметром від 15 до 20 мм, замазкообразная жовч з пластівцями. Скидання контрасту в ДПК помірний. Висновок: холедохолітоекстракція (рис. 6).

Рис. 6. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

а, б) Конкременти холедоха. Наявність на тлі контрастної тіні загальної жовчної протоки множинних дефектів наповнення, що виявляються округлими і полігональними ділянками просвітлення по ходу тіні жовчних проток.

З огляду на наявність великих конкрементів і неможливість видалити всі конкременти при ЕРХПГ пацієнтці проведена холедохолітотомія, холедохолітоекстракція.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. У задовільному стані хвора виписана під нагляд хірурга за місцем проживання.

Клінічне спостереження 2

Хвора Л., 74 років, поступила в клініку з діагнозом: жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. Множинний холедохолітіаз. Механічна жовтяниця тяжкого ступеня. Гнійний холангіт.

При УЗД органів черевної порожнини встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності. Воротна вена 12 мм. Розширення внутрішньопечінкових проток, часткові 5 мм, загальний печінковий протік (ОПП) розширено до 20 мм, просвіт представлений структурами по щільності дрібних конкрементів, замазки, що поширюються на просвіт правого пайової протоки. Жовчний міхур розміром 89x32 мм, стінка - 2 мм, в ньому подібні маси. Загальний жовчний протік - 15 мм, просвіт також представлений конкрементами і замазкою. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, структура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, протока не розширений. Селезінка нормального розміру, середньої ехогенності, селезеночная вена 7 мм. Висновок: конкременти жовчного міхура. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

MEDISON.RU - Променева діагностика патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - Курзанцева О.М.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Вступ

Захворювання жовчного міхура - це особливий розділ в сучасній медицині, якому фахівці приділяють підвищену увагу [1-8]. З одного боку, патологія жовчного міхура (наприклад, поліпи), може протікати абсолютно безсимптомно, але має тенденцію до малігнізації [4-10]. З іншого боку, деякі захворювання, такі як конкременти жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, супроводжуються сильними нападами болю і можуть призвести до тяжких ускладнень. В результаті тривалого тиску каменем на слизову оболонку міхура в ній можуть виникнути виразки і пролежні, утворитися дівертікулоподобние випинання, внутрішні та зовнішні жовчні свищі, перфоративні отвори з розвитком подпеченочного або поддиафрагмального абсцесів, жовчного перитоніту. Переміщення жовчних каменів може супроводжуватися закупоркою протоки, водянкою жовчного міхура або його емпієма. При обтурації каменем вихідного відділу загальної жовчної протоки настає механічна жовтяниця . Тривале знаходження каменю в жовчних протоках і приєднання інфекції ведуть до розвитку холангіту. Випадання великого жовчного каменя з жовчного міхура в кишку через що утворилося сполучення може призвести до непрохідності кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Тому своєчасна діагностика захворювань жовчного міхура і протоковой системи має дуже важливе значення.

Освіта жовчі в печінці - процес безперервний, однак надходження її в кишечник в нормі відбувається переважно в процесі травлення. Це забезпечується резервуарной функцією жовчного міхура і його ритмічними скороченнями з послідовним розслабленням сфінктера Люткенса і далі сфінктера Одді, розташованого в місці впадання загальної жовчної протоки в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематичне зображення положення жовчного міхура на вісцеральної поверхні печінки.

1 - дно жовчного міхура;
2 - протоки міхура;
3 - власна печінкова артерія;
4 - воротна вена ;
5 - шлунково-печінкова зв'язка;
6 - ліва частка печінки;
7 - хвостата частка печінки;
8 - нижня порожниста вена;
9 - хвостатий відросток;
10 - шийка жовчного міхура;
11 - права частка печінки;
12 - тіло жовчного міхура;
13 - квадратна частка печінки.

Натщесерце жовчний міхур містить 30-80 мл жовчі, але він може концентрувати печінкової жовчі в 5-10 разів більше. При застої жовчі в міхурі її кількість може збільшуватися. У жінок жовчний міхур в стані функціонального спокою має дещо більший обсяг, ніж у чоловіків, але скорочується швидше. З віком скорочувальна функція жовчного міхура знижується.

Ультрасонографія є одним з найбільш інформативних і доступних інструментальних методів діагностики захворювань жовчного міхура [4-10].

Акустичні властивості ультразвуку дозволяють виявляти найдрібніші ехогенні структури, що знаходяться в жовчному міхурі.

За допомогою УЗД значно скорочується час діагностичного пошуку. На відміну від комп'ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) при УЗД лікар-дослідник сам безпосередньо бере участь в отриманні зображення, що має свої плюси і мінуси. Позитивною є можливість більш цілеспрямованого і детального дослідження досліджуваного об'єкта. Негативна сторона - якість зображення і його розшифровка в значній мірі залежать від досвіду дослідника і правильності застосовуваних ним методик.

Поліпи в жовчному міхурі є у 6% всього населення. У 80% випадків поліпи в жовчному міхурі відмічаються у жінок, які народили у віці після 30 років. Так як поліпи клінічно себе ніяк не проявляють, діагностика їх найчастіше випадкова і відбувається при проведенні УЗД у пацієнта за зовсім інших причин [4-10].

Хоча причини появи поліпів на стінках в жовчного міхура не встановлені, а симптоми неочевидні, відомі чотири типи таких утворень. Найбільш часто за статистикою в жовчному міхурі у пацієнтів сьогодні зустрічаються такі типи [4, 5, 9].

Запальний поліп жовчного міхура - є свого роду запальної реакцією самої слизової оболонки жовчного міхура, виявляється у пацієнта у вигляді різних розростань грануляційної внутрішньої тканини ураженого органу.

Нерідко лікарі також ставлять діагноз аденоми жовчного міхура. Так відбувається тому, що це свого роду доброякісна пухлина у вигляді поліповидного розростання залозистої тканини жовчного міхура хворого.

Також слід зазначити папілом або поліпоз жовчного міхура у деяких пацієнтів. Така папілома являє собою доброякісну пухлину слизової оболонки міхура у вигляді різних за видом і структурі своєрідних папілом або сосочкових розростань.

До самого поширеного типу відносять так званий холестериновий поліп жовчного міхура, який представляє собою піднесення слизової оболонки міхура з холестріновимі відкладеннями на ній. Холестероз досить часто зустрічається серед пацієнтів, спрямованих на операцію з клінічним діагнозом "поліпи» або «поліпоз жовчного міхура", за деякими даними від 42 до 95% випадків.

Ультрасонографія є ефективним засобом виявлення полиповидной форми холестерозу [4-10]. Традиційною вважається наступна сонографически характеристика холестеринових поліпів: нерухомі гіперехогенние структури, які не дають акустичної тіні і прикріплюються до стінки жовчного міхура. Контури таких утворень, як правило, рівні, а розміри таких утворень різні, частіше не перевищують 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

a) Одиночний поліп в жовчному міхурі (гіперехогенное пристеночное нерухоме утворення, з рівними контурами, без акустичної тіні).

б) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

в) поліповідние-сітчаста форма холестерозу, поліпи розмірами до 5 мм, підвищеної ехогенності.

г) Одиночний поліп в жовчному міхурі.

Однак, за деякими даними, розміри холестеринових поліпів можуть бути більше 20 мм. Крім того, поліпи великих розмірів (в 7% від загального числа) можуть мати знижену ехогенність і фестончастий контур.

Дрібні холестеринові включення, що утворюють дифузну сіточку в товщі підслизового шару розмірами 1-2 мм, виглядають як локальне потовщення або ущільнення стінки жовчного міхура і в деяких випадках (див. Рис. 2) викликають реверберацію (ехографіческій симптом "хвіст комети").

При поширеному холестероз візуалізуються множинні гіперехогенние освіти, що дають картину "суничного" жовчного міхура (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвукова картина поліпів в жовчному міхурі.

а) Множинні поліпи в жовчному міхурі, картина "суничного" жовчного міхура.

б) У режимі кольорового допплерівського картування кровотік не реєструється.

Характер ніжки поліпа традиційно враховується в онкологічній практиці як ознака, асоційований із злоякісною природою освіти. Імовірність можливої ​​малігнізації більше, якщо у нього є широку основу, а не тонка ніжка. Однак необхідно брати до уваги можливість хибнопозитивної діагностики широкого підстави при поліпах більших розмірів через їх обмеженою смещаемости в просвіті жовчного міхура. Тремтіння, що нагадує полум'я свічки, спостерігається у поліпів невеликих розмірів і витягнутої форми, і вказує на їх тонку ніжку [4-10].

Жовчнокам'яна хвороба (cholelithiasis; калькульознийхолецистит) - захворювання, обумовлене наявністю конкрементів в жовчному міхурі і жовчних протоках. Частота освіти жовчних каменів збільшується з віком, досягаючи 45-50% у жінок старше 80 років. У чоловіків жовчні камені зустрічаються в 3-5 разів рідше, у дітей - вкрай рідко. Тільки в 20% випадків жовчні камені існують безсимптомно ( "німі" конкременти) [5].

Існує два основні механізми утворення жовчних каменів: печеночнообменний і міхурово-запальний. Печінково-обмінний механізм полягає в формуванні жовчних каменів внаслідок таких факторів, як незбалансоване харчування з переважанням в раціо НЕ грубодисперсних тваринних жирів (свинячого, баранячого, яловичого) на шкоду рослинним; нейроендокринні порушення, наприклад, пов'язані з дисфункцією ендокринної системи вікового характеру і гіпофункцією щитовидної залози; ураження печінкової паренхіми токсичного і інфекційного генезу; гіподинамія і застій жовчі. В результаті печінка продукує літогенні жовч, т. Е. Здатну утворювати холестеринові або змішані камені. При міхурово-запальному механізмі жовчні камені формуються під впливом запального процесу в жовчному міхурі, що призводить до фізико-хімічним зрушень у складі жовчі (дисхолии). Зміна рН жовчі в кислу сторону, характерне для будь-якого запалення, призводить до зменшення захисних властивостей колоїдів, зокрема білкових фракцій жовчі, переходу міцели білірубіну з зваженого стану в кристалічний. При цьому утворюється первинний кристалізаційний центр з подальшим нашаруванням інших інгредієнтів жовчі, слизу, епітелію та ін.

Жовчні камені - щільні освіти, кількість яких може становити від одного до декількох тисяч, розмір - до декількох сантиметрів у діаметрі, маса - до 30 г і більше. У жовчному міхурі частіше зустрічаються камені округлої форми, в загальному жовчному протоці - еліпсоїдної або довгастої, у внутрішньопечінкових протоках гіллястої. Залежно від складу розрізняють холестеринові, пігментного-холестеринові, холестеринових-пігментного-вапняні, пігментні і вапняні камені; на розпилі вони мають пігментну ядро ​​і шарувату будову.

Клінічна картина жовчнокам'яної хвороби різноманітна [5-6, 10]. Умовно виділяють хронічну больову, хронічну рецидивуючу, диспептичні, стенокардитического і ряд інших клінічних форм. Характерним ультразвуковим ознакою конкременту в жовчному міхурі є його акустична тінь. Така тінь виникає через високу щільності каменю в порівнянні з м'якими тканинами. Наявність або відсутність тіні допомагає відрізнити камінь від поліпа жовчного міхура (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвукова картина конкрементів в жовчному міхурі.

а) Одиночний зрощення жовчного міхура (рухома гіперехогенних структура, що дає чітку тіньову доріжку).

б) Множинні конкременти жовчного міхура.

в) Множинні конкременти жовчного міхура, зміна розташування при зміні положення тіла (рухливість конкрементів).

г) Відключений (повністю заповнений конкрементами) жовчний міхур, зменшення розмірів жовчного міхура (зморщування).

Холедохолітіаз. Припустити наявність конкрементів в жовчовивідних протоках можна перш за все на підставі класичної тріади Шарко - біль у верхньому відділі праворуч або посередині живота, озноб з лихоманкою і жовтяниця. Однак ця тріада зустрічається тільки у 30% хворих з холедохолитиазом. За даними літератури, приблизно 75% хворих холедохолитиазом скаржаться на болі в правому верхньому квадранті живота або епігастральній ділянці, а холестатичнажовтуха розвивається у частини пацієнтів, у 18-84% випадків вона є в анамнезі або присутній на момент огляду [1, 2, 11 -13].

Найбільш важкий для клінічної діагностики безсимптомний холедохолітіаз, який зустрічається у 19,8% пацієнтів.

Доля конкременту в загальному жовчному протоці може бути різною. Він може разом з струмом жовчі "проскочити" через сфінктер Одді в дванадцятипалу кишку (ДПК), не викликавши жодних ускладнень. Цей варіант можливий, якщо конкремент має маленький розмір (1-3 мм). Інший варіант - вентильний камінь (більше 3 мм) в холедохе, що не заважає відтоку жовчі, але і не виходить в кишку. Такий зрощення може перебувати в холедохе дні, місяці і навіть роки, збільшуючись в розмірах. Зрештою, він закупорює холедоха, викликаючи порушення відтоку жовчі з печінки і / або панкреатичного соку з підшлункової залози. Навіть найменший камінь може викликати таку закупорку. Блокада загального печінкового протоку порушує відтік жовчі з печінки, розвивається механічна жовтяниця.

Добре відомі сонографические ознаки холедохолітіазу діляться на прямі і непрямі. До прямих ультразвуковим ознаками відноситься розширення холедоха більше 7 мм і наявність в його просвіті гіперехогенних структур різного розміру, що дають тіньову доріжку. До непрямих ультразвуковим ознаками відноситься билиарная гіпертензія, збільшення головки підшлункової залози, наявність змін паренхіми печінки в паравезикальной зоні. Однак локалізація каменю в інтрапанкреатіческой частини холедоха і в ампулі фатерова сосочка значно ускладнює його діагностику. Якщо розміри каменю менше, ніж діаметр холедоха, або він частково перекриває просвіт протоки, жовтяниця може мати ремиттирующий характер. У таких випадках повна обтурація може виникати при переміщенні каменю по протоку і закупорювання холедоха в місцях фізіологічного звуження. Тоді виникає стійка билиарная гіпертензія з відповідною клінічною картиною жовтяниці [1-3, 11, 13].

В якості ілюстрації наводимо власні клінічні спостереження.

Клінічне спостереження 1

Хвора Т., 62 років, поступила в клініку зі скаргами на болі в правому підребер'ї, пожовтіння шкірних покривів.

З анамнезу відомо, що в 1991 році хворий була виконана холецистектомія з приводу жовчнокам'яної хвороби.

При УЗД органів черевної порожнини, виконаному під час вступу, встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, ехоструктура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, візуалізуються розширені внутрішньопечінковий протоки. Воротна вена 12 мм. Жовчний міхур видалений. Загальний жовчний протік розширений до 15 мм, звужений до термінального відділу. В просвіті загальної жовчної протоки множинні конкременти в діаметрі від 8 до 15 мм. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності, проток 1 мм. Селезінка нормального розміру, структурно не змінена. Селезінковий вена 7 мм. Висновок: стан після холецітектоміі. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

а, б) У просвіті загальної жовчної протоки множинні гіперехогенние структури різного діаметру, що дають чітку акустичну тінь.

Для уточнення діагнозу проведена ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з ендоскопічної папиллосфинктеротомия (ЕПСТ). Устя БДС канюліровано бічним папиллотома, аспіраційна проба позитивна, отримана каламутна жовч. При введенні 40 мл контрастної речовини контрастируется розширений холедоха до 25 мм, часткові і сегментарні протоки, множинні округлі рухливі тіні конкрементів від 0,8 до 20 мм. Боковим папиллотома розріз в анатомічних межах 1,0 см. При ревізії загальної жовчної протоки кошиком Дорміа вилучено 3 конкремента діаметром від 15 до 20 мм, замазкообразная жовч з пластівцями. Скидання контрасту в ДПК помірний. Висновок: холедохолітоекстракція (рис. 6).

Рис. 6. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

а, б) Конкременти холедоха. Наявність на тлі контрастної тіні загальної жовчної протоки множинних дефектів наповнення, що виявляються округлими і полігональними ділянками просвітлення по ходу тіні жовчних проток.

З огляду на наявність великих конкрементів і неможливість видалити всі конкременти при ЕРХПГ пацієнтці проведена холедохолітотомія, холедохолітоекстракція.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. У задовільному стані хвора виписана під нагляд хірурга за місцем проживання.

Клінічне спостереження 2

Хвора Л., 74 років, поступила в клініку з діагнозом: жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. Множинний холедохолітіаз. Механічна жовтяниця тяжкого ступеня. Гнійний холангіт.

При УЗД органів черевної порожнини встановлено: печінку кілька збільшена в розмірах, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності. Воротна вена 12 мм. Розширення внутрішньопечінкових проток, часткові 5 мм, загальний печінковий протік (ОПП) розширено до 20 мм, просвіт представлений структурами по щільності дрібних конкрементів, замазки, що поширюються на просвіт правого пайової протоки. Жовчний міхур розміром 89x32 мм, стінка - 2 мм, в ньому подібні маси. Загальний жовчний протік - 15 мм, просвіт також представлений конкрементами і замазкою. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, структура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, протока не розширений. Селезінка нормального розміру, середньої ехогенності, селезеночная вена 7 мм. Висновок: конкременти жовчного міхура. Ультразвукова картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвукова картина холедохолитиаза.

а) Збільшений жовчний міхур (синя стрілка), конкременти загальної жовчної протоки (червона стрілка).

б) Множинні гіперехогенние структури в просвіті загальної жовчної протоки, з чіткою тіньової доріжкою.

При проведенні ЕРХПГ встановлено: БДС знаходиться в типовому місці, діаметром 1 см, на дні дивертикул без ознак запалення, діаметром до 0,4 см. Слизова над ним гіперемована. Устя візуалізується. Жовч не надходить. Поздовжня складка проглядається частково, так як знаходиться практично повністю в дивертикулі. Канюляція БДС бічним папиллотома. Аспіраційна проба позитивна. Введено 20 мл контрастної речовини. Контрастували загальний жовчний, загальний печінковий, часткові печінкові, термінальні відділи сегментарних проток. В просвіті холедоха визначаються множинні дефекти наповнення від 0,5 до 2 см, холедоха розширений до 2,5 см в діаметрі. Після ревізії кошиком Дорміа видалено 4 конкременту по 1 см і безліч дрібних до 0,5 см. Відтік в ДПК відновлений. На 12 см від папілом розташований зрощення до 2 см в діаметрі, захопити конкремент кошиком і видалити не вдається. Вище рівня конкремента встановлений втрачений дренаж. Висновок: холедохолітіаз, холедохолітоекстракція, гнійний холангіт (рис. 8).

Рис. 8. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Множинні конкременти холедоха.

а) Холедоха, повністю заповнений конкрементами.

б) Холедоха з конкрементами (червона стрілка), скидання контрасту в кишку (синя стрілка).

З огляду на наявність великих конкрементів і неможливість видалення їх при ЕРХПГ, пацієнтці проведена операція холецистектомії, холедохолітотоміі.

Клінічне спостереження 3

Хвора К., 85 років, поступила в клініку зі скаргами на пожовтіння шкірних покривів після больового нападу, встановлений діагноз: жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. Холедохолітіаз. Механічна жовтяниця легкого ступеня тяжкості.

При УЗД черевної порожнини встановлено: печінку нормального розміру, структура дифузно неоднорідна, внутрішньопечінковий протоки розширені, часткові до 8 мм. Воротна вена 12 мм. Жовчний міхур розміром 100x34 мм, в просвіті рухливі конкременти діаметром до 8 мм. Загальний жовчний протік - 17 мм, в просвіті конкремент - до 13 мм. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, чіткі, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності, проток 1 мм. Селезінка нормального розміру, селезеночная вена - 7 мм. Висновок: конкременти жовчного міхура. УЗ картина низького печінкового блоку, обумовленого холедохолитиазом (рис. 9-11).

Рис. 9. Ультразвукова картина розширення внутрішньопечінкових проток, холедоха і правого пайової протоки.

а) Внутрішньопечінковий протоки.

б) Правий часткової проток.

Рис. 10. Ультразвукова картина конкрементів.

а) У холедохе візуалізується гіперехогенна щільна структура з чіткою тіньової доріжкою.

б) Конкременти в холедохе (червона стрілка) і в жовчному міхурі (синя стрілка).

Рис. 11. Ультразвукова картина конкрементів.

а) Конкременти в жовчному міхурі.

б) Конкременти в жовчному міхурі (синя стрілка) і розширений холедоха (червона стрілка).

З діагностичною та лікувальною метою проведено ХПГ, ЕПСТ, холедохолітоекстракція. БДС розташований в типовому місці, розмір 0,5 см. Поздовжня складка напружена, жовч надходить. Канюляція гирла ВДС бічним папіллоотомом. Аспіраційна проба позитивна. Введено 15,0 мл контрастної речовини. Холедоха - 1,5 см. У просвіті конкремент розміром 0,9 см. Поздовжня складка розсічена на протязі 1,0 см. При ревізії кошиком Дорміа зрощення видалений. Скидання контрасту хороший. Висновок: холедохолітіаз, холедохолітоекстракція (рис. 12).

Рис. 12. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

а) Конкремент в холедохе.

б) Конкременти в жовчному міхурі (синя стрілка), в холедохе (червона стрілка).

З огляду на вік і соматичне стан пацієнтки, оперативне лікування з приводу жовчнокам'яної хвороби було відкладено.

Висновок

Таким чином, УЗД є "золотим стандартом" у визначенні поліпів і конкрементів в жовчному міхурі, а також дозволяє завжди визначити непрямі ознаки холедохолітіазу. Що стосується наявності прямих ознак холедохолитиаза (визначення конкременту в жовчних протоках), то тут більш інформативним є ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, яка одночасно є і лікувальної маніпуляцією.

література

1. Амосов В.І., Бубнова Є.В., Щетинін В.Н., Мосягина С.Г., Бризгалова CB, Путилова І.В. Променева діагностика дрібних конкрементів гепатікохоледоха // Вчені записки Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова. 2009. T. XVI. N3.
2. Амосов В.І., Бубнова Є.В., Щетинін В.Н. Особливості рентгенологічної діагностики дрібних конкрементів гепатікохоледоха при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатікографіі // Матеріали 2-го Всеросійського національного конгресу з променевої діагностики і терапії: зб. Навчитися праць. Москва. 2008.
3. Бубнова Є.В., Щетинін В.Н. Особливості рентгенологічної діагностики дрібних конкрементів гепатікохоледоха при ЕРХПГ. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю міської клінічної лікарні N20: зб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2008.
4. Нікітіна М.Н., Піманов С.І., Луд Н.Г. Ультразвукове дослідження і тактика ведення пацієнтів з поліпами жовчного міхура // Мед. новини. 2002. N9. С. 62-64.
5. Рощинский С.М., Федорук AM ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО освіти жовчного міхура: результати ультразвукових досліджень // Матеріали наук.-практ. конф., посвящ. 10-річчя Мінськ. диагностич. центру. Мінськ, 1999. С. 77-78.
6. Савельєв BC, Пєтухов В.А., Болдін Б.В. Холестероз жовчного міхура. М .: ВЕДІ, 2002. 192 с.
7. Sugiyama М., Atomi Y., Kuroda E. et al. Large cholesterol polyp of the gall bladder: diagnosis by means of US and endoscopic US // Radiology. 1995. V. 196. N2. P. 493-497.
8. Seo DW, Kim HJ, Kim DI, Park ET, Yoo KS, Lim BC, Myung SJ, Park HJ, Min YI A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on scoring system using EUS // Gastrointest Endosc. 2000. V. 52. N3. Р. 372-379.
9. Нікітіна М.Н., Піманов С.І. Ультразвукова діагностика холестерозу жовчного міхура // SonoAce-Ultrasound. 2004. N12.
10. Liu CL, Lo CM, Chan JKF, Poon RTP, Fan ST EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2000. V. 51. P. 28-32.
11. Бубнова Є.В., Бризгалова CB, Путилова І.В., Каменська О.В. Променева діагностика дрібних конкрементів гепатікохоледоха // Матеріали IV Всеросійського національного конгресу променевих діагностів і терапевтів "Радіологія-2010". Москва. 2010 року.
12. Поташов Л.В., Щетинін В.Н., кучерява І.П., Поліглотгов О.В., Бубнова Є.В. Ендоскопічне лікування ускладнених форм холедохолітіазу // Тези VI Міжнародного конгресу з ендоскопічної хірургії: зб. науч. тр. Москва. 2004.
13. Бубнова Є.В. Методика виявлення дрібних конкрементів гепатікохоледоха при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатікографіі // Матеріали Невського радіологічного форуму: зб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2009.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.