MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика захворювань органів мошонки - Атабекова Л.А.

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.

Поява в клініці ультразвукових приладів нового покоління, оснащених високочастотними датчиками, розробка нових методологічних прийомів уможливили візуалізацію анатомічних структур мошонки, що ще 15-20 років тому вважалося мало реальним. Однак на сьогодні практичні лікарі відділень (кабінетів) ультразвукової діагностики недостатньо обізнані в питаннях ультразвукової діагностики та диференціальної діагностики захворювань органів мошонки, про що свідчить, в тому числі, і пошта нашого журналу. У цій статті ми спробували заповнити цю прогалину.

Мошонка є кожномишечное освіту (рис. 1) *, розділене на дві половини, в кожній з яких знаходиться яєчко, придаток яєчка, мошоночних відділ сім'яного канатика. Стінка мошонки складається з 7 шарів, які називають також оболонками яєчка. Це шкіра; м'ясиста оболонка, яка утворює серединну перегородку; зовнішня насіннєва фасція; фасція м'язи, що піднімає яєчко; м'яз, що піднімає яєчко; внутрішня насіннєва фасція і вагінальна оболонка яєчка, що складається з париетального і вісцерального листків.

Мал. 1. Схематичне зображення нормальної анатомії органів мошонки.
1 - звивистих канальців;
2 - прямі канальці;
3 - галерова мережу;
4 - гайморові тіло;
5 - виносять канальці;
6 - головка придатка;
7 - тіло придатка;
8 - хвіст придатка;
9 - відхиляються проточки;
10 - сім'явивіднупротоку.

Яєчко - парний залозистий орган еліпсоїдної форми, кілька сплощений з боків. Довжина його в середньому становить 4,2-5 см, ширина - 3-3,5 см, товщина - 2-2,5 см. У яєчку розрізняють перехідні одна в іншу латеральну і медіальну поверхні, задній і передній краю, верхній і нижній полюса. Яєчко підвішено на сім'яного канатика (ліве нижче правого) таким чином, що воно нахилене верхнім кінцем вперед, а латеральної поверхнею кілька вкінці. Насіннєвий канатик прикріплюється ззаду і згори. У проекції задненижней краю розташована мошоночная зв'язка, яка фіксує яєчко разом з хвостом придатка до мошонки. Яєчко вкрите фіброзної білковою оболонкою, що утворює по задній поверхні клиновидное потовщення - середостіння яєчка. Від останнього віялом розходяться фіброзні перегородки, які з'єднуються з внутрішньою поверхнею білкової оболонки і розділяють паренхіму на часточки. У кожній часточці розташовується по 2-3 насіннєвих канальца. Насінні канальці містять семяобразующіе елементи, з яких розвиваються сперматозоїди. Придаток розташовується вертикально уздовж заднебоковая відділу яєчка. Розрізняють верхню потовщену частину його (головку), середню (тіло) і нижню, кілька розширену (хвіст). Придаток яєчка служить резервуаром для накопичення сперми. В області верхнього полюса яєчка, головки і хвоста придатка зустрічаються різні рудиментарні освіти: доважок яєчка, доважок придатка, що відхиляються протоки.

Кровоснабжаются органи мошонки наступними парними судинами: яичковой артерією, артерією сім'явивідної протоки, кремастерний артерією, передній і задній мошоночних артеріями, промежностной артерією. Яєчковая артерія є гілкою черевної аорти, причому права може бути гілкою правої ниркової артерії. Інші артерії - гілки внутрішньої і зовнішньої клубових артерій. Перераховані судини широко анастомозируют між собою, забезпечуючи хороше кровопостачання мошонки. Венозний відтік здійснюється венами двох типів: венами, що відходять від глибоко розташованих ділянок яєчка, і венами, дренирующими поверхневі зони органу. Обидва типи вен, зливаючись, формують поза яєчка гроздевідное сплетіння, який утворює яічковую вену, яка справа впадає в нижню порожнисту вену, а ліворуч - в ліву ниркову вену. Відень сім'явивідної протоки і вена м'язи, що піднімає яєчко, беруть початок від однойменних венозних сплетінь. Всі три сплетіння об'єднані коммунікантного венами.

При ультразвуковому дослідженні застосовуються високочастотні (7,5 Мгц і більше) конвексний і лінійні датчики. Під час ехографії пацієнт лежить на спині і рукою фіксує статевий член до передньої стінки живота. Трансдюсер встановлюється перпендикулярно по відношенню до досліджуваної області, і послідовно отримують томограми в поперечної, поздовжньої і косих площинах правої і лівої половини мошонки.

Розміри обох яєчок (вони можуть незначно відрізнятися), а також патологічних утворень вимірюються в трьох взаємно перпендикулярних площинах. Незмінена яєчко (рис. 2) має овальну форму, чіткий, рівний контур, паренхіма однорідна, середньої ехогенності. Білкову оболонку і вісцеральний чи стік вагінальної оболонки візуалізуються як тонка безперервна смужка високою ехогенності, розташована по краю яєчка. Середостіння (рис. 3) має вигляд гіперехогенних тонкої смуги або клина в верхніх відділах органу. Доважок яєчка може візуалізувати у вигляді виступу або горбка діаметром 2-3 мм у верхнього полюса яєчка. Яєчко оточує невелика кількість серозної рідини, що визначається у вигляді тонкої гіпоехогенної зони шириною 1-3 мм. Придаток яєчка (рис. 4) розташовується у верхнього полюса по задній поверхні яєчка. Структура його однорідна і по ехогенності аналогічна паренхімі яєчка. При відсутності патологічних змін в придатку визначається лише його головка, розмір якої становить 10-15 мм.

Мал. 2. Нормальне яєчко.

Мал. 3. Середостіння яєчка.

Мал. 4. Головка придатка яєчка.

Насіннєвий канатик і гроздевідное венозний сплетіння лоціруются у вигляді тяжа пористої структури з безліччю гіпоехогенних ділянок діаметром 1-2 мм, що розташовується над яєчком або по його задньому краю.

Аномалії розвитку яєчок. Одна з областей застосування ехографії - уточнення локалізації неопустівшегося яєчка. Аномалія розташування, при якій яєчко розташовується по ходу нормального шляху свого опускання, але не потрапляє в мошонку, носить назву крипторхізму. Найчастіше яєчко при крипторхізмі затримується в паховій каналі. При ектопії (зустрічається вкрай рідко) відбувається нормальне опускання яєчка через зовнішнє пахові кільця, однак потім починається його зворотне переміщення, внаслідок якого воно і розташовується ектопічні. Ультразвукове дослідження, як правило, ефективно лише при паховій ретенції яєчка.

При відсутності одного або обох яєчок в порожнині мошонки необхідно провести дослідження в проекції пахових каналів. Для цього трансдюсер переміщують від області зовнішнього пахового кільця уздовж пахової складки, захоплюючи надлобковую область і область стегнового трикутника. Неопустівшегося яєчко нерідко зменшено в обсязі, має нечіткий контур і неоднорідну структуру. Як правило, при крипторхізмі придаток яєчка недиференціюється.

Варикозне розширення вен сім'яного канатика (варикоцеле). Важливість своєчасної діагностики варикоцеле пояснюється не тільки поширеністю захворювання (від 8 до 20%), але і несприятливим впливом на сперматогенез. До етіологічних чинників страждання відносять: вроджена відсутність або недостатність клапанів яичковой вени, слабкість венозних стінок гроздевидного сплетення, впадіння лівої яичковой вени в ліву ниркову вену під прямим кутом і деякі інші патологічні стани.

Варикозне розширення вен має характерні ультразвукові ознаки: в проекції мошоночних відділу сім'яного канатика, Верхньолатеральна і задненіжніх відділах яєчка визначаються множинні розширені трубчасті анехогенние структури звивистою або вузлуватої форми. Діаметр вен перевищує 3 мм.

Розрізняють три стадії захворювання: в першій - варикозно розширені вени визначаються лише при напруженні пацієнта або при дослідженні його в положенні стоячи; у другій (рис. 5а) - варикоцеле зберігається в положенні лежачи, а розширені судини визначаються на рівні верхнього полюса яєчка і трохи нижче. У третій стадії (рис. 5б) варикозно розширені вени візуалізуються нижче нижнього полюса яєчка, відзначається зменшення його розмірів аж до атрофії.

Водянка оболонок яєчка. Водянка оболонок яєчка (гідроцеле) характеризується скупченням серозної рідини між вісцеральним і парієтальних листком власної вагінальної оболонки яєчка (рис. 6). Гидроцеле може бути як вродженим, так і набутим. Причинами останнього найчастіше бувають запальні захворювання придатка яєчка і його травма, вродженої - незарощення вагінального відростка очеревини після опущення яєчка в мошонку.

Мал. 6. Гидроцеле.

Ультразвукова діагностика гідроцеле не викликає ускладнень: зазвичай візуалізується велика анехогенних зона, навколишнє яєчко і придаток. Іноді рідина проникає в паховий канал, утворюючи водянку в формі пісочного годинника або багатокамерну водянку (рис. 7).

Мал. 7. Багатокамерна водянка.

Кісти яєчка і його придатка (насіннєві кісти, сперматоцеле). Насіннєві кісти можуть розвиватися з ембріональних залишків, а також мати і набутий характер. Насіннєві кісти з ембріональних залишків як правило невеликих розмірів (рідко більше 2 см) і містять прозору рідину (рис. 8). Прибулі - виникають внаслідок запального процесу або травми, що викликають облітерацію протоки і формування ретенционной кісти.

Мал. 8. Кіста головки придатка (розмір 13,8 x 9,6 мм).

На ультразвукових томограмах насіннєві кісти лоціруются у вигляді округлих або овальних анехогенних утворень з гладким, тонким, чітким контуром.

Запальні захворювання придатка і яєчок. Епідидиміт (запалення придатка яєчка) найчастіше супроводжується орхитом (запаленням самого яєчка), що пояснюється тісній анатомічної та функціональної зв'язком органів, добре розвиненою коллатеральной мережею між їх системами кровообігу і лімфовідтоку. У більшості випадків епідидиміти і орхіти мають інфекційну природу.

Ехографіческі при епідидиміті відзначається рівномірне збільшення придатка, зниження його ехогенності, структура нерідко стає дрібнопористої, неоднорідною (рис. 9). Часто в запальний процес втягуються оболонки яєчка, що проявляється наявністю вільної рідини в їх порожнини. При хронічному епідидиміті придаток збільшений в обсязі і має неоднорідну структуру (рис. 10), можливе формування кіст.

Мал. 9. Гострий епідидиміт. КДК .

Мал. 10. Хронічний епідидиміт.

При гострому орхіті яєчко збільшене в об'ємі, ехогенність його знижена. У більшості випадків хвороба супроводжується випотом в оболонки яєчка. Найбільшу трудність для диференціальної діагностики представляє хронічний орхіт. При ультразвуковому скануванні в подібному випадку яєчко частіше збільшено в розмірах (хоча може бути нормальним або зменшено), має нерівний контур, внутрішня структура неоднорідна (рис. 11). Часте розвиток тромбозу судин при орхіті призводить до утворення вогнищевих змін, які необхідно диференціювати з пухлинним процесом.

Мал. 11. Хронічний орхіт.

Пухлини яєчка. Неопластичні ураження яєчка зустрічаються відносно рідко (2-3% усіх злоякісних новоутворень у чоловіків). Більше 90% випадків раку представлені герміногеннимі пухлинами, що розвиваються з насіннєвого епітелію. Пухлини з'являються як у вигляді гомогенних, так і змішаних форм, дещо частіше справа, двобічне ураження відзначається у 1-2% хворих.

На ультразвукових томограмах пухлина частіше має неправильну форму, іноді складається з декількох зливаються вузлів, структура її неоднорідна. Уражена яєчко, як правило, збільшено в розмірах, візуалізується реактивний випіт в його оболонках. У пацієнта з передбачуваної пухлиною яєчка обов'язково має проводиться обстеження заочеревинного простору і регіонарних зон лімфовідтоку. Особливістю лимфооттока обумовлено переважно ураження паракавальні лімфовузлів при раку правого яєчка і парааортальних - лівого, спочатку уражаються лімфатичні вузли, розташовані на рівні воріт нирки. Метастази в пахових лімфовузлах з'являються в деяких випадках при значному місцевому поширенні пухлинного процесу.

За результатами ультразвукового дослідження в ув'язненні слід відобразити: розміри обох яєчок (нормальні, збільшені, зменшені); розміри придатків (їх головок); характер контуру (рівний, нерівний, чіткий, нечіткий); характеристику ехогенності паренхіми яєчок і придатків (звичайна, знижена, підвищена); наявність вільної рідини в міжоболочним просторі. Крім того, слід вказати розміри і характеристики патологічних утворень при їх наявності, а також зазначити симетрію або асиметрію судинного малюнка.

* Сироткін А.К. Топографічна анатомія статевих органів, уретри і промежини / В кн .: Оперативна урологія. - М.-Л .: Гос. вид-во біологічної і медичної літератури, 1934.

література

1. Демидов В.Н., Питель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвукова діагностика в уронефрології. М .: Медицина, 1989. - 112с.
2. Зубарєв А. В. Діагностичний ультразвук. М .: Реальний час, 1999. - С. 94-103.
3. Зубарєв А.Р., Митьково М.Д., Корякін М.В., Митьков В.В. Ультразвукова діагностика зовнішніх статевих органів у чоловіків. М .: Відар, 1999. - С. 53-81.
4. Лопаткін Н. А. Урологія. М .: Медицина, 1992. - с.267, С.468-488.
5. Митьков В.В. Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики. М .: Відар, 1996. - С.311-321.
6. Синельников Р.Д. Атлас анатомії людини, т.2. М .: Медицина, 1973. - С. 183-186.
7. Феніш Ханц. Кишеньковий атлас анатомії людини. 2-е изд. Мінськ: Вища школа, 1998. - С. 158-162.

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.