Системний червоний вовчак: симптоми, діагностика, методи лікування

1. Симптоми системного червоного вовчака
2. Особливості перебігу системного червоного вовчака, класифікація хвороби
3. Діагностика системного червоного вовчака
4. Лікування системного червоного вовчака

Системний червоний вовчак - це одне з аутоімунних захворювань, причиною яких є надмірна активність імунної системи. У подібних випадках «збій» в роботі імунної системи призводить до того, що вона за допомогою своїх численних компонентів починає атакувати клітини певних тканин власного організму.

При цьому атаці піддаються цілком здорові клітини, не уражені вірусами і не перетворилися в ракові. Напад з боку імунної системи призводить до значного порушення нормальної життєдіяльності таких клітин і в деяких тканинах організму можуть відбуватися незворотні зміни.

Крім системного червоного вовчака до найбільш відомим і найбільш поширеним аутоімунних захворювань відносяться:

• ревматоїдний артрит
• псоріаз
• цукровий діабет 1-го типу (інсулінозалежний)
• розсіяний склероз
• хвороба Крона

Перелік аутоімунних захворювань складається з десятків найменувань. Такі хвороби ще називають системними, тому що при прогресуванні таких захворювань можуть дивуватися різні органи і системи - так, при важкому перебігу ревматоїдного артриту хронічний запальний процес крім суглобів може торкнутися і тканини серця, а у частини хворих, що страждають на псоріаз, можуть дивуватися суглоби.

Для системного червоного вовчака (ВКВ) характерне ураження самих різних органів і тканин - від шкіри до нирок і центральної нервової системи, що робить цю хворобу особливо небезпечною.

Ще 10-15 років тому смертність від ускладнень системного червоного вовчака була досить високою. Зараз, завдяки появі нових лікарських препаратів, ефективно пригнічують надмірну активність імунної системи, більшість пацієнтів з ВКВ можуть вести практично нормальний спосіб життя протягом десятиліть, незважаючи на те що це захворювання до цих пір вважається невиліковним.

Системний червоний вовчак може розвинутися в будь-якому віці, хоча найчастіше перші симптоми захворювання з'являються у віці між 20 і 40 роками, причому жінки хворіють значно частіше за чоловіків. До 20% всіх випадків ВКВ розвивається ще в дитячому віці між 8 і 16 роками.

Численні дослідження особливостей системного червоного вовчака і до теперішнього часу не забезпечили повної інформації про причини появи цього захворювання - але, з іншого боку, вони дозволили досить добре ідентифікувати фактори ризику його розвитку.

До них в першу чергу відносяться:

• спадкова схильність,
• інфікування парамиксовирусами (віруси кору, епідемічного паротиту, парагрипу),
• часта і тривала інсоляція (вплив ультрафіолетових променів),
• важкий психоемоційний стрес,
• наявність деяких видів алергії.

В останньому випадку найбільшу роль у розвитку системного червоного вовчака грає медикаментозна алергія. Лікарі помітили, що в багатьох випадках вовчак у пацієнтів розвивалася після прийому певних препаратів - таких, наприклад, як:

• ізоніазид ,
• карбамазепін,
• фенітоїн,
• гуінідін,
• гидралазин.

Симптоми системного червоного вовчака

До певного моменту розвиток системного червоного вовчака відбувається непомітно - людина відчуває себе цілком нормально, хоча в його крові вже є аутологічні антитіла, яких в нормі в організмі не повинно бути взагалі. Інша назва цих компонентів імунної системи - аутоагресивні антитіла - більш точно відображає їх властивості. Такі антитіла реагують на молекули нормальних білків власного організму (наприклад, тих, які містяться в сполучної тканини або в мієлінової оболонці нервових волокон), вважаючи їх потенційно небезпечними.

В результаті «фатальної помилки» антитіла прагнуть постійно знищити здорові клітини або перешкоджають їх поділу, в результаті чого і розвивається аутоімунне захворювання. У наведених вище прикладах атака антитіл на білки сполучної тканини суглобів призводить до розвитку ревматоїдного артриту, а коли мішенню стає сполучна тканина серцевих клапанів, розвивається придбаний порок серця.

Коли атаці імунних клітин піддається миелиновая оболонка нервів, розвивається розсіяний склероз. При системний червоний вовчак відбувається ураження самих різних тканин і органів, що є причиною різноманіття симптомів цієї хвороби.

Для початку системного червоного вовчака характерні такі симптоми як:

• загальне нездужання, слабкість,
• шкірні висипання,
• головні болі,
• болю в м'язах,
• болю в суглобах,
• періодичне підвищення температури,
• лихоманка,
• порушення сну,
• зниження ваги.

Чи не складно помітити, що майже всі перераховані симптоми виникають і при багатьох інших поширених захворювання - наприклад при грипі, при хронічному бронхіті або при важкій формі алергії .

Діагностика системного червоного вовчака помітно ускладнюється в тих випадках, коли відсутня характерна червона висипка на щоках, яка має форму метелики (наявність такої висипки в області вилиць спостерігається у близько 35% пацієнтів з ВКВ).

Прорив в діагностиці системного червоного вовчака стався лише після того, як завдяки вченим і інженерам з'явилося лабораторне обладнання, яке дозволяє проводити складні біохімічні і імунологічні дослідження крові.

Остання ознака (поява антинуклеарних антитіл), який виявляється за допомогою спеціального аналізу крові, вказує на те, що в організмі розвивається системне захворювання сполучної тканини, наприклад системний червоний вовчак.

Деякі з перерахованих симптомів спостерігаються практично у всіх пацієнтів на системний червоний вовчак і є особливо цінними для діагностики, інші - зустрічаються лише у частини пацієнтів.

Так, наприклад, артрологических прояви ВКВ, які полягають в скаргах на болі в суглобах, є практично у всіх пацієнтів. Болі локалізуються головним чином в дрібних суглобах кистей рук, в п'ястно-фалангових суглобах. Подібні болю характерні і для ревматоїдного артриту, проте при системний червоний вовчак на відміну від ревматоїдного артриту зазвичай не відбувається руйнування кісткової тканини.

Приблизно у 65% хворих на системний червоний вовчак про початок хвороби можуть свідчити шкірні прояви, але згадана раніше висип на щоках у формі метелика спостерігається не більше ніж у третини з них. Часто шкірні прояви ВКВ обмежуються дискоидной вовчак - стовщеннями на шкірі червоного кольору, які покриті лусочками. У частини пацієнтів розвивається осередкове облисіння, нігті стають ламкими, може розвинутися стоматит і / або вовчаковий хейліт - яскраві червоні плями в кутах губ.

При гострому і підгострому перебігу системного червоного вовчака дуже часто спостерігається одне з найбільш серйозних проявів цього захворювання, яке називається вовчаковий нефрит або люпус-нефрит. До недавнього часу саме люпус-нефрит був однією з найчастіших причин смерті при системний червоний вовчак. Підступність цієї форми нефриту полягає в тому, що протягом тривалого періоду часу погіршення функції нирок, викликане патологічними змінами в клубочках, розвивається непомітно. Єдиною ознакою патології може бути поява крові і / або білка в сечі. При цьому білок в сечі можна виявити тільки за допомогою лабораторного дослідження крові.

Прояви системного червоного вовчака з боку серцево-судинної системи полягають у розвитку таких серйозних порушень як ендокардит, міокардит і перикардит, тобто запального процесу в оболонках серця, а також безпосередньо в самій серцевому м'язі. Таке запалення може розвинутися і в клапанах серця.

Про існування гематологічних проявів системного червоного вовчака стало відомо лише тоді, коли в розпорядженні лікарів з'явилися досконале обладнання для дослідження крові. Було встановлено, що у пацієнтів на системний червоний вовчак в крові є особливі форми лейкоцитів, які містять частинки ядер інших клітин організму. Це підтвердило висунуту раніше гіпотезу про те, що вовчак має аутоіммунну природу. Такі лейкоцити, які отримали назву «LE-клітини», атакують здорові клітини власного організму, руйнують їх і потім «утилізують» за допомогою процесу фагоцитозу.

Серед пацієнтів на системний червоний вовчак досить часто (не менше ніж в половині випадків) зустрічаються і прояви неврологічного і психічного характеру. Спостерігаються судомні напади, підвищена дратівливість, психози, енцефалопатії, парестезії. Американські вчені стверджують, що при системний червоний вовчак у пацієнтів можуть розвиватися до 20 різних видів психічних розладів і порушень з боку нервової системи.

Особливості перебігу системного червоного вовчака, класифікація хвороби

Залежно від ступеня вираженості симптомів захворювання лікарі-ревматологи виділяють 3 варіанти перебігу системного червоного вовчака: гостра форма, підгостра та хронічна.

Для гострого перебігу системного червоного вовчака характерно бурхливий початок з підвищенням температури, розвитком гарячкового стану і шкірних проявів хвороби у вигляді висипки на щоках, має форму метелики.

Незважаючи на те що ця форма ВКВ становить підвищену загрозу життю, загострення досить легко купірується за допомогою сучасних лікарських препаратів. До того ж при адекватному лікуванні ремісія при гострій формі вовчака буває дуже тривалою - протягом декількох років.

При підгострому перебігу системного червоного вовчака хвороба розвивається поступово. Виражених симптомів немає - пацієнти скаржаться на періодично виникаючі болі в суглобах, слабкість, підвищену стомлюваність, шкірні висипання, які, однак, не є специфічними. Для підгострого перебігу хвороби характерно періодичне погіршення самопочуття за яким слідує період поліпшення.

Однак майже кожне нове загострення призводить до того, що захворювання вражає все нові і нові системи і органи. Саме при підгострому перебігу системного червоного вовчака найбільш часто розвиваються такі важкі порушення як енцефаліт і гломерулонефрит.

При хронічному перебігу системного червоного вовчака спостерігаються періодичні рецидиви артриту, може розвиватися дискоїдний вовчак з ураженням все більших ділянок шкіри і періодичними судорожними припадками. Кілька років по тому після початку захворювання відбувається ураження нирок та інших внутрішніх органів.

В кінці 80-х років вчені В.А.Насонова і М.Г.Астапенко вели в світову ревматологію нове поняття «ступінь активності системного червоного вовчака». В цьому випадку для оцінки використовуються об'єктивні критерії - результати дослідження крові. Активність системного червоного вовчака згідно з цією системою може бути 3-х ступенів: I, II і III.

Крім 3-х ступенів активності вовчака в стані пацієнта можна виділити періоди ремісії (повна відсутність проявів хвороби) і її абсолютну протилежність - вовчаковий криз, тобто значне погіршення або навіть повне припинення функцій будь-якого органу, викликане цим захворюванням - наприклад, відмова нирок при волчаночном нефриті.

Діагностика системного червоного вовчака

Для того щоб лікар міг з упевненістю стверджувати, що симптоми у пацієнта викликані саме на системний червоний вовчак, необхідно комплексне обстеження, в якому провідна роль відводиться спеціальним аналізам крові.

Крім цього, опитування пацієнта, огляд шкіри і слизової рота, аускультація (вислуховування) серця і легенів доповнюється такими інструментальними дослідженнями як:

• рентгенографія легенів,
• рентгенографія суглобів,
• ехокардіографія,
• УЗД органів черевної порожнини,
• УЗД нирок,
• біопсія нирок (при необхідності).

При підозрі на вовчаковий нефрит обов'язково призначають і аналіз сечі, який виявляє наявність білка, еритроцитів і / або циліндрів.

Однак вирішальне значення для постановки остаточного діагнозу при цьому захворюванні все ж мають результати досліджень крові - в першу чергу аналізу на антинуклеарні антитіла і LE-клітини.

Присутність в крові антинуклеарних антитіл свідчить про наявність в організмі хронічного запального процесу аутоімунного походження, а виявлення LE-клітин підтверджує, що аутоімунне захворювання з великою ймовірністю є системний червоний вовчак.

LE-клітини мають й іншу назву - «вовчакові клітини» саме через те, що в переважній більшості випадків вони з'являються в крові при цій хворобі (хоча такі клітини іноді присутні в крові хворих і при деяких інших аутоімунних захворюваннях).

LE-клітини є нейтрофільними лейкоцитами (компонентами імунної системи), всередині яких знаходяться ядра інших клітин організму, що піддаються процесу фагоцитозу. В здоровому організмі процес фагоцитозу забезпечує знищення і руйнування старих клітин, клітин в які проникли віруси, а також клітин, які зазнали малігнізації - тобто стали злоякісними.

В організмі хворих з ВКВ нейтрофільні фагоцити масово і постійно атакують здорові клітини, ядра яких виявляються всередині лейкоцитів при дослідженні під мікроскопом.

Оскільки протягом багатьох десятиліть, що минули після відкриття ВКВ як самостійної хвороби, лікарі постійно стикалися з труднощами при постановці діагнозу, 35 років тому американські ревматологи з метою поліпшення діагностики системного червоного вовчака розробили 11 діагностичних критеріїв.

Наявність у пацієнта як мінімум 4 симптомів з перерахованих нижче служить підставою для постановки діагнозу системний червоний вовчак:

• висип на щоках у формі метелика,
• фотодерматит ( «кропив'янка», викликана підвищеною чутливістю шкіри до сонячних променів),
• еритема (почервоніння окремих ділянок шкіри),
• виразки на слизовій оболонці рота (афтозний стоматит),
• плевроперікардіт (одночасне запалення плеври і зовнішньої оболонки серця),
• артрит з ураженням двох і більше суглобів,
• ураження центральної нервової системи (судоми, оніміння кінцівок, психози),
• порушення функцій нирок (поява білка в сечі),
• зміна картини крові (анемія, зменшення числа лейкоцитів, лімфоцитів),
• поява в крові антитіл до ДНК,
• поява в крові антиядерні (антинуклеарних) антитіл.

Лікування системного червоного вовчака

Якщо постановка діагнозу при системний червоний вовчак - завдання аж ніяк не з легких, то лікування цього хронічного захворювання потребують ще більших зусиль від лікаря, а хворому доведеться усвідомити, що з цим захворюванням йому доведеться прожити все життя, вносячи в неї певні корективи.

Такі корективи пов'язані, перш за все, з необхідністю тривалого прийому лікарських препаратів, регулярних відвідувань лікаря для контролю і дотримання певного способу життя.

Крім того, в ході лікування ВКВ, що є завданням лікаря-ревматолога, можуть знадобитися неодноразові консультації у лікарів інших спеціальностей: гематолога, нефролога або уролога, кардіолога і пульмонолога.

Тактика лікування системного червоного вовчака завжди індивідуальна - але в її основі завжди лежать 2 принципу:

• зменшення і по можливості, усунення симптомів хвороби,
• придушення надлишкової активності імунної системи.

У більшості випадків для зменшення тяжкості симптомів хвороби і переведення хворого в стадію ремісії застосовуються препарати глюкокортикостероїди - наприклад, преднізолон або дексаметазон, і препарати з групи нестероїдних протизапальних засобів (ібупрофен, диклофенак та інші).

При домінуванні в клінічній картині хвороби шкірних проявів і при ураженнях легенів призначають протималярійні препарати хлорохин і гидроксихлорохин, які як з'ясувалося, мають ефективність і при деяких синдромах, характерних для ВКВ.

Для придушення надмірної активності імунної системи призначають препарати групи цитостатиків (циклофосфамід, хлорбутин, метотрексат), які звичайно використовуються для терапії онкологічних хвороб, але в той же час володіють і властивістю пригнічення імунітету. Використовується для цього і азатіоприн, «чистий» імуносупресор, який зазвичай призначають пацієнтам, які перенесли операцію з трансплантації органу, для запобігання розвитку реакції відторгнення.

Відносно недавно в арсеналі ревматологів з'явилися препарати нової групи - інгібітори фактора некрозу пухлини (інгібітори ФНП-альфа). Такі лікарські засоби дуже ефективно зменшують специфічне запалення, характерне для системного червоного вовчака. З тією ж метою зараз все частіше застосовують моноклональні антитіла (белімумаб, ритуксимабу).

Варто згадати, що в 2011 році в США белімумаб став першим за 56 років новим препаратом, зареєстрованим для лікування ВКВ.

Крім лікарських засобів при ВКВ часто використовують немедикаментозні методи лікування, які спрямовані в основному на очищення крові і поліпшення загального стану хворого: гемосорбцию, плазмаферез, кріоплазмосорбцію.

При системний червоний вовчак велике значення набуває вторинна профілактика, яка спрямована на попередження загострень захворювання. Таким пацієнтам потрібно уникати тривалого перебування під прямими сонячними променями, стресів, невиправданого прийому ліків, які можуть спровокувати рецидив - наприклад, сульфаніламідів.

Діагноз ВКВ передбачає регулярне відвідування лікаря і здачу аналізів навіть за відсутності загострення - дослідження крові, а при необхідності і внутрішніх органів, допоможуть виявити початок такого загострення ще до появи симптомів і почати лікування раніше.

Автор: лікар сімейної медицини, к.м.н. Масляник Юлія Миколаївна

джерела:

1. "Systemic lupus erythematosus", Orphanet Journal of Rare Diseases, March 2006, 1: 6,
2. "Efficacy and safety of an interleukin 6 monoclonal antibody for the treatment of systemic lupus erythematosus: a phase II dose-ranging randomised controlled trial", Annals of the Rheumatic Diseases, volume 76, issue 3, March 2017,
3. "The use of rituximab in newly diagnosed patients with systemic lupus erythematosus: long-term steroid saving capacity and clinical effectiveness", Lupus Science & Medicine, volume 4 (1) 2017,
4. "Current and novel therapeutics in the treatment of systemic lupus erythematosus", The Journal of Allergy and Clinical Immunology, February 2011, Volume 127, Issue 2, Pages 303-312,