Вовчаковий нефрит - причини, симптоми, діагностика та лікування

Загальні відомості
причини
патогенез
Класифікація
Симптоми червоного вовчака нефриту
ускладнення
діагностика
Лікування волчаночного нефриту
Прогноз і профілактика

Вовчаковий нефрит - це деструкція гломерулярного апарату нирок внаслідок аутоімунного запалення при системний червоний вовчак. Виявляється набряками, зменшенням діурезу, макрогематурией, підвищенням артеріального тиску, наростаючою інтоксикацією, які зазвичай посилюють основну симптоматику ВКВ, рідше є самостійними симптомами вовчака. Діагностується за допомогою загального аналізу сечі, визначення рівнів сироватковогокреатиніну, аутоантитіл, антикоагулянту червоного вовчака, пункційної біопсії нирок з гістологічним дослідженням біоптату. Для лікування застосовують цитостатики, кортикостероїди, інгібітори рецепторів ангіотензину, проводять ЗПТ, трансплантацію нирки.

Загальні відомості

Клінічні ознаки волчаночного гломерулонефриту визначаються майже у половини хворих з встановленим діагнозом ВКВ . Судячи з результатів біопсій, поширеність ниркової патології при вовчаку може перевищувати 90%. Захворювання однаково часто вражає жінок і чоловіків, які страждають вовчак, однак у пацієнтів чоловічої статі вовчаковий нефрит відрізняється більш раннім початком, важким і агресивним перебігом. При виникненні у віці старше 40 років гломерулонефрит має меншу активність і протікає сприятливішими. Актуальність своєчасної діагностики нефрологічної патології у хворих ВКВ обумовлена погіршенням загального прогнозу при аутоімунному ураженні нирок. Активний люпус-нефрит залишається другою за частотою причиною смерті від вовчака і становить до 23% в структурі летальності при цьому захворюванні.

вовчаковий нефрит

причини

Ураження нирок при ВКВ обумовлено характерними порушеннями імунітету. Безпосередньою причиною нефриту стає пошкодження паренхіми і інтерстицію внаслідок специфічної аутоімунної деструкції тканин. Фахівцями в сфері клінічної урології , Нефрології та ревматології виявлено два етіологічних фактора розвитку ниркової патології у пацієнтів, які страждають на системний червоний вовчак:

Імунні комплекси. При ВКВ неконтрольовано посилюється утворення антитіл до власних клітин організму. Осадження циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) в нирках потенціює виникнення специфічного запального процесу (гломерулонефриту).
Вовчаковий антикоагулянт. Антифосфоліпідні антитіла, витісняючи фосфолипид-зв'язуючі протеїни, провокують посилення коагуляції. Виникаючі артеріальні і венозні мікротромбози призводять до ішемії і атрофії ниркової паренхіми, посилюючи перебіг нефриту.

патогенез

Ключовою ланкою в розвитку вовчакового нефриту є пошкодження ниркових тканин внаслідок аутоімунної деструкції. В результаті поликлональной активації B-лімфоцитів, недостатню активність T-супресорів, низької толерантності до аутоантигенам в організмі хворого у великій кількості утворюються антитіла до ДНК, нуклеосоме, кардиолипину, деяким фракціям комплементу. Першими в гломерулах зазвичай осідають імунні комплекси, антигеном в яких є нуклеосоми, тропний до аніонних ділянкам базальних мембран. Надалі відбувається осадження ЦВК з іншими антигенами.

Накопичення імунних комплексів під ендотелієм, епітелієм, в базальних мембранах, проміжній тканині порушує мембранну проникність, активує нейтрофіли, цитокіни, систему комплементу і інші ефекторні механізми запальної відповіді. В кінцевому підсумку пролиферируют клітини клубочків, розширюються мезангіальної простору, у вигляді «дротяних петель» товщають базальні мембрани капілярів, піддаються фібриноїдного некрозу і склерозируются капілярні петлі. Ситуація ускладнюється ушкодженнями ендотелію і ішемією тканин через мікротромбозів ренальних судин, викликаних розвитком волчаночного варіанти антифосфоліпідного синдрому .

Класифікація

В якості основного критерію систематизації варіантів люпус-нефриту використані морфологічні зміни ниркових структур, їх поширеність і клінічні прояви. Такий підхід дозволяє максимально точно спрогнозувати перебіг захворювання і підібрати оптимальну схему лікування. Експерти ВООЗ розрізняють 6 класів вовчакового нефриту:

Клас I - мезангіальний нефрит з нормальними клубочками. Морфологічні зміни мезангия не виражені, при електронній або імунофлуоресцентній мікроскопії в ньому визначаються імунні комплекси. Клінічна симптоматика відсутня. Найбільш прогностично сприятливий варіант патології. Пацієнти потребують динамічного спостереження і скринінгових дослідженнях для контролю над станом нирок.
Клас II - проліферативний мезангіальний нефрит. Відзначається розширення мезангия, збільшення кількості мезангіальних клітин, наявність обложених ЦВК. В осаді сечі можуть виявлятися еритроцити, добова протеїнурія не перевищує 500 мг. Клінічні симптоми ураження нирок відсутні. Прогноз сприятливий. Базисна терапія передбачає прийом блокаторів ангіотензинових рецепторів, глюкокортикостероїдів в низьких і середніх дозах.
Клас III - проліферативний вогнищевий гломерулонефрит. До половини гломерул піддалися ендо- та екстракапіллярний клітинної проліферації. Ділянки запалення сегментарно розподілені в паренхімі. Визначається протеїнурія і гематурія. гіпертензія, нефротичний синдром , Підвищення концентрації сироваткового креатиніну спостерігаються рідко. Крім кортикостероїдів призначають цитостатичні препарати. Прогноз різний.
Клас IV - проліферативний дифузний гломерулонефрит. Иммуновоспалительного некрозу і склерозування піддалося більше половини гломерул. У клінічній картині крім лабораторних змін часто виявляється підвищення тиску, нефротичний синдром. Рівень сироватковогокреатиніну зазвичай збільшений. Необхідна комплексна терапія цитостатиками і стероїдами. Прогноз серйозний.
Клас V - мембранозний гломерулонефрит. Гломерулярна мембрана потовщена. Виявляється субепітеліальний і інтрамембранозное відкладення імунних комплексів. Переважає клініка нефротичного синдрому, у деяких хворих можливе підвищення артеріального тиску, поява еритроцитів в сечі, зрідка підвищується рівень креатиніну. Рекомендована імуносупресивних терапія різними препаратами і ЗПТ. Прогноз сумнівний.
Клас VI - склерозуючий гломерулонефрит. Склерозірованнимі більше 90% клубочкової капілярів. Швидко виникає і наростає хронічна ниркова недостатність при мінімальних змінах сечового осаду. Прогноз несприятливий. Пацієнтам потрібно раннє призначення замісної ниркової терапії та пересадка нирок. Без радикального лікування захворювання переходить у термінальну стадію.

Вітчизняними фахівцями запропонована класифікація люпус-нефриту з урахуванням тяжкості, особливостей перебігу та результатів патологічного процесу. Швидкопрогресуючий форму аутоімунного запалення нирок з нефротичним синдромом, злоякісною гіпертензією, раннім виникненням ХНН, поганим прогнозом виявляють у 10-12% хворих ВКВ. Активний нефрит з ознаками волчаночного нефротичного синдрому виявляють у 30-40% пацієнтів. У 30-33% випадків визначається активний гломерулонефрит, в картині якого переважає сечовий синдром. У 15-30% хворих нефрит протікає латентно і діагностується лише лабораторно.

Симптоми червоного вовчака нефриту

Захворювання розвивається в середньому через рік після постановки діагнозу ВКВ, хоча може бути і єдиним вісцеральним проявом вовчака. У 40% люпус-нефрит має безсимптомний перебіг і виявляється лабораторно. У клініці зазвичай переважають ознаки основної патології (ураження суглобів, характерна еритема, серозіти), до яких приєднуються набряки, локалізовані на обличчі і найбільш виражені вранці, зменшення добової кількості сечі. 2-5% хворих відзначають появу видимої домішки крові в сечі. При прогресуванні процесу у 60-70% пацієнтів виникає стійка артеріальна гіпертензія з високими значеннями діастолічного тиску, рефрактерна до традиційних гіпотензивних препаратів. Загальний стан залежить від вираженості морфологічних змін, при нефриті легкого ступеня порушення відсутні, при важкому перебігу наростають симптоми інтоксикації, з'являється свербіж шкіри, сильні головні болі.

ускладнення

Захворювання часто призводить до формування або загострення серцево-судинної патології. Найбільш поширеними ускладненнями волчаночного нефриту, що розвиваються внаслідок ураження судин при симптоматичної артеріальної гіпертензії з дисліпідемією, є ішемічна хвороба серця , інсульти . У пацієнтів можуть виникати важкі інфекційні процеси ( сепсис , некурабельной пневмонії , туберкульоз ), Пов'язані з різким зниженням імунітету при тривалому лікуванні кортикостероїдами і цитостатиками. Нефрит при вовчаку підвищує ризик злоякісної трансформації клітин, зокрема - лейкоцитів з розвитком По-клітинних лімфом. Ниркова недостатність як результат волчаночного гломерулонефриту виявляється у 10-15% хворих. У 36% пацієнтів з швидкопрогресуючим захворюванням спостерігається ДВС-синдром .

діагностика

Постановка діагнозу волчаночного нефриту зазвичай не представляє складнощів при наявності характерної симптоматики захворювання. Діагностика може бути утруднена, якщо гломерулонефрит є єдиним органним проявом ВКВ. При підозрі на вовчаковий генез ураження нирок рекомендовані наступні методи досліджень:

Загальний аналіз сечі. Відповідно клінічному варіанту люпус-нефриту в осаді можуть визначатися еритроцити, лейкоцити, циліндри. Для всіх форм червоного вовчака гломерулонефриту крім I класу характерна протеїнурія від 200 до 3000-3500 мг білка / добу і більше.
Вміст креатиніну в крові. Зазвичай показник підвищений у пацієнтів з дифузним проліферативним люпус-нефритом, рідше - при очаговом, мембранозному ураженні, склерозуючою формі захворювання. Високий креатинін служить прогностично несприятливою ознакою.
Дослідження крові на антитіла. Виявляється наявність антинуклеарних фактора, антинуклеарних антитіл, антитіл до ds-ДНК, нуклеосоме, гістонів. С1q. При проведенні аналізу застосовують імунофлуоресцентний і імуногістохімічні методи.
Вовчаковий антикоагулянт (LA). Помірні і високі показники тесту характерні для поєднання нефриту з антифосфоліпідним синдромом. Позитивні результати свідчать про підвищений ризик посилення аутоімунного запалення тромботическими процесами.
Пункційна біопсія нирок. Гістологічне дослідження біоптату дозволяє виявити патогномонічні морфологічні зміни тканин. Проводиться всім хворим з підозрою на люпус-нефрит при зміненому загальному аналізі сечі або підвищеному сироватковому креатиніні.

В загальному аналізі крові часто визначається зниження рівня лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, прискорення ШОЕ. В якості допоміжних методів, що дозволяють оцінити вираженість структурних змін і функціональну спроможність ниркової паренхіми, можуть виконуватися УЗД , КТ, МСКТ, МРТ нирок , екскреторна урографія , Нефросцінтіграфія, комплексне біохімічне дослідження крові, нефрологический комплекс, оцінка системи гемостазу. Диференціальна діагностика люпус-нефриту проводиться з швидкопрогресуючим і хронічний гломерулонефрит, лікарської нефропатією, ураженнями нирок при ревматоїдному артриті, інших системних захворюваннях сполучної тканини, мієломної хвороби , Аутоімунному гепатиті, геморагічному васкуліті , Первинному і спадковому амілоїдозі . За свідченнями пацієнта крім уролога, нефролога і ревматолога консультує терапевт, гепатолог, гематолог, онколог, онкогематолог, токсиколог.

Лікування волчаночного нефриту

Основними терапевтичними завданнями при веденні пацієнтів з ВКВ, у яких діагностовано специфічний гломерулонефрит, є індукція ремісії, максимально тривале збереження функціональної спроможності паренхіми, профілактика рецидивів і ускладнень, поліпшення якості життя і показників виживання. При виборі схеми лікування враховують активність аутоімунного процесу, потенційну оборотність деструктивних змін, вираженість ниркової недостатності. Хворим з неактивним процесом (I клас люпус-нефриту) рекомендований періодичний скринінг стану нирок і призначення препаратів для корекції інших клінічних проявів ВКВ.

При волчаночном гломерулонефриті II класу терапію починають з інгібіторів АПФ, що надають антигіпертензивний і нефропротективний ефекти за рахунок зниження системного артеріального тиску без шкоди ренальная кровотоку. Терапевтична резистентність стану, наростання протеїнурії, поява ознак гематурії є підставою для додаткового застосування глюкокортикостероїдів і імідазольних цитостатиків. Хворим з активним люпусним запаленням гломерул III-V класу в якості базисних призначають імуносупресивні лікарські засоби:

Цитостатичні препарати. Є обов'язковим елементом індукційного і підтримуючого лікування. При агресивному перебігу захворювання краща пульс-терапія надвисокими дозами алкилірующих похідних діамідофосфата, які пригнічують активність B-лімфоцитів. В подальшому хворих переводять на підтримуючі дозування імідазольних цитостатиків або селективних похідних мікофенолової кислоти.
Глюкокортикостероїди. Як монопрепаратов в даний час практично не використовуються. Ефективно доповнюють цитостатичну терапію, забезпечуючи більш тривале збереження ниркових функцій і кращі показники виживаності. Зазвичай призначаються в низьких дозах і альтернирующих режимах прийому. На початкових етапах лікування можливе проведення активної пульс-терапії високими дозами.

Альтернативними методами ведення хворих з терапевтично резистентними варіантами вовчакового гломерулонефриту є застосування інгібіторів кальциневрину, синтетичних моноклональних антитіл до CD20 і CD22-антигенів мембран B-лімфоцитів, антіцітокіновую препаратів, молекулярних блокаторів імунної реакції. Апробуються і впроваджуються технології тотального опромінення лімфоїдної тканини, кісткового мозку з подальшою трансплантацією стовбурових клітин.

Симптоматична терапія люпус-нефриту спрямована на корекцію окремих клінічних проявів захворювання. При розвитку артеріальної гіпертензії і значної протеїнурії рекомендований прийом інгібіторів АПФ або селективних блокаторів рецепторів ангіотензину II. Для усунення можливої дисліпідемії використовуються статини. Пацієнтам з ознаками антифосфоліпідного синдрому показані антикоагулянти і антиагреганти. Наростання ознак ниркової недостатності, особливо при вівчакових гломерулонефритах V-VI класу, служить підставою для проведення ЗПТ ( гемодіалізу , перитонеального діалізу , гемофільтрації , гемодіафільтрації і ін.), а потім трансплантації нирки після 3-6-місячного зниження активності аутоімунного запалення.

Прогноз і профілактика

Хоча розвиток ниркової патології в цілому погіршує прогноз ВКВ, при своєчасній діагностиці та адекватної терапії п'ятирічне виживання спостерігається у 80-85% хворих з важкими формами гломерулонефриту та у 95% з процесами середньої тяжкості. Первинна профілактика волчаночного нефриту полягає в скринінгових обстеженнях пацієнтів з групи ризику по ВКВ з метою раннього виявлення та призначення комплексного лікування основної патології, що дозволяє знизити ймовірність розвитку ураження нирок. Для попередження прогресування вже наявного нефриту необхідно проведення тривалої підтримуючої терапії.