Дермографическая кропив'янка: сучасні уявлення про діагностику і лікування захворювання

1. діагностика
2. Огляд сучасних методів лікування
3. висновок

Хронічна кропив'янка супроводжується появою сверблячих пухирів і / або ангіоотек протягом більше 6 тижнів. Вона може бути спонтанною або індукованої. До останньої належать симптоматичний / уртикарний дермографізм (син. Urticaria factitia, механічна кропив'янка, дермографическая кропив'янка (ДК)), холодова, відстрочена від тиску, сонячна, теплова, холинергическая, контактна кропив'янка і вібраційний ангиоотек.

В широкому розумінні дермографизм - це локальна реакція судин шкіри у вигляді смуг різного (зазвичай червоного або білого) кольору на місці штрихового механічного подразнення шкіри. Зміна кольору шкіри в місці механічної дії при дермографізму обумовлено реакцією (спазмом або розширенням) артеріальних і венозних судин шкіри.

Говорячи про дермографізму по відношенню до кропивниці, мається на увазі стан, при якому свербіж і пухирі виникають протягом декількох хвилин після механічного подразнення шкіри, наприклад, тупим предметом або одягом. Прийнято розділяти дермографизм на уртикарний, т. Е. Симптоматичний з розвитком реакції «пухир-еритема-свербіж» в області подразнення шкіри, і неуртікарний (білий, червоний і чорний).

Окремо розглядається простий дермографизм, який виникає у 2-5% здорових осіб у відповідь на значне (середнє і сильне) механічне подразнення шкіри у вигляді еритеми і пухирів в області контакту. Незважаючи на відсутність сверблячки (важлива діагностична ознака стану), реакція може бути досить помітною. Припускають, що така відповідь пов'язаний з фізіологічної гіперреакціей шкіри. Лікування в даному випадку, як правило, не потрібно.

На відміну від простого дермографізму при ДК практично завжди спостерігаються як свербіж, так пухирі і еритема, а для появи реакції часто потрібно роздратування шкіри слабкої сили.

ДК вважається найчастішою формою індукованої кропив'янки з поширеністю 4,2-17% і середньої тривалість близько 6 років. ДК найбільш часто зустрічається в молодому віці, може протікати разом з іншими видами захворювання, наприклад хронічної спонтанної кропив'янкою, і може призводити до значного зниження якості життя.

Як і при інших видах кропив'янки, патогенез ДК пов'язаний з дегрануляції тучних клітин і вивільненням біологічно активних речовин, в першу чергу гістаміну, що приводить до симптомів захворювання. В даний час передбачається, що до дегрануляції огрядних клітин призводить освіту антигену ( «аутоаллергии»), що виділяється при механічної стимуляції шкіри, що викликає утворення специфічних IgE-антитіл, спрямованих проти цього антигену. Обговорюється роль IgG / IgM-антитіл.

ДК, як правило, носить ідіопатичний характер. В інших випадках захворювання може виникати в скороминущої нетривалої формі після прийому деяких ліків, наприклад пеніциліну і фамотидина, при корості, мастоцитоз, дерматомиозите, травмах, наприклад від коралового рифу, в місцях укусу / укусу комах.

ДК проявляється у вигляді типових пухирів і свербіння, які повторюють слід дратівної об'єкта. Прояви реакції наростають протягом 5-10 хв після впливу стимулу і вирішуються за 30-60 хв (рис. 1). Іноді пацієнт може скаржитися на виражений свербіж навіть при відсутності видимих ​​висипань і набряків на шкірі. Пухирі можуть бути різної форми: продовгуватими, лінійними, квадратними, в формі діаманта і т. П. Часто висипання з'являються в місцях тертя, здавлення одягом (наприклад, нижньою білизною), при носінні годин, шкарпеток, а також навколо пояса і іноді при купанні під душем або при подальшому витирання рушником. Дотик до лиця, розчісування, тертя злегка зудять століття або губ можуть призводити до дермографическая ангіоотек.

діагностика

Для підтвердження діагнозу необхідно провести провокаційний тест. Бажано, щоб пацієнт припинив прийом антигістамінних препаратів (АГП) не менше ніж за 2-3 дні до дослідження.

Для точної діагностики дермографізму застосовується відкалібрований інструмент - дермографометр. Він має вигляд ручки зі сталевим гладким наконечником 0,9 мм в діаметрі (рис. 2). Тиск на наконечнику можна змінювати за допомогою повороту гвинта на верхівці інструменту. Значення шкали від 0 до 15 дорівнюють відповідним значенням тиску наконечника від 20 до 160 г / мм2.

За допомогою дермографометра здійснюється штрихове роздратування шкіри в області верхньої частини спини у вигляді трьох паралельних ліній (до 10 см завдовжки) з тиском 20, 35 і 60 г / мм2 відповідно. Позитивний результат в разі ДК буде з'являтися в області провокації протягом 10-15 хв у вигляді лінійних зудять волдирная висипань і еритеми при тиску 36 г / мм2 (353 кПа) або менше. Уртикарная реакція без свербежу при провокації 60 г / мм2 (589 кПа) або більш свідчить про просте дермографізму. Результат оцінюється через 10 хв після тестування.

Коли дермографометр недоступний, тест можна провести, використовуючи будь-який гладкий тупий предмет, наприклад кулькову ручку або дерев'яний шпатель (рис. 3). Комбінація свербіння, пухиря і еритеми підтверджує діагноз. Нещодавно був розроблений новий прилад для провокаційного тестування - FricTest®. Цей простий і недорогий інструмент дозволяє достовірно підтвердити діагноз ДК.

Огляд сучасних методів лікування

Після встановлення діагнозу потрібно пояснити пацієнтові механізм розвитку захворювання, рекомендувати виключення провокуючих чинників, таких як механічне подразнення шкіри, і уточнити можливість зниження вираженості стресу, тривожності.

Гістамін - головний медіатор, який бере участь у розвитку симптомів ДК, тому захворювання зазвичай добре піддається терапії антигістамінними препаратами (АГП), як і інші форми кропив'янки. Мета лікування - знизити вираженість свербежу та висипань, наскільки це можливо, хоча навіть на тлі терапії незначні еритема і свербіж можуть зберігатися.

Бажано починати терапію з стандартних добових доз неседативних АГП 2-го покоління (препарати вибору), від застосування яких в більшості випадків спостерігається хороший ефект. Schoepke і співавт. відзначили поліпшення перебігу ДК у понад 49% хворих, які отримують АГП. Препарати можна призначати на кілька місяців, якщо захворювання тече тривало, або за потребою при епізодичному появі симптомів. Оскільки свербіж, як правило, посилюється в певний час доби, частіше до вечора, можна рекомендувати прийом антигістамінні препарати за 1 год до його піку, в т. Ч. АГП 1-го покоління, що володіють седативний ефект, таких як гидроксизин. При більш важкому перебігу захворювання можливе застосування off-label високих добових доз АГП (в цьому випадку препарати призначаються з інтервалом 12, а не 24 год). Може знадобитися комбінація двох і більше АГП.

Додатковий ефект може з'явитися при додаванні до лікування блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, таких як ранітидин, фамотидин або циметидин. Проте, ефективність такого лікування показана не у всіх дослідженнях.

Омалізумаб, моноклональні анти-IgE-антитіла успішно застосовували для лікування хворих індукованої кропив'янкою, включаючи ДК, в дозі 150-300 мг. Багато пацієнтів відзначили повне вирішення симптомів захворювання протягом кількох днів після першої ін'єкції. Значущих побічних ефектів виявлено не було.

Є позитивний досвід застосування кетотифену. В окремих дослідженнях вчені відзначили ефективність ультрафіолетового опромінення і ПУВА-терапії. Проте, у більшості пацієнтів поліпшення було короткочасним і симптоми ДК поновлювалися через 2-3 дні після припинення фототерапії.

Lawlor і співавт. не відзначили значного поліпшення перебігу ДК при лікуванні блокатором кальцієвих каналів ніфедипіном.

Ефективність антілейкотріенових препаратів, циклоспорину і в / в імуноглобуліну, які застосовуються при інших видах кропив'янки, поки невідома.

висновок

Таким чином, ДК може призводити до зниження якості життя, але не є жизнеугрожающим захворюванням і має сприятливий прогноз. Діагноз захворювання виставляється на підставі клінічної картини і результатів провокаційних тестів. При відсутності видимої причини ДК важливо підібрати і продовжувати адекватну терапію до настання спонтанної ремісії. Препаратами вибору є АГП 2-го покоління з можливим збільшенням їх дози і / або призначенням альтернативного лікування (наприклад, омалізумаб, блокатори Н2-рецепторів гістаміну) в стійких і важких випадках. Необхідні подальші дослідження для розробки патогенетично обґрунтованих методів лікування ДК.

література

1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Bindslev-Jensen C., Brzoza Z., Canonica GW, Church MK, Ensina LF, Gimenez-Arnau A., Godse K., Goncalo M., Grattan C., Hebert J., Hide M., Kaplan A., Kapp A., Abdul Latiff AH, Mathelier-Fusade P., Metz M., Nast A., Saini SS, Sanchez-Borges M., Schmid-Grendelmeier P., Simons FE , Staubach P., Sussman G., Toubi E., Vena GA, Wedi B., Zhu XJ, Maurer M. The EAACI / GA (2) LEN / EDF / WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update // Allergy. 2014; 69: 868-887.
2. Донцов Р. Г., Уриваєв Ю. В. Дермографія у здорових: залежність типів реакцій шкірних судин від сили подразнення // Ріс. физиол. журн. 2006: 232-237.
3. Taskapan O., Harmanyeri Y. Evaluation of patients with symptomatic dermographism // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 58-62.
4. Breathnach SM, Allen R., Ward AM, Greaves MW Symptomatic dermographism: natural history, clinical features laboratory investigations and response to therapy // Clin Exp Dermatol. 1983; 8: 463-476.
5. Silpa-archa N., Kulthanan K., Pinkaew S. Physical urticaria: prevalence, type and natural course in a tropical country // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 року; 25: 1194-1199.
6. Humphreys F., Hunter JA The characteristics of urticaria in 390 patients // Br J Dermatol. 1998; 138: 635-668.
7. Kozel MM, Mekkes JR, Bossuyt PM, Bos JD The effectiveness of a history-based diagnostic approach in chronic urticaria and angioedema // Arch Dermatol. 1998; 134: 1575-1580.
8. Schoepke N., Mlynek A., Weller K., Church MK, Maurer M. Symptomatic dermographism: an inadequately described disease // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29: 708-712.
9. Zuberbier T., Grattan C., Maurer M. Urticaria and Angioedema // Dordrecht: Springer. 2010: Додати 1 online resource (156 p.).
10. Horiko T., Aoki T. Dermographism (mechanical urticaria) mediated by IgM // Br J Dermatol. 1984; 111: 545-550.
11. Grimm V., Mempel M., Ring J., Abeck D. Congenital symptomatic dermographism as the first symptom of mastocytosis // Br J Dermatol. 2000; 143: 1109 Отримати.
12. Rahim KF, Dawe RS Dermatomyositis presenting with symptomatic dermographism and raised troponin T : a case report // J Med Case Rep. 2009 року; 3: 7319.
13. Колхір П. В. Кропив'янка і ангиоотек. М .: Практична медицина, 2012.
14. James J., Warin RP Factitious wealing at the site of previous cutaneous response // Br J Dermatol. 1969; 81: 882-884.
15. Borzova E., Rutherford A., Konstantinou GN, Leslie KS, Grattan CE Narrowband ultraviolet B phototherapy is beneficial in antihistamine -resistant symptomatic dermographism: a pilot study // J Am Acad Dermatol. 2008; 59: 752-757.
16. Schoepke N., Abajian M., Church MK, Magerl M. Validation of a simplified provocation instrument for diagnosis and threshold testing of symptomatic dermographism // Clin Exp Dermatol. 2015; 40: 399-403.
17. Колхір П. В., Кочергін Н. Г., Косоухова О. А. Антигістамінні препарати в лікуванні хронічної кропив'янки: огляд літератури // Лікуючий Лікар. 2014: 25.
18. Boyle J., Marks P., Gibson JR Acrivastine versus terfenadine in the treatment of symptomatic dermographism - a double-blind, placebo-controlled study // J Int Med Res. 1989; 17 Suppl 2: 9B-13B.
19. Matthews CN, Boss JM, Warin RP, Storari F. The effect of H1 and H2 histamine antagonists on symptomatic dermographism // Br J Dermatol. 1979; 101: 57-61.
20. Sharpe GR, Shuster S. In dermographic urticaria H2 receptor antagonists have a small but therapeutically irrelevant additional effect compared with H1 antagonists alone // Br J Dermatol. 1993; 129: 575-579.
21. Metz M., Altrichter S., Ardelean E., Kessler B., Krause K., Magerl M., Siebenhaar F., Weller K., Zuberbier T., Maurer M. Anti-immunoglobulin E treatment of patients with recalcitrant physical urticaria // Int Arch Allergy Immunol. 2011 року; 154: 177-180.
22. Vieira Dos Santos R., Locks Bidese B., Rabello de Souza J., Maurer M. Effects of omalizumab in a patient with three types of chronic urticaria // Br J Dermatol. 2014; 170: 469-471.
23. Metz M., Ohanyan T., Church MK, Maurer M. Retreatment with omalizumab results in rapid remission in chronic spontaneous and inducible urticaria // JAMA Dermatol. 2014; 150: 288-290.
24. Cap JP, Schwanitz HJ, Czarnetzki BM Effect of ketotifen in urticaria factitia and urticaria cholinergica in a crossover double -blind trial // Hautarzt. 1985; 36: 509-511.
25. Logan RA, O'Brien TJ, Greaves MW The effect of psoralen photochemotherapy (PUVA) on symptomatic dermographism // Clin Exp Dermatol. 1989; 14: 25-28.
26. Lawlor F., Ormerod AD, Greaves MW Calcium antagonist in the treatment of symptomatic dermographism . Low-dose and high-dose studies with nifedipine // Dermatologica. 1988; 177: 287-291.

О. Ю. Олисова, доктор медичних наук, професор
Н. Г. Кочергін, доктор медичних наук, професор
О. А. Косоухова,
П. В. Колхір1, кандидат медичних наук

ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf