MEDISON.RU - Застосування УЗД, КТ і МРТ в діагностиці пухлини Клацкіна - Курзанцева О.М.

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.

Вступ

Пухлина Клацкіна - внепеченочная холангіокарцинома, холангіокарцинома проксимальних жовчних проток. Становить близько 10-20% від усіх новоутворень протоків печінки, 70-80% спостережень раку жовчних проток і близько 15% від усіх злоякісних пухлин печінки. У літературі зустрічається також під назвою "воротная холангіокарцинома", "гілюсная пухлина", "рак воріт печінки" [2-5, 7, 8].

Вперше первинна злоякісна пухлина жовчних проток була описана Durand-Fardel в 1840 р Термін "пухлина Клацкіна" (Klatskin tumour) з'явився пізніше, коли Джеральд Клацкіна в 1965 році повідомив про пухлини (холангіокарціноми), що виходить із області біфуркації загального печінкового протоку.

Рак жовчних проток становить близько 2% від усіх злоякісних пухлин і, таким чином, є п'ятою найпоширенішою злоякісною пухлиною шлунково-кишкового тракту [1-3, 5, 6, 9].

Холангіокарціноми - рідко зустрічаються пухлини. В останні роки спостерігається збільшення захворюваності: 3-4 нових випадки на 100 000 чоловік. Найбільш часто зустрічається у чоловіків старше 50 років. Карциноми ростуть досить повільно, не проявляючи себе виражено клінічно. Тому близько половини всіх пацієнтів на момент постановки діагнозу мають регіональні метастази в лімфатичні вузли, і, таким чином, лікування починається на запущених стадіях. Раніше центральна холангіокарцинома вважалася неоперабельний пухлиною, проводилося тільки паліативне лікування. І лише протягом останніх трьох десятиліть інвазивні хірургічні методи видалення пухлини прийшли на зміну чисто паліативному підходу, як потенційно радикального лікування. Однак навіть сьогодні лікування досягається приблизно у 30% всіх пацієнтів. Незважаючи на значний прогрес в хірургічному лікуванні холангіокарціноми воріт печінки, прогноз захворювання залишається незадовільним [2, 4, 6-9].

Пухлини розвилки жовчних проток представляють певні труднощі для хірургів, що пов'язано насамперед зі складністю виконання операції, а також тяжкістю стану даної категорії хворих. У таких хворих виконання будь-яких хірургічних втручань має високий операційно-анестезіологічний ризик. Навіть після радикальної резекції пухлини виживаність протягом 5 років становить всього від 23 до 46%, і лише від 9 до 34%, якщо пухлина була виявлена ​​мікроскопічно в області краю резекції [1, 3, 5, 7-9].

Для кращого розуміння розташування пухлини нижче наводимо схему біліарного дерева (рис. 1).

Мал. 1. Схема біліарного дерева.

Ця пухлина розвивається у верхніх відділах жовчних шляхів, в області їх поділу між правою і лівою частками печінки. Жовчні протоки, що знаходяться всередині печінки, підрозділяють на правий і лівий протоки. Пухлина може розвиватися як в одному з них, так і в обох цих протоках, в області, де вони виходять з печінки. Відповідно до класифікації Bismuth-Corlette [9], розрізняють пухлини, які не досягають біфуркації жовчних проток (тип I), і пухлини, які поширюються на біфуркацію (тип II). III тип пухлини проростає біфуркацію і поширюється на правий (тип III а) або лівий (тип III b) жовчний протік. Тип IV пухлини Клацкіна поширюється від біфуркації на лівий або правий жовчні протоки і є мультітцентріческой пухлиною (рис. 2). Жовчні протоки розташовані поруч з кровоносними судинами печінки, тому часто в процесі можуть бути задіяні і вони.

Мал. 2. Класифікація пухлини Клацкіна по Bismuth-Corlette.

Розрізняють пухлини, які не досягають біфуркації жовчних проток (тип I), і пухлини, які поширюються на біфуркацію (тип II). III тип пухлини проростає біфуркацію і поширюється на правий (тип IIIа) або лівий (тип IIIb) жовчний протік. Тип IV пухлини Клацкіна поширюється від біфуркації на лівий або правий жовчний протік і є мультіцентріческого пухлиною.

У клінічній картині мають місце всі ознаки механічної жовтяниці.

Ультразвукове дослідження (УЗД) і комп'ютерна томографія (КТ).

При УЗД візуалізація самої пухлини вкрай утруднена. Однак виявляють її непрямі ознаки: наявність біліарної гіпертензії (високого блоку).

Точність КТ становить 85-88%, а визначення обструкції - до 98,1%. УЗД і КТ з виконанням біопсії пункції підвищує точність діагностики до 94-96%.

На нативних КТ-томограмах холангіокарцинома виглядає як гіподенсное об'ємне утворення з одиничними кальцифікатами в ньому. Визначається також розширення жовчних проток проксимальніше місця розташування пухлини. Після болюсного введення контрастної речовини може виникати слабке периферичний "посилення" пухлини і відсутність накопичення контрасту в центральній її частині навіть в пізній фазі. За іншими даними, після контрастування в ранню артеріальну фазу холангіокарцинома швидко і нерівномірно по всій площі накопичує контрастну речовину. Характерна для холангіокарціноми затримка пухлиною контрасту в відстрочену фазу (гіперденсность), що ускладнює її диференціальну діагностику з гемангіомою.

Оптимальним методом дослідження при пухлини Клацкіна можна вважати магнітно-резонансну томографію, яка дозволяє не тільки визначити чітку локалізацію пухлини, а й детально візуалізувати будову судин печінки.

При МРТ найбільш іформатівни Т2-зважені зображення: на них пухлина дає відносно високий за інтенсивністю сигнал, особливо по своїй периферії; ділянки низького сигналу в центральній частині пухлини, мабуть, відповідають рубцевої зоні. Через низьку васкуляризації холангіокарціному динамічна контрастна МР-томографія виявляється не дуже ефективною. У ранній, артеріальної фазі контрастування, як і при КТ, відбувається невиражене периферичний контрастування пухлини, яке в більш пізньої, паренхиматозной, фазі змінюється появою гіпоінтенсівного обідка.

В якості ілюстрації наводимо власні клінічні спостереження

Клінічне спостереження 1

Хвора С., 63 роки, поступила в стаціонар зі скаргами на пожовтіння шкірних покривів. Вважає себе хворою з лютого 2013 року, коли стала відзначати болі в епігастрії. При появі жовтяниці, була госпіталізована в наш стаціонар, де при біохімічному аналізі крові були виявлені: білірубін 233 мкмоль / л, білірубін прямий 140,8 мкмоль / л, білірубін непрямий 92,2 мкмоль / л, АСТ 181 Е / л, АЛТ 101 , амілаза 25 Е / л.

При УЗД органів черевної порожнини: печінка збільшена в розмірах, контури рівні, ехогенність підвищена, розширені внутрішньопечінковий протоки, часткові до 7 мм. Воротна вена 12 мм. Жовчний міхур розміром 110х38 мм, стінка має подвійний контур, повністю заповнений густою жовчю, в проекції шийки нерухомий зрощення до 14 мм. ОЖП 6 мм. У 6-му сегменті печінки, впритул примикаючи до стінки жовчного міхура , Виходячи на контур печінки, візуалізується рідинне утворення до 4 см в діаметрі з множинними перегородками. Підшлункова залоза нормального розміру, контури рівні, структура неоднорідна, підвищеної ехогенності, проток 1 мм. Селезінка нормального розміру, структурно не змінена. Селезінковий вена 7 мм. Висновок: УЗ-ознаки біліарної гіпертензії - високий блок на рівні воріт печінки. Конкремент жовчного міхура (вклинення конкременту в шийку жовчного міхура). УЗ-ознаки гострого холециститу. Паравезікальной абсцес? (Рис. 3).

Мал. 3. Ехографіческая картина хворий С.

a) Жовчний міхур з подвійним контуром (червона стрілка) і паравезікальной рідинне утворення (синя стрілка).

b) Збільшений жовчний міхур, заповнений густим жовчю (червоні стрілки), нерухомий зрощення в шийці жовчного міхура (зелена стрілка), розширені внутрішньопечінковий протоки (синя стрілка).

c) Переривання візуалізації проток в області злиття пайових проток печінки (сині стрілки), часткові протоки (червоні стрілки).

d) паравезікальной освіти рідинного характеру, з великою кількістю перегородок всередині і густою рідиною (сині стрілки).

За висновком МРТ визначається грубе розширення проток правої і лівої часток печінки з їх обривом в проекції злиття (ворота печінки). ОЖП виглядає зазвичай, дефектів наповнення не знайдено, діаметр 6 мм. У жовчному міхурі велика кількість дрібних округлих каменів, вміст зі зниженим відсотком рідини. Вірсунгов протока 3 мм, не деформований, контури рівні. Висновок: пухлина воріт печінки з роздільним блоком (рис. 4).

Мал. 4. МРТ при пухлини Клацкіна. ОЖП (червона стрілка), загальний панкреатичний протік (синя стрілка), внутрішньопечінковий протоки в області біфуркації (зелена стрілка) - обрив в проекції злиття.

З лікувальною і діагностичною метою накладена чрескожная чреспеченочная холецістостомія, проведені діагностична пункція паравезікального абсцесу і фістулографія.

Під місцевою анастезії 25% розчином новокаїну 60,0 мл в порожнину жовчного міхура встановлений дренаж Pigteil 9 Fr і фіксований до шкіри двома швами. Вилучено близько 130 мл каламутної рідини брудно-сірого кольору. Порожнина промита водним розчином хлоргексидину.

З окремого доступу проведена пункція паравезікального освіти, отримано близько 7 мл каламутній жовчі.

Фістулографія. Через дренажну трубку введений водорозчинний контраст, контрастували жовчний міхур розміром 60х30 мм. Решта відділи не контрастують (рис. 5).

Мал. 5. Фістулографія хворий С. Пухлина воріт печінки. Після чреспеченочной холецістостомія. Дренаж в порожнині жовчного міхура.

Черезшкірна чреспеченочная холангіостомія. Проведення пункції правого сегментарного протоки неможливо через технічні труднощі. Під місцевою анастезії 0,25% розчину новокаїну проведена пункція сегментарного потоку лівої частки печінки. Холангіографія (рис. 9) - контрастували протоки лівої частки, контрастування проток правої частки немає (блок на рівні початкового відділу лівого пайової протоки). За провіднику встановлено прямий дренаж 9 Fr. При введенні контрасту - контрастування проток лівої частки печінки. Дренаж фіксований до шкіри (рис. 6).

Мал. 6. Холангіографія хворий С. Пухлина воріт печінки. Контрастування проток лівої частки печінки (сині стрілки).

УЗД після установки холангіостоми. В динаміці вільної рідини в черевній порожнині і поддиафрагмальном просторі зліва немає. Ступінь розширення проток в лівій долі зменшилася.

Остаточний діагноз. Пухлина воріт печінки T4NXMX з роздільним блоком (пухлина Клацкіна). механічна жовтяниця . ЖКХ гострий холецистит. Паравезікальной абсцес. Підпечінкової інфільтрат.

Виконати біопсію малоінвазивної неможливо в зв'язку з недоступністю. Виконати лапаротомию неможливо в зв'язку з вираженим порушенням гемостазу. Пацієнта виписана на амбулаторне доліковування.

Клінічне спостереження 2

Пацієнт М., 36 років, поступив зі скаргами на пожовтіння шкірних покривів без болю, схуднення.

При проведенні УЗД черевної порожнини виявлено: жовчний міхур спавшийся, не містить жовчі. ОЖП 6 мм. ПЖ - дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності, проток 1 мм. Визначаються ознаки внутрішньопечінкової гіпертензії, правий часткової до 17 мм, лівий часткової не візуалізується, лівий сегментарний до 10 мм. У проекції воріт печінки візуалізується гіпоехогенні освіту 28х26 мм з нерівними нечіткими контурами. Візуалізуються збільшені групи всередині черевних лімфовузлів. Висновок: УЗД картина високого печінкового блоку: пухлина Клацкіна (рис. 7).

Мал. 7. Ехографіческая картина хворого М.

a) Розширення внутрішньопечінкових проток (стрілка).

b) що спав жовчний міхур (червона стрілка), парапортальний лімфовузол (синя стрілка).

c) гіпоехогенний освіту 28 х 26 мм з нерівними нечіткими контурами в воротах печінки (стрілка).

d) Розширення правого пайової і лівого сегментарного проток (стрілки).

При проведенні КТ черевної порожнини на кордоні правої і лівої часток печінки, з поширенням в ворота печінки неправильної форми (инфильтративного типу) утворення розміром 25х37х59 мм, нерівномірно середньої інтенсивності, накопичує контраст (КТ тумор) на його рівні не візуалізується лівий часткової проток і обривається правий часткової проток (діаметр правого пайової до 22 мм). Внутрішньопечінковий жовчні протоки обох часток грубо розширені. ОЖП не розширений. Лімфовузли воріт печінки до 16 мм. Жовчний міхур спавшийся. ліва гілка ворітної вени здавлена ​​пухлинних інфільтратом. Селезінка звичайної форми, не збільшена, структура і щільність паренхіми не змінена. ПЖ дифузно неоднорідна, контури рівні, чіткі (рис. 8).

Мал. 8. КТ черевної порожнини хворого М.

a) Нативная фаза.

b) Артеріальна фаза.

c) Артеріальна фаза.

d) Видільна фаза.

Під УЗ-контролем проведено паліативне втручання: чреспеченочную встановлені два дренажу в правий і лівий часткові протоки. Пацієнт виписаний.

висновки

Таким чином, сучасні діагностичні можливості з використанням УЗД, КТ та МРТ дозволяють чітко встановити локалізацію пухлинного процесу в жовчних протоках і визначити обсяг майбутнього втручання.

література

1. Бойко В.В., Малоштан А.В. Клініко-анатомічне обгрунтування радикальних операцій при раку позапечінкових жовчних шляхів // Харківська хірургічна школа - 2008. - N 4 (31). - С. 105-113.
2. Бурякіна С.А., Кармазановскій Г.Г. Пухлина Клацкіна: сучасні аспекти диференціальної діагностики // Аннали хірургічної гепатоло- гии. - 2012. - Т. 17. - N 1. - С. 100-109.
3. Козлов А.В., Тараз П.Г., Гранів Д.А. Методи інтервенційної радіології у хворих на рак печінки і жовчних проток, ускладнених механічною жовтяницею // Аннали хірургічної гепатоло- гии. - 2004. - Т. 9. - N 1. - С. 10-19.
4. Назиров Ф.Г., Ікрамов А.І., Акрабов М.М. Діагностика та тактика хірургічного лікування хворих пухлинами проксимальних відділів позапечінкових жовчних проток // Хірургія. - 2010. - N 6. - С. 36-39.
5. Сєдов А.П., Парфьонов І.П., Мішустін А.М. Пухлина Клацкіна: проблеми діагностики та лікування // Аннали хірургічної гепатології. - 2006. - Т. 11 - N 3. - С. 11-16.
6. Ercolani G., Grazi GL, Ravaioli M. Results of surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma: a singlecenter experience // HPB. - 2004. - Vol. 6, N 1. - P. 26.
7. Harmeet M. Cholangiocarcinoma: modern advances in understanding a deadly old disease // M. Harmeet, J. Gregory // J. Hepatol. - 2006. - Vol. 45, N 6. - Р. 856 867.
8. Kawasaki S., Imamura H., Kobayashi A. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct can-cer // Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238, N 1. - P. 8492.
9. Yalcin S. Diagnosis and management of cholan-giocarcinomas: a comprehensive review // Hepatogastroenterology. - 2004. - Vol. 51, N 55. - P. 4350.

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.