MEDISON.RU - Ультразвукова оцінка носової кістки в I триместрі вагітності - Андрєєва О.М.

УЗД сканер PT60A

Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.

Завдання пренатального скринінгу - виявлення вагітних жінок групи високого ризику по народженню дітей з хромосомними хворобами і вродженими вадами розвитку з метою більш детального аналізу стану плода за допомогою спеціальних методів [1].

З кінця минулого століття в алгоритм пренатального скринінгу включений розрахунок індивідуального комбінованого ризику, центральне місце в якому займають ультразвукової і біохімічний скринінг в I триместрі (11-14 тижнів вагітності). Були створені комп'ютерні програми розрахунку ризику, що враховують вік, ультразвукової маркер I триместру (товщина комірного простору - ТВП) і біохімічні маркери крові (β-hCG і PAPP-A) вагітної жінки [2].

За останні 10 років ця система повністю виправдала себе і отримала подальший розвиток, шляхом додавання до розрахунку ризику додаткових ультразвукових маркерів (оцінка носової кістки, венозної протоки, трикуспідального регургітації, деяких маркерних вроджених вад розвитку). Розширення протоколу огляду з оцінкою нових ультразвукових маркерів (оцінка носової кістки, кровотік в венозній протоці і на трикуспідального клапані) покращує чутливість комбінованого скринінгу завдяки збільшенню частоти виявлення та зменшення частоти хибнопозитивних результатів [3].

Однак їх оцінка вимагає відповідного поглибленого навчання лікаря УЗД і отримання сертифіката компетентності на проведення даного виду дослідження, так як тільки після отримання доступу на конкретний вид дослідження програма розрахунку ризику буде враховувати ці дані в своїх розрахунках [1-3].

Перевагами проведення УЗД в 11-14 тижнів крім установки точного терміну вагітності є: рання діагностика багатьох вад розвитку плоду , Оцінка маркерів хромосомних аномалій для виявлення вагітних високого ризику по хромосомних аномалій у плода, при багатоплідній вагітності саме в ранній термін можливо встановити хориальной, що є найважливішим чинником, що визначає результат багатоплідної вагітності, можливість виявити жінок групи високого ризику по розвитку прееклампсії в пізні терміни вагітності [3, 4].

Куприка-тім'яної розмір плода ( КТР ) Для проведення скринінгу I триместру повинен бути в межах 45-84 мм. Для оцінки носової кістки в I триместрі вагітності необхідно дотримуватися суворі умови. Це адекватне збільшення (на знімку повинні бути тільки голова і верхня частина грудної клітки), среднесагіттальной скан (повинні бути візуалізовані ехогенності кінчик носа, піднебінний відросток верхньої щелепи, діенцефалон), ніс представлений трьома "К" (кінчик носа, шкіра, кістка). Шкірні покриви і кістки носа візуалізуються у вигляді знака "рівності", ніс паралельний датчику.

Такі правила, як розмір плода, адекватне збільшення, среднесагіттальной скан ідентичні таким при вимірюванні ТВП. Таким чином, при виведенні коректного ськана для вимірювання ТВП, що є обов'язковим при проведенні УЗ-дослідження в терміни 11-14 тижнів вагітності, оцінка носової кістки проводиться в тому ж самому зрізі, не вимагаючи отримання додаткових зображень.

Якщо всі критерії дотримані, то на рівні носа плода повинні бути видні три чітко помітні лінії: верхня лінія являє собою шкіру, донизу від неї візуалізується товща і більш ехогенності, ніж шкіра носова кістка. Третя лінія, що візуалізується кпереди від носової кістки і на більш високому рівні, ніж шкіра - це кінчик носа (рис. 1).

Мал. 1. Нормальна носова кістка.

Вважається, що носова кістка нормальна, коли вона за своєю структурою більш ехогенності, ніж належна шкіра і патологічна, якщо її не видно (аплазія) (рис. 2) або її довжина менше норми (гіпоплазія) (рис. 3). У разі однакової або меншою ехогенності носової кістки ніж шкіри носова кістка вважається патологічною (рис. 4).

Мал. 2. Аплазія носової кістки.

а) Стрілкою вказана ехогенності шкіра плоду.

б) Стрілкою зазначений відсутність носової кістки.

Мал. 3. Гіпоплазія носової кістки.

а) Носова кістка в 12 тижнів і 2 дні довжиною 1,4 мм (менше нижньої межі норми).

б) Носова кістка 2,1 мм в 14 тижнів у плода з синдромом Дауна.

Мал. 4. Патологія носової кістки

Мал. 4. Знижена ехогенність носової кістки.

Отже, патологією носової кістки вважається:

• відсутність носової кістки (аплазія);
• зміна її довжини (гіпоплазія);
• зміна її ехогенності.

З огляду на те, що багато роботи по вивченню цього важливого маркера були проведені на різних за складом групах населення, дані по частоті відсутності носової кістки у різних авторів відрізняються. Так, за усередненими даними по мультицентрове дослідження FMF в 11-14 тижнів носова кістка відсутня у еуплоідов (в разі нормального каріотипу) від 1 до 2,6% плодів [2, 5, 6], при хромосомних патологіях: у плодів з трисомией 21 - в 60%, з трисомія 18 - в 50%, у плодів з трисомией 13 - у 40% [3].

Проводилися численні роботи, присвячені вимірюванню та оцінці носової кістки в термін 11-14 тижнів вагітності. Деякі автори пропонують оцінювати лише її наявність або відсутність (+/-) [7]. Деякі роботи крім оцінки носової кістки присвячені її виміру, порівнюючи довжину з нормативними для даного терміну значеннями [8-10].

Еволюція розвитку оцінки цього маркера і думка фахівців з цього приводу, мабуть, одна з найбільш діскутабельнимі проблем, не до кінця вирішених в скринінгу I триместру вагітності. Більшість авторів вважають оцінку носової кістки в I триместрі однією з найскладніших завдань серед всіх інших маркерів. І це думка не позбавлена ​​підстав.

Безумовно, прихильники теорії про те, що для кожної раси (азіати, афро-американці і т.д.) і популяції народів (буряти, калмики, народи Північного Кавказу) повинні існувати свої Процентільние нормативи для кожного КТР праві. Однак проведення цих досліджень можливо лише тоді, коли в рамках безвиборочного скринінгу на нормальних плодах будуть проведені мультицентрові дослідження з вимірюванням носової кістки.

У програмі розрахунку ризику Astraia при оцінці носової кістки є 4 поля: норма, патологія (аплазія / гіпоплазія), чітко не видно, оцінити не вдалося, тобто для того, щоб поставити діагноз "Гіпоплазія носової кістки" потрібно впевнитися, що вона насправді менше нормативних значень для даного терміну вагітності, а це можна зробити тільки шляхом її вимірювання і порівняння з відомим нормативом.

Метод оцінки носової кістки тільки "так / ні", коли пропонується тільки побачити носову кістку і порівняти її ехогенність зі шкірою вельми "аппаратозавісім", тобто дуже варіабельний і залежить від технічних параметрів ультразвукового сканера. При отриманні "жорсткого" зображення, характерного для деяких ультразвукових апаратів зі специфічними заводськими пресетами (настройками) для огляду плода в I триместрі, завжди ехогенність шкіри буде порівнянна, т. е. однакова з ехогенністю носової кістки. Таким чином, у лікарів практичної ланки, які не мають можливості працювати на сканерах преміум класу, виникають об'єктивні труднощі з оцінкою цього важливого додаткового діагностичного маркера.

Як прихильники методу вимірювання носової кістки в 11-14 тижнів наведемо дані по Московській області. Область є різнорідною за населяє її національним складом. У своїй роботі ми користувалися нормативними значеннями довжини носової кістки, опублікованими J. Sonek і співавт. в 2003 році [8], за нижню межу норми приймаючи значення 5-го процентиль (таблиця).

Таблиця. Нормативи довжини носової кістки (ПК) в термін 11-14 тижнів.

Термін, тижнів 11 12 13 14 Довжина НК, мм 1,4 1,8 2,3 2,5

Експертами окружних кабінетів Московської області проводилась оцінка не тільки присутності і відсутності носової кістки, але і її вимір у всіх вагітних жінок (близько 150 тисяч обстежених за 3,5 року роботи скринінгу). Всі 31 експерт Московської області мають діючий сертифікат компетенції FMF як на ТВП, так і на оцінку носової кістки. Проведений аналіз виявлення патології (аплазія / гіпоплазія) носової кістки у плодів з хромосомною патологією показав, що з пренатально виявлених 266 випадків синдрому Дауна у плода в I триместрі носова кістка була патологічна в 248 випадках, що складає 93,2%.

Це висока частота патології носової кістки при синдромі Дауна свідчить про правильно обраному алгоритмі оцінки носової кістки від якого ми ніколи не маємо наміру відмовлятися, отримуючи такі високочутливі результати, особливо, що стосується діагностики синдрому Дауна. У випадках виявлення інших хромасомних аномалій, частота виявлення патології носової кістки була порівнянна з даними літератури. При синдромі Едвардса носова кістка патологічна у 78 плодів, що складає 71%, при синдромі Патау - у 24 (59%) плодів, при моносомии Х - в 24 (42%) випадках, при Триплоїд - у 22 (49%) плодів.

Особливо хотілося б підкреслити, що в нашому дослідженні було 10 вагітних корейської національності, які потрапили до групи ризику по хромосомної патології. У 4 з них була діагностована патологія носової кістки у плода. Можна було очікувати, що це етнічна особливість, проте всі дані плоди при пренатальному каріотипування мали хромосомну патологію (трисомії 21). І, навпаки, у 6 плодів, що мають нормальний каріотип як по довжині, так і по ехогенності носової кістки були в межах нормативних для даного терміну значень.

У роботах деяких авторів встановлено, що при трисомії 21 в I триместрі вагітності лише у 25% плодів носова кістка була відсутня, в більш високій частоті вона була гипоплазирована (36%) [11].

Так як у нормальних плодів відсутність носової кістки більш характерно для терміну 11 тижнів вагітності, ніж 13 тижнів, FMF дає практичну рекомендацію про те, що якщо в цей термін (11 - початок 12 тижнів) у плода відсутній носова кістка за умови нормальних показників інших маркерів (ультразвукових та біохімічних) не варто враховувати цей показник при розрахунку індивідуального ризику. Надалі рекомендується провести додаткове ультразвукове дослідження через один тиждень. У тому випадку, якщо носова кістка залишиться патологічна, необхідно враховувати цей факт при перерахунку величини індивідуального ризику по хромосомних аномалій [4].

Оцінка носової кістки покращує результати комбінованого скринінгу. Частота виявлення патології збільшується з 90 до 93%. Частота хибнопозитивних результатів зменшується з 3,0 до 2,5% [2, 3, 5, 6].

Таким чином, власні дані дозволяють нам рекомендувати оцінювати носову кістку в терміни 11-14 тижнів за двома параметрами: ехогенність і довжина, приймаючи за патологію носової кістки її відсутність, гіпоплазію і зниження ехогенності.

література

1. Баранов В.С., Кузнєцова Т.В., Кащеєва Т.К. та ін. Сучасні алгоритми і нові можливості пренатальної діагностики спадкових та вроджених захворювань. Методичні рекомендації. С.-Петербург, 2013. С. 23-46.
2. Nicolaides KH Screening for fetal aneuploidies at 11-13 weeks // Prenatal diagnosis. 2011, 31: 7-15.
3. Nicolaides KH Пер. з англ. Михайлова А., Некрасової Е. Ультразвукове дослідження в 11-13 + 6 тижнів вагітності. С.-Петербург, 2007. ВД "Петрополіс", 142 с.
4. http://www.fetalmedicine.org/the-11-13-weeks-scan
5. Kagan KO, Cicero S., Staboulidou I., Wright D., Nicolaides KH Fetal nasal bone in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation // Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 року; 33: 259-264.
6. Kagan KO, Staboulidou I., Cruz J., Wright D., Nicoladides KH Two-stage first-trimester screening for trisomy 21 by ultrasound assessment and biochemical testing // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010. V. 36. N 5. P. 542-547.
7. Cicero S., Curcio P., Papageorghiou A., Sonek J., Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study // Lancet 2001; 358: 1665-1667.
8. Sonek JD, Mckenna D., Webb D., Croom C., Nicolaides K. Nasal bone length throughout gestation: normal ranges based on 3537 fetal ultrasound measurements // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2003. V. 21. N 2. P. 152-155.
9. Kanellopoulos V., Katsetos C., Economides DL Examination of fetal nasal bone and repeatability of measurement in early pregnancy // Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Aug; 22 (2): 131-4.
10. Cicero S., Bindra R., Rembouskos G., Tripsanas C., Nicolaides KH Fetal nasal bone length in chromosomally normal and abnormal fetuses at 11-14 weeks of gestation // Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11: 400-402.
11. Keeling JW, Hansen BF, Kjaer I. Pattern of malformations in the axial skeleton in human trisomy 21 fetuses // Am J Med Genet. 1997; 68: 466-471.

УЗД сканер PT60A

Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.