MEDISON.RU - Восьминіжка - новий ультразвуковий ознака в оцінці серединних структур головного мозку плода в 11-14 тижнів вагітності - Андрєєва О.М.

1. УЗД сканер H60
2. Вступ
3. Ультразвукова анатомія среднесагіттальной ськана головного мозку плода
4. Новий ультразвуковий маркер у вивченні нормальної ультразвукової анатомії головного мозку плода в термін...
5. Новий ультразвуковий маркер при патології в терміни 11-14 тижнів вагітності
6. Патологія задньої черепної ямки
7. література
8. УЗД сканер H60

УЗД сканер H60

Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.

Вступ

Пренатальна діагностика відкритих ущелин хребта протягом багатьох років була долею ультразвукового дослідження в II і III триместрах вагітності. Всім відомі ультразвукові ознаки, описані K. Nicolaides і співавт. [1] в 1986 році: мозочок "банан", голова "лимон", візуалізація яких полегшує пошук ущелин хребта. Очевидно, що ці ознаки є маркерами НЕ щілини хребта, як такої, а синдрому Арнольда-Кіарі (Зміщення мозочка у великий потиличний отвір), який супроводжує відкриту spina bifida в 98% випадків у II триместрі вагітності і є наслідком витоку спинномозкової рідини в навколоплідні води і гіпотонії субарахноїдального простору. Однак було також доведено, що зі збільшенням терміну вагітності прогностична цінність цих маркерів для діагностики патології хребта зменшується. Ознака "лимона" можна візуалізувати до терміну гестації 24 тижнів у 98% плодів з ущелиною хребта, після 24 тижнів ця ознака визначається лише у 13%. Ознака "банана" діагностується після 24 тижнів не частіше, ніж у 81% плодів [2]. Були спроби "перенести" ці ознаки на термін 11-14 тижнів, однак жоден з 29 випадків відкритої щілини хребта не був виявлений при скануванні майже 62 тис. Вагітних в цьому терміні гестації [3].

В останні роки з'явилися публікації, присвячені можливості діагностики відкритої щілини хребта в I триместрі вагітності. Так, в 2009 р R. Chaoui і співавт. [4] було запропоновано оцінювати ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО простір, яке вимірюється в среднесагіттальной скане і являє собою не що інше, як IV шлуночок мозку. Цей необхідний скан виводиться в обязатель ном порядку для коректного вимірювання товщини комірного простору і оцінки носових кісток плода в термін 11-14 тижнів вагітності. Були створені Процентільние таблиці залежності розміру интракраниального простору від куприка-тім'яної розміру ( КТР ) Плода. Для лікарів практичної охорони здоров'я, що займаються скринінгом I триместру вагітності важливо знати, що це середнє значення діаметра интракраниального простору при КТР 45 мм має бути більше 1,5 мм, а при КТР 84 мм - більше 2,5 мм. Дослідження показали, що ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО простір при наявності у плода відкритої щілини хребта зменшується [4, 5].

Правильна інтерпретація побаченого дозволяє запідозрити не тільки вади розвитку хребта, але і оцінити структуру задньої черепної ямки для діагностики патології мозочка, що відкриває величезні перспективи для ранньої діагностики синдрому Денді-Уокера, кісти кишені Блейка, гіпоплазії мозочка, арахноідальних кіст, що раніше ніколи в I триместрі не проводилося і вважалося неможливим [6]. Також для діагностики патології задньої черепної ямки і ущелин хребта в I триместрі було запропоновано вивчення як сагітальній, так і аксіальній площині сканування головного мозку плода. Було доведено, що при різних патологічних станах співвідношення розмірів таких структур, як стовбур мозку, IV шлуночок і велика цистерна змінюється, запропоновано вимір і застосування деяких оціночних коефіцієнтів [7]. Неодноразово робилися спроби дослідження головного мозку в ранні терміни за допомогою нових технологій об'ємної візуалізації 3D / 4D. Було введено поняття "соноембріологія" головного мозку плода [8, 9].

Викликає інтерес і те, що ще в 1980 р в Британському журналі акушерства і гінекології було опубліковано дослідження, яке підтверджує, що при відкритій ущелині хребта величина біпаріетального розміру ( БПР ) Голови плода для даного терміну гестації менше, ніж у здорових плодів. Були опубліковані Процентільние таблиці, починаючи від 16 тижнів вагітності [10]. Минуло понад 30 років, і в даний час жоден міжнародний конгрес не обходиться без повідомлень про те, що ця закономірність простежується і у плодів в 11-14 тижнів. Іншими словами, лише додаючи до фетометрії раннього терміну вимір БПР голови плода, можна якщо не діагностувати патологію, то виділити групу ризику по цьому частому інвалідизуючих і часом летального пороку розвитку вже в терміни раннього скринінгу.

Всі вимірювання і оцінку структур середнього і заднього мозку провести нескладно, потрібно лише знати закономірності їх взаємного розташування, так звану, ультразвукову анатомію цієї зони і вміти правильно виводити среднесагіттальной скан.

Ультразвукова анатомія среднесагіттальной ськана головного мозку плода

Одним з критеріїв среднесагіттальной коректного ськана головного мозку плода в термін 11-14 тижнів вагітності є відсутність візуалізації судинного сплетення і виличної кістки верхньої щелепи, наявність візуалізації кістки носа і піднебінного відростка верхньої щелепи (рис. 1). Обов'язковою є наявність на скане діенцефалона-таламуса (Thalamus), який триває в стовбур мозку (brain stem), а також трохи нижче в середній мозок (midbrain), з продовженням в інтракраніальних простір, що представляє собою IV шлуночок мозку, в якому можна візуалізувати гіперехогенное судинне сплетіння. Між стінкою IV шлуночка і потиличної кісткою видно анехогенних велика цистерна головного мозку (cisterna magna). Між потиличної кісткою і шкірою візуалізується комірний простір. Для повноцінної оцінки структур середнього і заднього мозку необхідно оцінити їх наявність, розмір, взаємовідношення, так як при патології головного мозку та хребта ці критерії змінюються.

Мал. 1. Ультразвукова соноембріологія структур головного мозку в среднесагіттальной скане в 13 тижнів вагітності.
1 - діенцефалон;
2 - середній мозок;
3 - стовбур мозку;
4 - ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО простір, або IV шлуночок;
5 - велика цистерна;
6 - комірний простір.

Особливостями візуалізації цих структур є їх гіпо / анехогеннимі. Так, при термінах 11-14 тижнів вагітності таламус, стовбур мозку, середній мозок виглядають практично анехогеннимі. Отже, нормальна ультразвукова анатомія цих структур головного мозку плода має такі особливості: стовбур і IV шлуночок виглядають як анехогенние довгасті структури, що мають безпосередню близькість (як би виходять) з діенцефалона і середнього мозку. Всі вище перераховані анатомічні структури можуть бути виміряні і має бути оцінено їх взаємне розташування (рис. 2, а).

Мал. 2. Ультразвукова анатомія структур головного мозку плода в 13 тижнів вагітності.

а) На ехограмі:
1 - стовбур мозку;
2 - ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО простір, або IV шлуночок;
3 - велика цистерна головного мозку;
4 - комірний простір.

б) Вид "осьминожки":
- червоний колір - діенцефалон (таламус), зі стовбуром мозку (верхня ніжка) і IV шлуночком (нижня ніжка);
- жовтий колір - велика цистерна головного мозку;
- синій колір - комірний простір.

Новий ультразвуковий маркер у вивченні нормальної ультразвукової анатомії головного мозку плода в термін 11-14 тижнів вагітності

Особливості візуалізації викладених вище структур в даному терміні дозволили нам виділити і назвати новий ультразвуковий маркер нормальну ультразвукову анатомію мозку плода. Структури головного мозку плода в цій області схожі з восьминогом, у якого є голова і дві приблизно рівновеликі по діаметру ніжки, що представляють собою стовбур мозку і IV шлуночок. Нижче ніжок "осьминожки" візуалізується 2 "подушки осьминожки" - це два анехогенних простору - велика цистерна і комірний простір (рис. 2, б).

Так як мова йде про терміни першого скринінгу, тобто раннього огляду, новий ультразвуковий маркер ми назвали "Восьминіжка" (рис. 3).

Мал. 3. Ультразвукова анатомія структур головного мозку плода, вагітність 12 тижнів.

а) Стрілками зазначена голова "осьминожки" - діенцефалон (таламус).

б) Червоний колір - діенцефалон (таламус), зі стовбуром мозку (верхня ніжка) і IV шлуночком (нижня ніжка); жовтий колір - велика цистерна головного мозку; синій колір - комірний простір.

Як сказано вище, має значення і вимір ніжок "осьминожки", так середнє значення діаметра нижньої ніжки, тобто IV шлуночка в залежності від КТР в термін 11-14 тижнів варіює від 1,5 до 2,5 мм (рис. 4).

Мал. 4. Вимірювання і взаємовідношення ніжок "осьминожки" - стовбура мозку і IV шлуночка у плода, вагітність 12 тижнів.

Вимірювання ніжок "осьминожки".

Червоний колір - діенцефалон (таламус), зі стовбуром мозку (верхня ніжка) і IV шлуночком (нижня ніжка); жовтий колір - велика цистерна головного мозку; синій колір - комірний простір.

Новий ультразвуковий маркер при патології в терміни 11-14 тижнів вагітності

Відкрита ущелина хребта (spina bifida)

При наявності у плода відкритої щілини хребта, в більшості випадків розвивається синдром Арнольда-Кіарі 2-го типу, що виявляється зміщенням мозочка у великий потиличної отвір внаслідок витоку спинномозкової рідини в навколоплідні води.

При вивченні среднесагіттальной ськана буде відсутній візуалізація IV шлуночка і великий цистерни, а розмір середнього мозку буде збільшений. Вивчаючи "Восьминіжка", можна побачити лише одну верхню ніжку, великого розміру (збільшений стовбур мозку), а нижня ніжка (IV шлуночок) - відсутня. Також не візуалізується велика цистерна (одна з "подушок", на якій лежить "Восьминіжка") (рис. 5).

Мал. 5. Зміна анатомії мозку плода при spina bifida, вагітність 12,4 тижнів.

Відсутність візуалізації IV шлуночка, великий цистерни.

Червоний колір - однонога "Восьминіжка"; синій колір - комірний простір.

При вивченні стандартних ультразвукових сканів (рис. 6-8) було підтверджено наявність синдрому Арнольда-Кіарі, вентрікуломегалія, відкритої щілини хребта - рахісхіз без кістозного компонента в поперековому відділі у плода в 12,4 тижнів вагітності.

Мал. 6. Прояв синдрому Арнольда-Кіарі - зміщення мозочка, ознака "банана" у плода з spina bifida, вагітність 12,4 тижнів.

Мал. 7. вентрікуломегалія у плода з spina bifida, вагітність 12,4 тижнів.

Мал. 8. рахісхіз в поперековому відділі хребта плода, вагітність 12,4 тижнів.

Патологія задньої черепної ямки

До теперішнього часу дослідження і виявлення патології задньої черепної ямки плода проводилися у II триместрі вагітності. Однак зрушення області інтересу дослідників усього світу на термін ранньої діагностики будь вродженої патології плода, поява сучасних ультразвукових технологій об'ємної візуалізації головного мозку в I триместрі відкривають нові перспективи раннього виявлення патології в цій області. Такі пороки, як аномалія Денді-Уокера, кіста кишені Блейка, гіпоплазія хробака мозочка, арахноїдальні кісти вже описані і опубліковані в одиничних дослідженнях провідних пренатальних клінік світу.

Найважчий і інвалідизуючий порок в області задньої черепної ямки - аномалія Денді-Уокера, що характеризується наявністю кістозного освіти в області великий цистерни з аплазією черв'яка мозочка. Наш досвід показує, що в I триместрі в термін 12 тижнів при огляді аксіального зрізу голови плода можна візуалізувати кістозне освіту в області задньої черепної ямки, проте провести диференційний діагноз між різними патологіями цій галузі, що мають різний прогноз, з цього Сканія неможливо (рис. 9 ).

Мал. 9. Аксіальний зріз голови плода, кіста задньої черепної ямки, вагітність 12 тижнів.

У той же час в среднесагіттальной скане була знайдена розширена велика цистерна, яка "зливалася" з IV шлуночком, через відсутність хробака мозочка. При огляді "осьминожки" була відсутня повноцінна нижня ніжка, з огляду на злиття її з кістою в області великий цистерни (рис. 10).

Мал. 10. Аномалія Денді-Уокера, вагітність 12 тижнів. Среднесагіттальной скан. Кіста в області великий цистерни, що зливається з IV шлуночком.

Візуалізується судинне сплетіння IV шлуночка на кордоні злиття.

Червоний колір - деформована "Восьминіжка"; жовтий колір - кіста в області великий цистерни; синій колір - комірний простір.

Сподіваємося, що запропонований новий ультразвукові ознака оцінки серединних структур головного мозку плода допоможе лікарям в їх щоденній практиці.

література

1. Nicolaides KH, Campbell S., Gabbe SG, Guidetti R. Ultrasound screening for spina bifida: cranial and cerebellar signs // Lancet. 1986. V. 2. P. 72-74.
2. Van den Hof MC, Nicolaides KH, Campbell J., Campbell S. Evaluation of the lemon and banana signs in one hundred and thirty fetuses with open spina bifida // Am J Obstet Gynecol. 1990. V. 62. P. 322-327.
3. Sebire NJ, Noble PL, Thorpe-Beeston JG et al. Presence of the 'lemon` sign in fetuses with spina bifida at the 10-14-week scan // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997. V. 10. P. 403-405
4. Chaoui R., Benoit B., Mitkowska-Wozniak H. et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detection of spina bifida at the 11- to 13-week scan // Ultrasound Obstet Gynecol. 2009. V. 34. P. 249-252.
5. Lachmann R., Chaoui R., Moratalla J., Picciarelli G., Nicolaides KH Posterior brain in fetuses with spina bifida at 11-13 weeks // Prenat Diagn. 2011. V. 31. P. 103-106.
6. Kypros H. Nicolaides Turning the Pyramid of Prenatal Care // Fetal Diagn Ther. 2011. V. 29. P. 183-196.
7. Egle D. et al. Appearance of the fetal posterior fossa at 11 + 3 to 13 + 6 Gestational weeks on transabdominal ultrasound examination // Ultrasound Obstet Gynecol. 2011. V. 38. P. 620-624.
8. Kim MS, Jeanty P., Turner C., Benoit B. Threedimensional sonographic evaluations of embryonic brain development // J Ultrasound Med. 2008. V. 27. P. 119-124.
9. Blaas HG, Eik-Nes SH Sonoembryology and early prenatal diagnosis of neural anomalies // Prenat Diagn. 2009. V. 29. P. 312-325.
10. Cuckle JH, Boreham J., Stirrat G. Small Biparietal Diameter of Fetuses with Spina Bifida: Implications for Antenatal Screening // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1980. V. 87. P. 927-928.

УЗД сканер H60

Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.