гнійний холецистит

1. Загальні відомості
2. причини
3. Симптоми гнійного холециститу
4. діагностика
5. Лікування гнійного холециститу
6. Прогноз і профілактика

Гнійний холецистит - це гостре гнійне запалення жовчного міхура, швидко прогресуюче і часто приводить до розвитку ускладнень (перфорації жовчного міхура, перитоніту та ін.). У клінічній картині переважають болі в правому підребер'ї, інтоксикація, лихоманка, нудота і блювота жовчю, диспепсія. Основне значення для діагностики мають клінічний і біохімічний аналізи крові, УЗД і КТ печінки і жовчного міхура, гепатобіліарна сцинтиграфія. Лікування виключно хірургічне; обов'язкове проведення дезінтоксикаційної і антибактеріальної терапії, знеболювання.

Загальні відомості

гнійний холецистит - небезпечне захворювання, яке може приводити до серйозних ускладнень: для нього характерне накопичення гнійного ексудату в порожнині жовчного міхура з подальшою перфорацією міхурово стінки, розвитком гнійного перитоніту , сепсису , гострого панкреатиту . Підступність гнійного холециститу полягає в тому, що захворювання не має специфічної симптоматики і точних діагностичних ознак.

Дана патологія часто розвивається у пацієнтів реанімаційного відділення, які перебувають у вкрай важкому стані і не мають можливості описати свої скарги. Гнійний холецистит зустрічається приблизно в 2-3% випадків всіх гострих хірургічних захворювань черевної порожнини. Найчастіше їм страждають жінки старше 50 років, причому з віком частота виявлення цього захворювання зростає. У дітей хвороба діагностується вкрай рідко.

гнійний холецистит

причини

Основним патогенетичним механізмом розвитку гнійного холециститу є ішемія стінки жовчного міхура. Порушення кровопостачання може виникнути на тлі таких станів і захворювань: зниження загального об'єму циркулюючої крові (кровотеча, зневоднення), шок, гостра або хронічна серцева недостатність ; здавлення жовчного міхура пухлинами, камінням, оточуючими органами; атеросклероз , цукровий діабет , Згущення крові; прийом наркотичних препаратів ( кокаїноманом ).

Ішемія стінки є причиною порушення скорочувальної активності жовчного міхура, застою і згущення жовчі, погіршення її евакуації. Внаслідок цього відбувається перерозтягнення стінок міхура, що призводить до прогресування ішемії, розвитку некрозу і перфорації міхурово стінки. інтенсивна інфузійна терапія викликає різке відновлення кровообігу в ішемізованих ділянках, що тільки посилює патологічні зміни, тому лікування патології - тільки хірургічне.

У пацієнтів відділень інтенсивної терапії, які перебувають у вкрай важкому стані, механізм розвитку ішемії дещо іншою. Холецістокінінового шлях стимуляції скорочення жовчного міхура у них не функціонує через неможливість надходження їжі і рідини через травний тракт. Крім того, у таких хворих часто розвивається зневоднення, централізація кровообігу. Все це призводить до первинного згущення і застою жовчі, перерастяжению жовчного міхура, обструкції і здавлення судин міхурово стінки і вторинної її ішемії на цьому тлі.

У ишемизированной стінці жовчного міхура місцеві імунні механізми не працюють, тому найчастіше колонізація бактеріями відбувається гематогенним шляхом (через ворітну вену або печінкову артерію). Однак нерідкі випадки висхідній інфекції, коли збудники потрапляють в жовчний міхур з кишечника (при наявності кишкової інфекції, викликаної клебсиеллой, кокками, кишковою паличкою), ретроградно по жовчовивідних шляхах. Розвинувся запальний процес призводить до ексудації в просвіт жовчного міхура, прогресуванню міхурово гіпертензії і формування патогенетичного порочного кола.

Причиною застою жовчі і подальшої ішемії також можуть бути паразитарні інвазії ( лямбліоз ) - скупчення паразитів в протоки міхура або жовчному міхурі перешкоджають нормальній динаміці жовчі. Привертають до розвитку гнійного холециститу важкі травми, великі операції (особливо на органах черевної порожнини, серці та судинах), сальмонельоз , Опіки, вагітність і недавні пологи, тривале голодування і парентеральне харчування, шок, атеросклероз, панкреатит, перитоніт , Сепсис, цукровий діабет, СНІД.

Симптоми гнійного холециститу

Виявлення запального процесу зазвичай утруднене, оскільки дане захворювання в більшості випадків розвивається на тлі іншої важкої патології і має неспецифічні прояви. Біль досить виражена, локалізується в правій половині живота, за описом нагадує жовчну кольку . Під час больового нападу хворий займає вимушене положення на боці з підтягнутими до грудей колінами, напад супроводжується підвищеною пітливістю, блідістю шкіри, тахікардією , Страдницьке гримасою на обличчі. Можлива іррадіація болю в праву лопатку, плече.

Температура тіла піднімається значно, характерна гектическая лихоманка. Найчастіше підвищення температури супроводжується вираженим ознобом, проливним потом. У літніх і ослаблених хворих температура може підвищуватися тільки до субфебрильних цифр (навіть при розвитку емпієми і перитоніту). Гнійний холецистит зазвичай супроводжується ознаками ураження інших органів черевної порожнини: метеоризмом , Почуттям розпирання в черевній порожнині, нудотою, блювотою жовчю , Приступом гострого панкреатиту. При обструкції жовчовивідних шляхів може розвиватися жовтяниця.

При пальпації живота відмічається різка болючість і напруження м'язів передньої черевної стінки в правому підребер'ї, збільшення розмірів печінки, позитивні міхурово симптоми - біль посилюється при постукуванні по передній черевній стінці (з-м Менделя), перкусії в області правої реберної дуги (з-м Ортнера ), пальпації в області правого підребер'я на вдиху (с-м Кера). Іноді може виявлятися з-м Мерфі - при пальпації правого підребер'я пацієнт мимоволі затримує дихання; локально позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга - при різкому відібранні пальпують руки від передньої черевної стінки в області правого підребер'я біль значно посилюється.

діагностика

Консультація абдомінального хірурга і лікар-ендоскопіст потрібно всім пацієнтам з підозрою на гнійний холецистит. До діагностичних ознак цього захворювання відносять: біль у правому підребер'ї, позитивні ознаки подразнення очеревини і міхурово симптоми, явища інтоксикації в поєднанні з підвищенням температури і лейкоцитозом, підвищення показників печінкових проб, наявність певних чинників. Для верифікації діагнозу використовують клінічний аналіз крові (виявляється лейкоцитоз, токсичні форми лейкоцитів, підвищення ШОЕ, згущення крові або анемія); печінкові проби (підвищення рівнів білірубіну, АЛТ, АСТ, ЛФ).

на УЗД жовчного міхура відзначається потовщення і подвоєння контуру стінки міхура, негомогенності його вмісту, скупчення рідини періпузирно. Комп'ютерна томографія жовчовивідних шляхів в 95% випадків виявляє некроз стінки жовчного міхура, десквамацію слизової, періпузирний запальний інфільтрат. динамічна сцинтиграфія гепатобіліарної системи дозволяє оцінити відтік жовчі, роботу жовчного міхура, а також виявити його перфорацію (при цьому ізотоп буде накопичуватися в околопузирного просторі).

Для диференціальної діагностики може знадобитися проведення езофагогастродуоденоскопіі (Для виключення блоку в області фатерова сосочка), МРТ печінки і жовчовивідних шляхів (при підозрі на пухлину або обтурацію холедоха каменем), холедохоскопія (з обов'язковим посівом жовчі), ретроградної холангіопанкреатографія для виявлення іншої патології жовчовивідних шляхів. Так як больовий напад при інфаркті міокарда може бути нетиповим і нагадувати жовчну кольку, всім пацієнтам обов'язково проводять ЕКГ .

Лікування гнійного холециститу

Зазвичай потрібна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії, після операції пацієнти можуть продовжувати лікування у відділенні абдомінальної хірургії . Консервативна терапія зазвичай використовується в якості підготовки хворого до втручання. Оперативне лікування має бути проведено в найкоротші терміни, так як ризик загрозливих для життя ускладнень при цьому захворюванні дуже високий. Зазвичай застосовуються дві методики: холецістостомія (Частіше як проміжний варіант у важких хворих) і холецистектомія лапаротомних або лапароскопічним доступом.

Медикаментозне лікування гнійного холециститу включає в себе голод, інфузійну терапію, знеболювання і потужну антибактеріальну терапію. Використовувати морфін для знеболення не рекомендується, так як він викликає спазм сфінктера Одді і застій жовчі. Часто в схему лікування включають спазмолітики.

Прогноз і профілактика

Прогноз при гнійному холециститі несприятливий, так як захворювання розвивається стрімко, часто супроводжується загрозливими для життя ускладненнями. Смертність при коливається в межах 10-50%. Профілактика включає своєчасне усунення факторів ризику: ранню діагностику і лікування хвороб серцево-судинної системи, гельмінтозів та інших провокують патологій, адекватну корекцію стану важких хворих у ВРІТ та ін.