гнійний панкреатит

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Симптоми гнійного панкреатиту
5. ускладнення
6. діагностика
7. Лікування гнійного панкреатиту
8. Прогноз і профілактика

Гнійний панкреатит - це флегмонозное запалення підшлункової залози з формуванням мікро- або макроабсцессов в її паренхімі. Є однією з найважчих форм гострого панкреатиту. Спостерігаються виснажливі болі в животі, нудота, блювання, печія, діарея, у важких випадках - поліорганна недостатність. Діагноз ставиться на підставі клінічного огляду, ультразвукового дослідження, РХПГ і лапароскопії. Лікування здійснюється в умовах відділення реанімації, включає в себе інфузійну терапію, введення спазмолітиків і знеболюючих препаратів, інгібіторів протеаз, кардіотоніків; при необхідності проводиться хірургічне втручання.

Загальні відомості

Гнійний панкреатит - грізне захворювання, що розвивається при поєднанні декількох етіологічних факторів, що приводить до дифузного гнійного запального процесу в тканині підшлункової залози. гострий панкреатит - третя за частотою хірургічне захворювання, що потребує невідкладної оперативної допомоги, після гострого апендициту і холециститу .

Серед усіх варіантів гострого запалення підшлункової залози гнійний панкреатит зустрічається у кожного десятого пацієнта. В цілому патологія вражає 0,02-0,08% населення світу щорічно, переважна більшість пацієнтів - чоловіки. Небезпека полягає у високому ризику розвитку поліорганної недостатності і подальшого летального результату при несвоєчасній діагностиці і початку лікування.

гнійний панкреатит

причини

Для розвитку гнійного панкреатиту недостатньо тільки попадання інфекції в паренхіму підшлункової залози, а потрібне поєднання декількох етіологічних факторів. До факторів гастроентерологи і абдомінальні хірурги відносять вживання великої кількості алкоголю ( алкогольний панкреатит ), Куріння, погрішності в харчуванні, зловживання деякими лікарськими препаратами.

Сприятливим фоном можуть служити захворювання гепатобіліарної системи, що призводять до порушення відтоку жовчі: холелітіаз , холангіти , Кісти, стенози і пухлини жовчовивідних проток ( біліарний панкреатит ); травми і кісти підшлункової залози . На тлі впливу перерахованих факторів відбувається підвищення тиску в жовчних шляхах, що сприяє ретроградного закидання панкреатичного соку в протоки підшлункової залози.

патогенез

В основі патогенезу лежать судинні порушення і передчасна активація панкреатичних ферментів. Власні ферменти розплавляють тканину підшлункової залози, викликаючи асептичне запалення. Через аррозии стінки дрібних судин органу виникають множинні крововиливи в паренхіму ( геморагічний панкреатит ). При наявності вогнища хронічної інфекції (холецистит, холангіт, апендицит , Важкі бактеріальні або вірусні захворювання та ін.) Бактерії по жовчних шляхах, з потоком крові або по лімфатичних судинах потрапляють в тканину залози, викликаючи її інфікування.

Найчастіше запальний процес приймає дифузний характер, на його тлі формується безліч мікроабсцесів, з плином часу зливаються в великі гнійні порожнини. При розтині абсцесів гній може потрапляти в черевну порожнину і кровотік, приводячи до поширення запалення на інші органи і системи. Для гнійного панкреатиту, на відміну від абсцесу підшлункової залози , Характерно дифузне запалення, безліч гнійних вогнищ.

Попадання гною, продуктів розпаду і ферментів підшлункової залози в кровотік і черевну порожнину призводить до значної інтоксикації, порушення роботи життєво важливих внутрішніх органів і в підсумку до поліорганної недостатності. Якщо не розпізнати гнійний панкреатит до цього етапу, не почати інтенсивну патогенетичну терапію, ураження внутрішніх органів може стати незворотним, що в результаті призведе до летального результату.

Симптоми гнійного панкреатиту

Від початку захворювання до появи яскравої клінічної картини панкреатиту може пройти як кілька днів, так і кілька тижнів. Зазвичай першою клінічною ознакою є панкреатична колька - виникнення гострої оперізує болю у верхній половині живота. Біль іррадіює в спину, лопатки, за грудину. Інтенсивність болю може бути настільки сильною, що іноді призводить до втрати свідомості. Часто біль супроводжується наполегливою блювотою , Яка не приносить полегшення пацієнтові, виникає навіть після ковтка води.

Блювота провокує підвищення внутрішньочеревного тиску, викликаючи закид панкреатичних соків в підшлункову залозу, через що інтенсивність болю після блювоти підвищується ще більше. Пацієнт часто займає вимушене положення на боці з підтягнутими до грудей колінами. Через порушення діяльності підшлункової залози розвиваються симптоми диспепсії: нудота , відрижка , Підвищений метеоризм, діарея . Стілець рідкий, містить неперетравлені частинки їжі і жири. Поєднання важкого диспепсического, больового і інтоксикаційного синдромів призводить до виникнення занепокоєння, плаксивості, іноді - до розвитку панкреатогенного психозу.

При прогресуванні процесу виникає динамічна кишкова непрохідність, що виявляється значним здуттям живота, блювотою застійним вмістом. При пальпації живота у верхній половині відзначається різка болючість, можлива поява симптомів подразнення очеревини. На шкірі передньої черевної стінки виступають цианотичні плями, помітний набряк жирової клітковини в області попереку. На перших етапах розвитку захворювання температура тіла субфебрильна, але після приєднання інфекції і дифузного запального процесу відзначається значна гіпертермія.

ускладнення

Токсична дія панкреатичних ферментів на кістковий мозок проявляється вираженою тромбоцитопенией , Анемією. В результаті гнійного розплавлення тканин підшлункової залози і навколишніх органів можуть формуватися свищі, ферментативний перитоніт , гнійний плеврит ; аррозія великих судин призводить до профузним кровотеч; в результаті запального процесу виникають тромбози і тромбофлебіти вен порто-кавальної системи. Можливе формування септичного процесу, в якому гнійний панкреатит служить первинним осередком.

Виражена інтоксикація призводить до ураження серця - наголошується постійна тахікардія , артеріальна гіпотензія . токсичний міокардит викликає розвиток важкої недостатності кровообігу. Ураження легень може супроводжуватися респіраторним дистрес-синдромом, дихальною недостатністю . Прогресуюча поліорганна недостатність в результаті може привести до летального результату.

діагностика

Діагностика може бути утруднена, якщо пацієнт звертається за медичною допомогою після розвитку ускладнень. Обстеження повинно проводитися в умовах стаціонару, при гнійному панкреатиті середньої тяжкості - у відділенні гастроентерології або загальної хірургії, при важкому стані хворого - у відділенні реанімації. При наявності характерного анамнезу (прийом алкоголю, похибки в харчуванні) проводиться екстрена оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, ультрасонографія підшлункової залози і жовчних шляхів, магнітно-резонансна томографія підшлункової залози .

При проведенні перерахованих досліджень буде виявлено збільшення розмірів органу за рахунок набряку, формування безлічі гнійних порожнин, набряк і запальна інфільтрація заочеревинної клітковини навколо залози. У сальникове сумці може бути видно випіт. До призначення ретроградної холангіопанкреатографія потрібно підходити дуже обережно - дана процедура може привести до розвитку панкреонекрозу. РХПГ виконується тільки для виключення закупорки загальної жовчної протоки конкрементами, як причини гнійного панкреатиту, або після стабілізації стану пацієнта. За свідченнями призначається езофагогастродуоденоскопія , МСКТ органів черевної порожнини .

Обов'язково проводяться динамічні дослідження з визначення рівня ферментів підшлункової залози в крові і сечі. Якщо ви не впевнені в діагностиці рекомендується діагностична лапароскопія . Показаннями до цієї операції є розвиток панкреатиту, гіпертензія в жовчних шляхах, підозра на панкреонекроз . Диференціювати гнійний панкреатит слід з іншого гострою хірургічною патологією: холециститом, апендицитом, проривної виразкою шлунка і ДПК, кишкової непрохідності, тромбоемболією мезентеріальних судин .

Лікування гнійного панкреатиту

Терапію рекомендується проводити в умовах відділення абдомінальної хірургії або реанімації. Консервативне лікування вимагає дотримання принципу «холод, голод і спокій» - саме він гарантує стихання запального процесу, ефективність консервативної терапії при даному захворюванні. Лікувальне голодування призводить до пригнічення вироблення ферментів підшлункової залози, купірування больового синдрому. Також для зниження інтенсивності болю рекомендується прикладання міхура з льодом до верхньої половини живота. Постільний режим обов'язковий, так як пацієнти знаходяться в стані сильної інтоксикації.

проводиться високооб'ємна інфузійна терапія в поєднанні з форсованим діурезом для виведення з кровотоку токсинів, зниження рівня ферментів підшлункової залози, зменшення набряку органу. До складу інфузійної терапії обов'язково включаються інгібітори протеолітичних ферментів (апротинін), а при зниженні рівня глюкози на тлі деструкції тканини підшлункової залози - концентровані розчини цукрів. Для корекції водно-електролітних порушень потрібне введення розчинів солей, кальцію, магнію.

Сильні болі при гнійному панкреатиті обумовлені не тільки ферментативним розплавленням тканин органу, а й здавленням набряку підшлункової залози її щільною капсулою. З знеболюючою метою призначаються спазмолітики, наркотичні анальгетики. Обов'язковою в лікуванні є використання антибіотиків. При розвитку поліорганної недостатності призначаються глюкокортикоїди, кардіотропну препарати, інші засоби для корекції життєво важливих функцій організму.

Наявність дифузного запального процесу в підшлунковій залозі вимагає хірургічного лікування. За свідченнями проводиться лапароскопічна холецистектомія , Розсічення капсули підшлункової залози з дренуванням абсцесів . У важких випадках використовується розгорнуте оперативне втручання - некректомія підшлункової залози, дренування черевної порожнини.

Прогноз і профілактика

Прогноз гнійного панкреатиту завжди дуже серйозний через супутні йому важких ускладнень. Навіть після одужання такі пацієнти вимагають тривалого спостереження гастроентеролога, серйозного відновного лікування. Профілактика полягає в повній відмові від алкоголю і куріння, дотриманні режиму харчування, своєчасному лікуванні хронічних захворювань гепатобіліарної системи (холелітіаз, холецистит і ін.).