67 гостей
Інновації в діагностиці та лікуванні хронічного неспецифічного уретриту у чоловіків
Автори представляють результати науково-дослідної роботи, проведеної протягом декількох років, - розробки перспективних шляхів оптимізації діагностики та лікарської терапії хронічного неспецифічного уретриту у чоловіків c використанням новаторського інструменту, запропонованого авторами.
Innovations in diagnosis and treatment of chronic nonspecific urethritis in men
The authors present the results of research conducted over several years - the development of promising ways to optimize diagnosis and drug therapy of chronic nonspecific urethritis in men c using an innovative tool , proposed by the authors.
1. Хронічний неспецифічний уретрит у чоловіків як репродуктивно і соціально значуще захворювання
Найважливішими пріоритетами нашої держави і суспільства в найближчі роки є зниження смертності, підвищення народжуваності, впровадження інновацій в медичне обслуговування і лікарське забезпечення населення [1]. Сказане надзвичайно актуально в справі боротьби з репродуктивно значущими захворюваннями, до числа яких відносяться уретрити. Уретрити у чоловіків до теперішнього часу залишаються одними з найпоширеніших захворювань. За оцінками різних авторів, їх частота в різних вікових групах чоловіків досягає 40% і не має тенденції до зниження. Уретрити у пацієнтів згодом можуть призводити до простатиту, епідидиміту, циститів, займаючи пріоритетне місце серед чинників, що призводять до чоловічого безпліддя [2-4]. Так, за даними Молочкова В.А., у чоловіків у віці до 45 років простатит в більшості випадків виникає як ускладнення запалення сечовипускального каналу [5].
Особливе місце серед уретритів займає хронічний неспецифічний неускладнений уретрит (ХНУ) - запалення стінки сечовипускального каналу, що протікає більше двох місяців, при якому виявляється лише неспецифічна умовно-патогенна мікрофлора, немає залучення сусідніх органів, немає перешкод для нормального проходження сечі по уретрі. Поширеність ХНУ висока і протягом останніх десяти років не має тенденції до зниження. Так, в Росії щорічно виявляється близько 350 тисяч хворих негонококковим уретрит (НГУ). За даними Російських і зарубіжних експертів, ХНУ становить 20-50% від загального числа випадків НГУ [4, 5].
Критичний аналіз літератури дозволяє стверджувати, що ХНУу чоловіків до теперішнього часу залишається труднокурабельной патологією. Призначення адекватної етіотропної терапії не завжди можливо, що обумовлено відсутністю єдиної думки щодо складу мікрофлори чоловічої уретри в нормі і при патології і неможливістю встановити причинний мікроорганізм у конкретного пацієнта [4]. Іншою проблемою є наростаюча поширеність штамів мікроорганізмів, резистентних до найбільш широко використовуваним антимікробних препаратів [4, 6]. Основу патогенетичної терапії хронічного неспецифічного уретриту становить системне використання нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) і ендоуретральних введення розчинів срібла нітрату, протарголу, фурациліну. Однак застосування НПЗЗ пов'язано з ризиком численних небажаних лікарських реакцій - диспепсії, ерозивного гастриту і дуоденіту, виразкової поразки шлунка та дванадцятипалої кишки, шлункових кровотеч [6, 7]. Використовувані в даний час схеми ендоуретральних введення розчинів лікарських засобів при уретриті у чоловіків були розроблені в 1930-х роках і не вивчалися з позицій доказової медицини. Так, наприклад, в'яжучі засоби - срібла нітрат, колларгол, цинку сульфат, - які входять до більшості схем ендоуретральних лікування ХНУ, надають свою дію лише на поверхні слизової оболонки уретри і не дифундують в глубжележащие тканини [4, 7] (рис. 1).
Мал. 1. Схема чоловічого сечівника, вид зверху
СБ - насіннєвий горбок.
Відсутні роботи, присвячені вивченню порушень мікроциркуляції уретри і періуретральной зони при ХНУ. Тим часом саме блокада тканинної мікроциркуляції при запальних захворюваннях веде до формування деструктивних недреніруемие утворень, до яких ускладнюється доступ лікарських препаратів [8] (рис. 1).
На сьогоднішній день безперечним є лише діагностичний критерій уретриту, встановлений «Європейським керівництвом по лікуванню уретриту»: наявність п'яти або більше поліморфноядерних лейкоцитів в полі зору мікроскопа при збільшенні в 1000 разів [9, 10]. Однак навіть цей класичний показник ніколи не визначався в репродуктивно значимому задньому відділі чоловічої уретри, що проходить в товщі передміхурової залози.
2. ендоуретральних застосування розчинів лікарських засобів як інноваційний проект
Останні роки ознаменовані початком реформ в охороні здоров'я, пов'язаних з реалізацією пріоритетного національного проекту «Здоров'я». Невід'ємними його компонентами стали впровадження передових діагностичних і лікувальних методик, забезпечення доступності кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги для всіх громадян, поліпшення якості життя пацієнтів [1].
Мал. 2. Оснащення урологічного ендоскопічного кабінету
1 - флакон з іригаційним розчином; 2 - уретроцистоскопии;
3 - шланг, по якому іригаційний розчин подається в уретроцистоскопии;
4 - пристрій для запису зображення на компакт-диски;
5 - монітор для візуального контролю проводиться ендоуретральних маніпуляції.
Стрілками вказано напрямок подачі іригаційного розчину в уретроцистоскопии.
В роботі урологів всієї країни важливою подією став Наказ міністра охорони здоров'я і соціального розвитку Росії № 966н від 8 грудня 2009 року «Про затвердження порядку надання медичної допомоги хворим з урологічними захворюваннями», який встановив стандарт оснащення урологічного кабінету. Відповідно до нього в кожному кабінеті уролога має бути сучасне уретроцістоскопіческое обладнання (рис. 2).
Застосування цих інструментів разом з пристроями для запису одержуваного зображення на цифрових носіях і монітором дає можливість фіксувати всі ендоскопічні маніпуляції з метою їх подальшого обговорення і аналізу, створення електронних баз даних. Це відкриває колосальні перспективи в справі ранньої діагностики різних нозологічних форм (онкологічних, репродуктивно і сексуально значущих). Прикладом може служити наступний клінічний випадок (рис. 3).
Мал. 3. Новоутворення в області внутрішнього мимовільного сфінктера сечового міхура
Пацієнт К. пред'являв скарги на відсутність сім'явипорскування при статевому акті, не дивлячись на наявність оргазму, печіння при сечовипусканні, іноді наявність виділень. Ці проблеми відзначав протягом півтора років, так як вони перешкоджали зачаттю дитини в ході регулярного статевого життя з дружиною. До звернення до нас неодноразово приймав антибіотики різних груп тривалими курсами «для лікування уретриту». Нами було прийнято рішення про проведення іригаційної уретроцистоскопии (згода пацієнта отримано) з цифровим записом на компакт-диск. Було виявлено новоутворення в області внутрішнього мимовільного сфінктера сечового міхура (рис. 3), яке перешкоджало щільному рефлекторному змиканню цього сфінктера під час сім'явиверження, в результаті чого сперма потрапляла в сечовий міхур, а не назовні.
На підставі проведеного обстеження пацієнт відповідно до діючих стандартів надання медичної допомоги при новоутвореннях був направлений в Республіканський клінічний онкологічний диспансер для подальшого лікування [10]. Цей приклад показує, як сучасні технології допомагають проводити ранню діагностику пухлин і корекцію сексуальних розладів, супутніх безпліддя.
Стандартна методика уретроцистоскопии полягає в тому, що при проведенні даного обстеження в сечовипускальний канал по тубус уретроцистоскопии предпосилаєтся рідина, яка необхідна для отримання хорошого повноцінного зображення [5, 10]. Без рідини отримати чітке зображення, як на малюнку 3, неможливо. В даний час повсюдно в якості такої «іригаційної» рідини використовуються розчин натрію хлориду 0,9% -ний і розчин фурациліну 0,02% -ний (рис. 3). У доступній нам літературі не вдалося виявити будь-яких результатів наукових досліджень терапевтичної ефективності зазначених розчинів (і будь-яких інших розчинів), що вводяться ендоуретральної, при ХНУ у чоловіків. У зв'язку з цим можна вважати, що в даний час іригаційні розчини виконують механічну функцію (розширюють просвіт уретри, сприяючи найбільш оптимальному світлозаломлення в малому просторі).
Необхідність купірувати запальний процес перед, а також під час і після проведення ендоскопічного втручання є майже завжди. Таким прикладом може бути згаданий вище пацієнт К. В його випадку був «замкнуте коло». Так, наявність скарг, характерних для ХНУ (біль і різі при сечовипусканні і семяизвержении, виділення з уретри) змушували лікарів тривалий час проводити антибактеріальну терапію, яка у даного пацієнта не могла бути ефективною і раціональною. Було втрачено багато часу. Пухлина збільшувалася, що посилювало симптоматику. Була потрібна Уретроцистоскопия, яка, однак, могла викликати ретроградний занос інфекції в сечовий міхур.
Таким чином, ризик ретроградного інфікування верхніх органів (простати, сечового міхура, нирок) в даний час є серйозною технічною відсталістю та наукової проблемою, яка потребує «витонченого» фармакологічного рішення. Авторами даної статті було запропоновано використання при уретроцистоскопии як іригаційної рідини розчинів лікарських засобів. Це дозволяє зробити уретроцистоскопии не тільки діагностичної методикою, але і лікувальною процедурою.
У зв'язку з цим уявлялося цікавим дослідити терапевтичну ефективність ендоуретральних застосування дімефосфон - оригінального вітчизняного препарату, що володіє безліччю фармакологічних ефектів [11] - при ХНУ у чоловіків.
Необхідно відзначити, що ХНУ у чоловіків був обраний нами в зв'язку з його величезною соціальною значимістю як модель хронічного запалення органів сечостатевої системи.
У доступній нам літературі не вдалося виявити даних про застосування дімефосфон у чоловіків при ХНУ. У зв'язку з цим нами протягом кількох років було проведено дисертаційне дослідження «ендоуретральних застосування дімефосфон у чоловіків з хронічним неспецифічним неускладненим уретритом» (номер державної реєстрації - 01201065550).
Проведення дисертаційного дослідження стало можливим лише з появою вперше розробленого нами діагностичного інструменту - урологічного зонда Лобкаревих - Хафізьяновой для взяття біологічного матеріалу при уретроцистоскопии, на який отримано патент RU 2392867 (пріоритет від 20 жовтня 2008 року).
3. Інноваційний метод діагностики запалення репродуктивно значимого заднього відділу чоловічої уретри за допомогою оригінального інструменту
Наш інтерес до діагностики та лікування запалення заднього відділу чоловічої уретри пояснюється його ключовою роллю в процесі утворення сперми і її викиду при еякуляції. Як відомо, в цій ділянці сечівника, розташованому в товщі простати, відкриваються гирла семявибрасивающіх проток і гирла вивідних проток часточок передміхурової залози. При статевому акті відбувається змішування сперматозоїдів і секрету простати і утворення сперми. Важливою анатомічної структурою заднього відділу чоловічої уретри є насіннєвий горбок - мініатюрний орган, що складається з кавернозної тканини. Він перешкоджає ретроградної еякуляції [2] (рис.1, 4, 5).
Мал. 4. Ендоскопічна картина заднього відділу чоловічого сечівника
1 - сечовипускальний канал;
2 - тканина передміхурової залози;
3 - насіннєвий горбок;
4 - гирла семявибрасивающіх проток.
Під час ерекції і наповнення кров'ю кавернозних тіл статевого члена насіннєвий горбок також збільшується в об'ємі і запобігає потраплянню сперми в сечовий міхур [2].
Мал. 5. Схема відділів чоловічого сечівника, сечового міхура і передміхурової залози
1 - сечовий міхур;
2 - задній відділ уретри, недоступний для стандартного обстеження;
3 - важкодоступний для стандартного обстеження відділ уретри;
4 - легкодоступний для стандартного обстеження відділ уретри;
5 - насіннєвий горбок;
6 - передміхурова залоза
Схематичне розташування простати, заднього відділу уретри і насіннєвого горбка представлено на малюнку 5. В даний час для діагностичних цілей (визначення ступеня лейкоцитарної інфільтрації стінки уретри - міжнародний стандарт діагностики уретриту) повсюдно застосовується універсальний урогенітальний зонд (рис. 6).
Мал. 6. Універсальний урогенітальний зонд
Він являє собою пластмасовий виріб ступінчастою циліндричної форми довжиною 15-17 см з діаметром від 0,5 см до передньої частини, виконаної у вигляді ворсистого тампона діаметром 0,2 см і довжиною 2 см. Але цей зонд може бути введений в чоловічий сечівник лише на глибину 2-4 см. Отже, біологічний матеріал, отриманий з його допомогою, відображає стан епітелію уретри до глибини 4 см, але не більше (на рис. 5 цю ділянку відзначений цифрою 4). Однак патологічний осередок може перебувати (і, за нашими даними, знаходиться) значно глибше (в задньому відділі чоловічої уретри, розташованої в товщі простати). Отже, отримати діагностичний матеріал з такого вогнища за допомогою універсального урогенітального зонда не представляється можливим.
Сучасне ендоскопічне обладнання (Уретроцистоскопи) дає можливість детального візуального дослідження сечівника у всіх його відділах (рис. 4 і 5), але, на жаль, можливість взяття мазків-зіскрібків з заднього відділу чоловічого сечівника при цьому була відсутня, так як до останнього часу не існувало відповідного інструменту для такого дослідження. Таким чином, в задньому відділі чоловічої уретри - репродуктивно важливій ділянці - ніхто ніколи не визначав навіть числа лейкоцитів - сучасний міжнародний критерій уретриту!
Наше винахід (RU 2392867) відноситься до медичної техніки, а саме до пристроїв для взяття діагностичних проб (мазків-зіскрібків). Воно призначене для забору біологічного матеріалу (епітеліальні клітини, біологічні рідини, мікробні тіла) зі слизової оболонки простатичної частини чоловічого сечівника і сечового міхура з використанням ендоскопічного інструменту - уретроцистоскопии - при уретроцистоскопии, а також в інших випадках ендоскопічних досліджень (рис 7).
Мал. 7. Урологічний зонд Лобкаревих - Хафізьяновой для взяття біологічного матеріалу при уретроцистоскопии (в робочому положенні)
1 - уретроцистоскопии;
2 - маніпуляційний канал уретроцистоскопии;
3 - провідник (проксимальна частина зонда);
4 - об'єктив уретроцистоскопии;
5 - ворсистий тампон на передньому кінці провідника (дистальна частина зонда).
Наш зонд містить провідник (3) з волохатим тампоном на передньому кінці (5). Провідник виконаний гнучким, циліндричної трубчастої форми і суміщаються по діаметру з маніпуляційним каналом (2) уретроцистоскопии при довжині провідника, більшої довжини каналу уретроцистоскопии (1). Винахід дозволяє багаторазово збільшити зони діагностичної маніпуляції, що дає можливість забору біологічного матеріалу з віддалених від зовнішнього отвору уретри ділянок чоловічого сечівника, простатичної частини чоловічої уретри. Це забезпечується довжиною і гнучкістю провідника.
Мал. 8. Взяття мазка-зскрібка з заднього (простатичного) відділу чоловічого сечівника за допомогою зонда Лобкаревих - Хафізьяновой
1 - сечовипускальний канал;
2 - тканина передміхурової залози;
3 - ворсистий тампон зонда Лобкаревих - Хафізьяновой;
4 - насіннєвий горбок
Таким чином, представлений нами інструмент при використанні разом з уретроцистоскопии дає можливість під час ендоскопічного дослідження під контролем зору проводити забір мазків-зіскрібків з заднього відділу чоловічого сечівника. Приклад такої маніпуляції представлений на рис. 8. Далі отриманий біологічний матеріал піддається лабораторному аналізу (наприклад, вивчення під мікроскопом). Це дає можливість перевіряти ефективність лікування захворювань заднього відділу чоловічої уретри, що лежить в основі доказової медицини [6, 12].
О.А. Лобкарев, Р.Х. Хафізьянова, А.О. Лобкарев
Казанська державна медична академія
Казанський державний медичний університет
Лобкарев Олексій Олегович - лікар Центру лікувально-консультативної допомоги для чоловіків, м Казань
література:
1. Медведєв Д.А. Послання Федеральним Зборам Росії. - М. 8 грудня 2010 р
2. Андрология. Чоловіче здоров'я і дисфункція репродуктивної системи: пров. з англ. / Під ред. Е. Нішлаг, Г.М. Бере. - М., МІА, 2005. - 554 с.
3. Козлюк В.А., Козлюк А.С. Уретрити у чоловіків. Актуальні питання діагностики. Цитоморфологія. Лікування. - Київ: Стиль-Прем'єр, 2006. - 172 с.
4. Хафізьянова Р.Х, Лобкарев О.А., Лобкарев А.О. Фармакотерапія хронічного неспецифічного уретриту у чоловіків в сучасних умовах // Казанський мед. ж., 2010. - № 5. - С. 682-687.
5. Лобкарев О.А., Лобкарев А.О., Хафізьянова Р.Х. Іригаційна уретроскопія в терапії хронічних неспецифічних уретритів у чоловіків // Казанський мед. ж., 2006. - № 5. - С. 331-335.
6. Клінічна фармакологія: національне керівництво / під ред. Ю.Б. Білоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахин, В.І. Петрова. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - 976 с.
7. Харкевич Д. А. Фармакологія. - 8-е изд. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2005. - 736 с. - С. 547.
8. Баркаган З.С., Шойхет Я.М., Богоходжаев М.М. Зв'язок ефективності лікування запальних деструктивних захворювань з деблокади мікроциркуляції в уражених органах // Укр. РАМН, 2000. - № 11. - С. 25-28.
9. Horner PJ European Guideline for the Management of Urethritis. International Journal of STD and AIDS, 2001; 12 (Suppl. 3): p. 63-67.
10. Урологія: національне керівництво / під ред. Н.А. Лопаткіна. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - +1024 с. - С. 508-511.
11. Гараев Р.С. Вишукування нових лікарських засобів в рядах фосфорорганічних сполук // Казанський мед. ж., 2008. - № 5. - С. 585-590.
12. Зіганшина Л.Є., Гамірова Р.Г., Прохорова І.В., Юдіна О.В., Сафіна А.І., Пікуза О.І. Фармакоепідеміологіческіх дослідження на службі оптимізації використання ліків // Казанський мед. ж., 2010. - № 6. - С. 721-723.
