MEDISON.RU - Ультразвукова картина епітеліального куприкового ходу (клінічне спостереження) - Бурков С.Г.

1. УЗД сканер HS60
2. Вступ
3. клінічне спостереження
4. висновок
5. література
6. УЗД сканер HS60

УЗД сканер HS60

Професійні діагностичні інструменти. Оцінка еластичності тканин, розширені можливості 3D / 4D / 5D сканування, класифікатор BI-RADS, опції для експертних кардіологічних досліджень.

Вступ

Епітеліальний куприковий хід (ЕКХ; синоніми: Пілонідальная синус, пілонідальная кіста, пілонідальная хвороба) вперше був описаний WW Mayo в 1833 р як кіста, що містить волосся і розташована нижче куприка. Вперше окремі симптоми даного захворювання в 1847 р представив AW Anderson в листі до редактора "Boston Medical and Surgical Jour nal" під заголовком "Hair extracted from an ulcer" ( "Волосся, витягнуті з виразки"), в якому повідомлялося про спостереження пацієнта з кістою в області куприка, вмістом якої були волосся [1, 2]. Пізніше JM War ren в 1854 р більш докладно описав клінічну картину захворювання, дав рекомендації по його лікуванню і пояснив етіопатогенез хвороби. Автор вперше припустив, що причиною виникнення захворювання є неправильний ріст волосся в меж'ягодічной області ( "зовні всередину") [3]. В окрему нозологію захворювання було виділено RM Hod ges в 1880 р, давши їй назву "pilo ni dal sinus" (від латинських слів "pi lus" - волосся і "nidus" - гніздо) [4]. "Pilo nidal sinus" або "рilonidal desease" - терміни, які широко застосовуються в англомовній літературі до теперішнього часу [6-10, 12, 16, 17].

У 1949 р А.Н. Рижих та М.І. Битман запропонували термін "епітеліальний куприковий хід" [5], який в подальшому отримав найбільшого поширення у вітчизняній медицині.

ЕКХ є вузький канал, вистелений епітелієм, що містить волосяні цибулини, сальні залози з наявністю одного або декількох точкових (первинних) Свищева отворів, що відкриваються на шкірі меж'ягодічной складки [11, 12]. Ця вроджена аномалія зустрічається у 26 пацієнтів на 100 тис. Населення, частіше у чоловіків (співвідношення 3-4: 1) і становить 1-2% від усіх хворих хірургічного профілю (рис. 1). Найчастіше хвороба проявляється у віці від 15 до 30 років [13-18].

ЕКХ може тривалий час протікати безсимптомно. У 80-90% випадків захворювання маніфестує з освіти гострого абсцесу в крижово-куприкової області, що, як правило, є приводом для звернення за медичною допомогою [13, 14, 20]. Основною причиною нагноєння є порушення дренажу просвіту ходу через первинне отвір. В результаті виникають гнійно-запальний процес, інфікування підшкірної клітковини і формування абсцесу [5, 14-18, 20]. Факторами є травматизація крижово-куприкової області, надмірне скупчення поту в меж'ягодічной складці, переохолодження і підвищений розвиток волосяного покриву в цій області [9, 11, 20].

Найбільш повною на сьогоднішній день є класифікація ЕКХ, запропонована ГНЦ колопроктології (Ю.В. дульца, В.Л. Рівкін, 1988) [11]:

1. Неускладнений ЕКХ (без клінічних проявів).
2. Гостре запалення ЕКХ:
   - інфільтративна стадія;
   - абсцедирование.
3. Хронічне запалення ЕКХ:
   - інфільтративна стадія;
   - рецидивуючий абсцес;
   - гнійний свищ.
4. Ремісія запалення ЕКХ.

За даними В.К. Гостіщева і Л.П. Шалчкова, хворі, які страждають ЕКХ, часто надходять в стаціонар з діагнозом "гострий парапроктит", "флегмона попереку", "абсцес крижово-куприкової області", що свідчить про недостатню обізнаність лікарів про цю хворобу [14].

Лікувальні заходи залежать від стадії процесу. Радикальне лікування ЕКХ - тільки хірургічне. Гостре запалення вимагає негайної операції, хронічне запалення ЕКХ доцільно оперувати в плановому порядку.

Для топографічної характеристики ЕКХ використання ультразвукового методу є доступним і високоінформативним. УЗД крижово-куприкової області дозволяє оцінити локалізацію, розміри, структуру патологічного вогнища, наявність додаткових ходів, ступінь залучення в запальний процес навколишніх тканин, підшкірної жирової клітковини, глибину розташування патологічного вогнища від шкірних покривів [19, 20]. Ехографіческі ЕКХ виглядає як гіпо- або анехогенние Аваскулярний освіту витягнутої форми, розташоване в дермі і прилеглої підшкірно-жирової клітковини, неоднорідної структури з наявністю гіперехогенних включень (волосяні цибулини), та відходять від нього норицевими ходами різної форми і локалізації. При приєднанні інфекції і розвитку абсцесу по периферії освіти відзначається судинна реакція різного ступеня вираженості [19].

Сканування проводять в подовжній і поперечній площинах на ультразвукових апаратах з використанням лінійних датчиків частотою не менш 12 Мгц в режимі сірої шкали та ультразвукової ангіографії.

В процесі обстеження необхідно в першу чергу лоціювати основний канал ЕКХ і відходять від нього до поверхні шкіри Свищева ходи, далі оцінити розмір основного каналу, наявність в ньому вмісту, а також кількість і розмір Свищева ходів, що має принципове значення для визначення обсягу майбутнього оперативного втручання . Дослідження слід проводити широким полем сканування в зв'язку з великою варіабельністю розташування основного каналу і Свищева ходів. У режимі ультразвукової ангіографії оцінюють вираженість судинної реакції в прилеглій підшкірно-жирової клітковини.

Незважаючи на відносну простоту і доступність ультразвукової діагностики ЕКХ, практичні лікарі мало інформовані про можливості методу як для первинної діагностики, так і динамічного спостереження, що і послужило підставою для подання даного клінічного спостереження.

клінічне спостереження

Пацієнт М., 28 років, звернувся в поліклініку зі скаргами на наявність норицевого отвору в крижово-куприкової області з гнійними виділеннями. З анамнезу захворювання відомо, що вважає себе хворим протягом декількох років, періодично відзначав появу хворобливого набрякання в крижово-куприкової області і мимовільне розтин гнійника, однак до лікарів не звертався, лікувався самостійно.

При огляді загальний стан задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові блідо-рожевого забарвлення. Дихальних, гемодинамічних порушень немає. Артеріальний тиск 120/80 мм рт.ст. Пульс 72 уд / хв, ритмічний. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Стілець регулярний, оформлений. Дизурії немає.

При огляді в меж'ягодічной складці на відстані 6 см від ануса визначаються 3 точкових первинних Свищева отвори, від яких відходить при пальпації щільний тяж, що йде в каудальному напрямку, на відстані 3 см від них і на 1 см латеральніше середньої лінії визначається вторинне свищевое отвір до 0 , 3 см в діаметрі з гіпергрануляцій і гнійними виділеннями. При пальцевому дослідженні прямої кишки без особливостей. Пацієнту встановлено клінічний діагноз: хронічне запалення ЕКХ з вторинним Свищева отвором.

Для уточнення характеру ураження проведено УЗД м'яких тканин крижово-куприкової області, при якому на глибині 0,7 см від поверхні шкіри визначається гіпоехогенний ділянку витягнутої форми неоднорідної структури розмірами 6,5 х 0,8 х 0,6 см з наявністю Свищева ходів, що відкриваються на шкіру крижово-куприкової області: краніальної з наявністю норицевого отвору діаметром 0,6 см і каудально - два поруч розташованих Свищева ходи розмірами 0,2 х 0,6 см і 0,2 х 0,5 см. Також краніальної візуалізується формується свищевой хід розмірами 0,4 х 0,1 см, сл епо закінчується в підшкірно-жирової клітковини (рис. 2а, б). По периферії Свищева ходів відзначається помірно виражена судинна реакція в підшкірно-жирової клітковини (рис. 2в, г). При соноеластографіі свищевой хід Картира триколірної, що свідчить про ймовірну наявність густого вмісту в просвіті (рис. 2д).

Мал. 2. УЗД м'яких тканин крижово-куприкової області.

а) В-режим. Епітеліальний куприковий хід (сині стрілки). Краниально розташований свищевой хід (білі стрілки) і формується свищевой хід (зірочка).

б) У-режим. В просвіті гіпоехогенних ділянки невелика кількість рідини і гіперехогенние лінійні структури (волосся - білі стрілки).

в) Режим КДК . У підшкірно-жирової клітковини по периферії краніальної розташованого норицевого ходу відзначається збагачення судинного малюнка (білі стрілки).

г) Режим ЦДК. У підшкірно-жирової клітковини по периферії гіпоехогенних ділянки судинний малюнок не збагачений.

д) Режим компресійної еластографії . Свищевой хід забарвлюється триколірної, що характерно для жідкостьсодержащіх утворень (білі стрілки).

З урахуванням виявленої ультразвукової картини пацієнту було виконано оперативне втручання в обсязі висічення епітеліального куприкового ходу. В післяопераційному періоді проводились щоденні перев'язки (промивання рани розчинами антисептиків, накладення пов'язок з мазями на водо- і жиророзчинних основі).

Через 3 міс при контрольному огляді зберігалися скарги на дискомфорт в крижово-куприкової області при фізичному навантаженні. При огляді в меж'ягодічной складці і крижово-куприкової області визначався післяопераційний рубець без ознак запалення.

При контрольному УЗД: на глибині 0,7 см від поверхні шкіри визначається ділянку помірно зниженою ехогенності витягнутої форми неоднорідної структури розмірами 6,9 х 0,8 х 0,8 см. У проекції Свищева ходів лоціруются ділянки помірно зниженою ехогенності розмірами: краніальної - 0 , 7 х 0,8 х 0,8 см, каудально - 0,8 х 0,8 х 0,7 см і 0,9 х 0,6 х 1,0 см - рубцеві зміни (рис. 3а). По периферії описуваних утворень в підшкірно-жирової клітковини судинна реакція не визначається (рис. 3б). По ходу ділянки витягнутої форми зниженою ехогенності на глибині 0,5 см від поверхні шкіри візуалізується залишкова порожнину у вигляді гіпоехогенних ділянки помірно неоднорідної структури з чіткими нерівними контурами розмірами 1,2 х 0,5 х 1,0 см, об'ємом 0,34 мл, з наявністю поодиноких судин по периферії (рис. 3в, г). При соноеластографіі гіпоехогенний ділянку Картира триколірної, що не дозволяє виключити наявність густого вмісту в просвіті ділянки (рис. 3д, е). Зроблено висновок про наявність залишкової порожнини з серозно-гнійним вмістом.

Мал. 3. Контрольне УЗД м'яких тканин крижово-куприкової області.

а) В-режим, через 3 місяці після оперативного втручання. Описуваний гіпоехогенний ділянку витягнутої форми неоднорідної структури (стрілки) колишніх розмірів, ехогенність його підвищилася.

б) Режим ЦДК, через 3 місяці після оперативного втручання. По периферії освіти і Свищева ходів судинна реакція не визначається.

в) По-режим, через 3 місяці після оперативного втручання. Залишкова порожнину (стрілки) помірно неоднорідної структури з чіткими нерівними контурами.

г) Режим ЦДК, через 3 місяці після оперативного втручання. По периферії залишкової порожнини - помірно виражена судинна реакція (стрілки).

д) Режим компресійної еластографії. Свищевой хід забарвлюється з переважанням еластичного компонента (стрілки).

е) Режим компресійної еластографії. Залишкова порожнину забарвлюється з переважанням еластичного компонента (стрілки).

Пацієнту під місцевою анестезією було проведено розтин залишкової порожнини, проводилися щоденні перев'язки, рана загоїлася вторинним натягом.

Через 6 міс при контрольному огляді пацієнт скарг не пред'являв. При огляді в меж'ягодічной складці і крижово-куприкової області визначається післяопераційний рубець без ознак запалення.

При УЗД через 6 місяців після оперативного лікування: на глибині 0,7 см від поверхні шкіри в проекції ділянки зниженою ехогенності відзначається підвищення ехогенності протягом 6,2 х 0,6 х 0,4 см (рис. 4а). У проекції Свищева ходів описувані раніше ділянки помірно зниженою ехогенності не виявляються. Судинна реакція в підшкірно-жирової клітковини не визначається (рис. 4б).

Мал. 4. Контрольне УЗД через 6 місяців після оперативного лікування.

а) В-режим, через 6 місяців після оперативного втручання. Рубцеві зміни в крижово-куприкової області (стрілки).

б) Режим ЦДК, через 6 місяців після оперативного втручання. Судинна реакція не визначається.

висновок

Таким чином, УЗД ЕКХ дозволяє визначити глибину розташування, локалізацію, розміри, форму ходу, наявність Свищева ходів і додаткових гнійних затекло, оцінити стан м'яких тканин, контролювати процес загоєння після оперативного лікування, своєчасно діагностувати появу залишкових порожнин і виправдано рекомендується до виконання не тільки в спеціалізованих колопроктологіческіх стаціонарах, а й в медичних установах загального профілю.

література

1. Hull TL, Wu J. Pilonidal desease // Surg Clin N Am. 2002; 82 (6): 1169-1185.
2. Anderson AW Hair eхtracted from an ulcer // Boston Med Surg. J. 1847; 36: 74.
3. Warren JM Abscess containing hair on the nates // Am J Med Sci. 1854; 28: 113-117.
4. Hodges RM Pilonidal sinus // Boston Med Surg J. 1880; 103: 485-486.
5. Шелигін Ю.А., Вдячний Л.А. Довідник по колопроктологии. М .: Літтерра, 2012. 596 с.
6. Jones DJ Pilonidal sinus. ABC of colorectal diseases. Br Med J. 1992; 305: 410-412.
7. Anil Sunkara, Wagh DD, Sameer Harode. Intermammary Pilonidal Sinus // Int J Trichology. 2010 року; 2 (2): 116-118.
8. Armstrong JH, Barsia PJ Pilonidal sinus di sease: the conservative approach // Arch Surg. 1994; 129: 914-919.
9. Khanna A., John L., Rombeau M. Pilonidal Disease // Clin Colon Rectal Surg. 2011 року; 24 (1): 46-53.
10. Marza L. Reducing the recurrence of pilonidal sinus disease // Nursing Times. 2013; 109 (25): 22-24.
11. Дульца Ю.В., Ривкін В.Л. Епітеліальний куприковий хід. М .: Медицина, 1988. 125 с.
12. Tezel E., Bostanci H., Azili C., Aadol Z. A new perspective for pilonidal sinus disease and its treatment // Marmara Med J. 2009 року; 22 (1): 85-89.
13. Алчак А.М. Оптимізація методів лікування епі ті ліального куприкового ходу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь, 2000. 23 с.
14. Гостищев В.К., Шалчкова Л.П. Гнійна хірургія таза. М .: Медицина, 2000: 79-97.
15. Даценко Б.М. Гостре нагноєння епітеліального куприкового ходу. Харків: Прапор, 2006. 165 с.
16. Bascom J., Bascom T. Failed pilonidal surgery: new paradigm and new operation leading to cures // Arch Surg. 2002; 137 (10): 1146-1151.
17. Brieller HS Infected pilonidal sinus // Langenbecks Arch Chir. 1997; 14 (4): 497-500.
18. Кайзер Андреас М. колоректального хірургія. М .: Изд-во БИНОМ, 2011. 737 с.
19. Wortsman X., Jemec GBE Dermatologic ultra sound with clinical and histologic correlations. Springer Science + Business Media New York, 2013: 136-139.
20. Батищев А.К. Підшкірне висічення епітеліального куприкового ходу: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2016. 149 с.

УЗД сканер HS60

Професійні діагностичні інструменти. Оцінка еластичності тканин, розширені можливості 3D / 4D / 5D сканування, класифікатор BI-RADS, опції для експертних кардіологічних досліджень.