Опромінення вимагає ... лікування

Олег Лоран, керівник клініки урології міської клінічної лікарні ім. С.П.Боткина: «Поки грім не вдарить, рідкісна жінка, а тим більше чоловік, звернеться до фахівців»

- Комбіноване і комплексне лікування злоякісних новоутворень репродуктивної системи у жінок - основний принцип, який використовується в терапії цих захворювань, - розповів Олег Борисович. - І тим не менше у деяких пацієнтів після опромінення виникає цілий ряд ускладнень, пов'язаних з сечовивідних шляхами. Це можуть бути запальні ускладнення у вигляді циститу (запалення сечового міхура), проктиту (запалення слизової прямої кишки). А можуть бути і більш серйозні ускладнення, які призводять до формування різних свищів - сечостатевих, кишкових, міхурово і стенозів сечоводів. І тоді ці ускладнення становлять небезпеку для життя, особливо якщо обидва сечоводу залучені в процес.

- Олег Борисович, в чому тут корінь зла? Помилки лікарів-онкологів? Слідство неправильного опромінення ракових клітин? Неякісних ліків, що застосовуються при хіміотерапії? Адже, по суті, мова йде про порятунок важких пацієнтів ...

- Про помилки лікарів в цьому разі не може йтися. Виправлення подібних ускладнень - завдання дуже непросте. Таким жінкам доводиться спочатку відводити сечу. І вони змушені ходити з трубками в нирках. Важко собі уявити більш нещасних і страждаючих жінок. Особливо це проблематично для молодих жінок в активному робочому віці. Важко і немолодим. Ні про яку якість життя в цьому випадку мови йти не може. Різні жінки по-різному реагують на опромінення. У кого-то цей метод лікування проходить практично без ускладнень, у кого-то вони неминучі. Це може бути пов'язано з підвищеною чутливістю пацієнток до іонізуючого випромінювання. А може бути пов'язано, на жаль, і з використання застарілої апаратури, за допомогою якої проводиться опромінення, з плануванням променевої терапії. Проблема міждисциплінарна.

- Тобто до вас приходять пацієнти, яких вже десь оперували або оперували і опромінювали. І ускладнення можна розцінювати як наслідок неналежного надання первинної медичної допомоги.

- Це не так. Ні про яке «шлюбі» мови не йде. Так, до нас приходять пацієнти вже з ускладненнями - наслідками опромінення в інших клініках. За останні роки тільки в нашому відділенні з приводу променевих ускладнень пролікувалися майже 400 жінок. Частина з них, які страждають променевими циститами, нам вдалося вилікувати консервативними способами, без операцій. А частини хворих, у яких після променевої терапії сформувалися пузирновлагаліщние, пузирнокішечновлагаліщние свищі і рубцево процеси в сечоводах, довелося виконувати складні, іноді багатоетапні реконструктивні операції. На жаль, в зону опромінення потрапляє не тільки уражений орган, а й навколишні його тканини. Тому і формуються ось такі патологічні співустя між сечовим міхуром і піхвою, між сечовим міхуром і прямою кишкою і т.д.

- Чи з'явилися в урології якісь сучасні хірургічні способи усунення цих наслідків?

- Звичайно. Якщо це пузирнокішечние свищі, то доводиться попередньо накладати протиприродний анус, щоб вміст в прямій кишці не потрапляють в піхву. Ми тісно співпрацюємо з відділенням лікування променевих ушкоджень в онкоцентрі в Обнінську, де проводять підготовку тканин, уражених променями, для відновлювальних операцій. Ці тканини обробляються спеціальними розчинами для того, щоб поліпшити їх пластичні властивості. Хоча домогтися ідеального стану тканин після опромінення неможливо: вони завжди залишаються в тій чи іншій мірі дефектними.

Тому операції з приводу усунення важких променевих ускладнень не є стандартними - кожен раз це хірургічне творчість. В один етап далеко не завжди вдається повністю відновити сечовипускання або позбавити пацієнта від прогресуючої ниркової недостатності. Ми попереджаємо пацієнтів, що їм належить лікування в кілька етапів. Більш того, щоб ліквідувати свищі, нам доводиться використовувати так звані межсвіщевие прокладки. Це можуть бути м'язи з сусідніх областей зі збереженим кровообігом. В останні роки використовуємо колагеновий біологічний матеріал, який виготовляється з телячого колагену спільно російсько-італійською компанією. Приблизно у 80% пацієнтів вдається відновити довільне сечовипускання. Але не більше. І то це досить високий результат.

- В одному з інтерв'ю ви говорили про нетриманні сечі у жінок як про величезну проблему. Чи пов'язано це з опроміненням? І чи є рішення цієї проблеми?

- У ряді випадків саме після опромінення втрачається ємність сечового міхура (він зморщується), уражається сфінктерного апарату нижніх сечовивідних шляхів, уражається сечівник. У цьому випадку мова про повне відновлення природного сечовипускання вже не йде. Доводиться використовувати різні способи відведення сечі. Як правило, у цих хворих порушений відтік сечі з нирок, а це загрожує прогресуючої нирковою недостатністю. Ось і доводиться використовувати різні способи відведення сечі. Іноді це зовнішній мочеприймальник. Він дуже вдало сконструйований, герметичний: типу маленького легкого мішечка. З ними жінкам доводиться ходити все життя. На щастя, в Москві з сучасними мочеприемника немає проблем.

А якщо у хворих вражені сечоводи і порушений відтік сечі, то відновити прохідність їх можна тільки одним способом - використовувати ізольовані кишкові сегменти.

- Виходить, такі операції за визначенням не можуть бути масовими. Альтернативи їм не придумали?

- На жаль. Ці операції складні, важкі, тривалі, небезпечні, чреваті своїми ускладненнями, пов'язаними з перенесеним опроміненням, оскільки тканини кишечника теж компрометувати опроміненням. Але альтернативи їм поки немає. Замістити сечоводи іншими тканинами, крім сегментів кишки, поки неможливо. І все ж - це власні, а не чужорідні тканини.

- Олег Борисович, хто направляє до вас таких пацієнтів? Вони надходять до вас за напрямками, за квотами?

- Надходять у напрямку з інших клінік, лікарень, де не справляються з такими проблемами. А хтось приходить сам. Ці хворі вимагають дуже великих лікарських зусиль і великих фінансових витрат. Масштабні операції, дорогі витратні матеріали, зокрема шовні. Дороге лікарське лікування, оскільки такі хворі повинні тривалий час перебувати в реанімаційних відділеннях і під наглядом фахівців. Це дуже складний, важкий контингент з вельми сумнівними результатами. Ми не можемо цим пацієнтам дати гарантії, що їх повністю виліковний - досить часто наступають рецидиви. Хоча якщо говорити про пузирновлагаліщних свищах, то ефективність лікування цих хворих сягає сьогодні 80%. Гарний результат. Але все ж кожна п'ята хвора залишається інвалідом на все життя.

А що стосується поразки сечоводів, то результати трохи краще. Якщо операція проходить без ускладнень, то створені із сегментів кишки сечоводи добре справляються з транспортом сечі з верхніх сечових шляхів у сечовий міхур. Спостерігаємо за цими хворими більш десяти років.

- А в поліклініках за місцем проживання у таких хворих є можливість спостерігатися? Або там все вже знищено?

- Справа навіть не в тому, що там все знищено. На жаль, лікарі поліклінік мало знайомі з цією проблемою і не поінформовані про операції, які виконуються сьогодні в спеціалізованих медзакладах. Тому такі хворі прагнуть потрапити в спеціалізовані клініки. Ми ведемо за ними багаторічне спостереження. Є пацієнти, які повністю соціально адаптовані. Наприклад, років шість тому до нас надійшла молода жінка 36 років, яку опромінили з приводу раку шийки матки. У неї сформувався вагінальний свищ, виникли кровотеча з сечового міхура, постлучевого фіброз сечоводів, стояла трубочка в правій нирці. Довелося видалити уражені матку, сечовий міхур і сформувати штучний сечовий міхур з тонкого кишечника, відновити нормальне сечовипускання. Сьогодні ця жінка відчуває себе цілком здоровою, повернулася до своєї професійної діяльності. Правда, на жаль, такі результати бувають не часто. Я повторюю: це - важкі операції і є такі форми руйнування сечових шляхів, відновити які практично неможливо ніякими способами. Тоді неминучі лише такі, по суті, калічать операції, як виведення сечі назовні через мочеприемники.

- У вас немає відчуття, що після опромінення ступінь ураження навколишніх тканин могла бути поменше? Якщо так, то чому це залежить і що для цього потрібно зробити?

- Є таке відчуття. Хотілося, щоб урологи більше співпрацювали з колегами-радіологами, що приймають рішення про обсяги променевої терапії. Тому що, по-перше, різні пацієнти по-різному реагують на опромінення. По-друге, завжди потрібно мати на увазі, що в певних ситуаціях опромінюється не тільки уражений орган, а й все, що навколо. На щастя, сьогодні розроблені нові сучасні апарати так званого комфортного опромінення, які забезпечені моделює пристроєм для променевої терапії. В результаті можливо уникнути великого опромінення тканин. Таких апаратів поки небагато, але вони є в Москві і в клініках Обнинска.

- А що заважає онкологів, які приймають рішення про обсяги променевої терапії, налагодити контакт з колегами-урологами?

- Питання не до мене. Все залежить від взаємодії між лікарями різних спеціальностей. Коли такий контакт є, проблеми вирішуються. Наприклад, в Боткінській лікарні налагоджена тісна взаємодія фахівців. Тут представлені практично всі медичні спеціальності, в тому числі і хірургічні, починаючи від судинної хірургії і закінчуючи онкологією і урології.