Ознаки та симптоми апендициту. Клінічна картина, ускладнення гострого та хронічного апендициту

Зображення з сайту lori.ru

Апендицитом називається запальний процес придатка прямої кишки - апендикса, з характерною клінічною картиною. Відповідно, під ознаки апендициту не підпадають запалення апендикса, що спостерігаються при дізентіріі , туберкульозі і деяких інших захворюваннях. Запалення апендикса має широке поширення і в багатьох випадках лікується тільки хірургічними методами.

гострий апендицит

У лікарській практиці розрізняють гострий і хронічний апендицит. Класифікація морфологічних форм гострої різновиди виглядає наступним чином:

• простий апендицит;
• поверхневий (катаральний);
• різні варіанти деструктивної форми - флегмонозний і флегмонозно-виразковий, апостематозний і гангренозний.

Дане класифікація відповідає фазам розвитку хвороби, аж до руйнування і відмирання тканин апендикса. Найчастіше напад триває від 2-х до 4-х діб.

Симптоми апендициту в гострій формі

Для початкової стадії гострої форми захворювання неускладненого характеру типові скарги хворих на раптово виникло відчуття дискомфорту з боку шлунково-кишкового тракту: неясні болі в епігастральній ділянці або біля пупка, напади кольок, відчуття, що живіт здувся і розпирається зсередини. Коротке полегшення настає після дефекації або виходу газів. Поступово (протягом 1-3-х годин) больовий синдром посилюється; ниючі відчуття і напади кольок змінюються постійної пекучим болем, що носить розпираючий або давить характер. Зазвичай в цей же час реєструється симптом Кохера-Волковича: больові відчуття переміщаються з епігастральній ділянці в праву нижню частину живота. Будь-яке різке фізичне рух, глибокий подих або спроба кашлянути, тряска (при їзді на транспорті), ходьба викликають посилення болю - це також типові перші ознаки апендициту, у дорослих і дітей в рівній мірі. Рятуючись від дискомфорту, хворі часто приймають характерне положення - лежачи на правому боці, зігнуті в колінах ноги підтягнуті до живота.

За локалізацією больових відчуттів можна визначити, з якого боку апендицит знаходиться (бувають і випадки лівостороннього розташування апендикса) і як розташований запалений червоподібний відросток:

• при тазовому положенні апендикса характерно зосередження болю в області лона, в правому нижньому квадранті живота;
• якщо відросток знаходиться ближче до медіальної лінії, біль іррадіює в район пупка;
• про придатку, розташованому ззаду сліпої кишки, можуть свідчити хворобливі відчуття в попереку з «віддачею» в праву ногу, пахову зону і геніталії - якщо виключається можливість ниркових патологій і поразки сечоводу;
• при локалізації апендикса під печінкою, біль найчастіше виникає під правим ребром;
• у вкрай рідкісних випадках сліпа кишка з запаленим придатком може розташовуватися зліва - в цих випадках почуття болю зосереджено внизу живота зліва.

Біль внизу живота справа як один із симптомів апендициту характерна для 90% діагностованих випадків; але первинні больові відчуття в епігастрії спостерігаються лише в 70% випадків, а симптом Кохера-Волковича - тільки у половини хворих.

При простому гострому апендициті в основному спостерігаються болі помірного характеру, які пацієнти в змозі терпіти. Яскраво виражений, нестерпний характер больові відчуття набувають, коли апендикс розтягується скопившимся всередині гноєм, тобто розвивається епіема червоподібного відростка; хворі описують біль як смикається і пульсуючу. Гангренозні, процеси, навпаки, на якийсь період сприяють суб'єктивного поліпшення самопочуття; це відбувається в зв'язку з відмиранням нервових закінчень - джерел болю в області живота. При перфоруванні апендикса біль різко посилюється, а потім починає розтікатися по всьому животу, згідно з поширенням по очеревині гнійного вмісту прорвався відростка.

Якщо захворювання протікає типово, біль, як правило, не віддає в інші органи і відділи живота; виняток становлять випадки, коли запалений апендикс розташований нестандартно і щільно притиснутий до якого-небудь внутрішнього органу. Це може бути жовчний або сечовий міхур, сечовід, пряма кишка; відображена біль в даних органах провокується залученням тканини органних стінок в запальний процес. При інтенсивних болях зліва в животі слід уточнити, з якого боку апендицит - точніше, апендикс, - розташовується в даному випадку.

Нудота і блювання при гострому запаленні апендикса з'являються у 4/5 хворих через кілька годин після перших проявів абдомінального синдрому, тобто проблем з шлунково-кишковим трактом. Блювота реєструється у 60% пацієнтів, частіше дитячого віку. Якщо відчуття нудоти і блювотний рефлекс з'являються раніше, ніж починає боліти живіт, діагноз «гострий апендицит» слід негайно поставити під сумнів.

Дуже часто серед ознак апендициту у дорослих і дітей спостерігається відмова від їжі: анорексія, або втрата апетиту, типова для 90% спостережуваних випадків. Існуючий у хворого апетит також є приводом засумніватися в правильності даного діагнозу.

Як ознаки апендициту, відзначаються проблеми з дефекацією: затримка стільця характерна для третини хворих. Причиною є кишковий парез (обмеження рухової функції), викликаний поширився по очеревині запаленням. Зрідка, не більше ніж в 12-15% випадків, у хворих може спостерігатися рідкий стілець, реєстрований не більше одного-двох разів, а також помилкові позиви до дефекації (тенезми). Подібні явища можуть вказувати на медіальне або тазове розташування апендикса; в першому випадку запалений відросток надає подразнюючу дію на складки очеревини (брижі), що охоплюють тонку кишку, що провокує надмірно активну перистальтику; у другому - відбувається сильне роздратування прямої кишки або сигмовидної відділу кишечника.

У половини пацієнтів вимір температури тіла протягом перших 24-х годин показує субфебрильна значення, від 37,2 до 37,6 оС. Досвідчені медики знають, що лихоманка на ранньому етапі нехарактерна для даного захворювання; якщо протягом першої доби хвороби у людини піднімається температура до 38оС і вище, слід запідозрити перші ознаки апендициту з ускладненнями або наявність іншої, зазвичай інфекційної, хвороби.

У традиційній медицині прийнято розглядати симптоми апендициту в такій послідовності:

• хворобливі відчуття в епігастральній зоні або біля пупка;
• втрата апетиту, відчуття нудоти, блювотні позиви;
• при пальцевому обстеженні правого нижнього квадранта живота спостерігається локалізована болючість; м'язи пацієнта напружуються в мимовільної захисної реакції;
• виникнення лихоманки (підвищеної температури);
• розвиток лейкоцитозу.

Відповідність хрестоматійною симптоматиці залежить від віку пацієнтів; так, у дітей після 6-ти років така послідовність гострого нападу зустрічається в 60% діагностованих випадків, а у старих і людей похилого віку - лише в чверті випадків.

Патологічні зміни при гострому запаленні апендикса

Розвиток характерних патологічних змін, якими характеризується гострий апендицит, спостерігається в перші ж години. Так, відбувається розлад звернення крові і лімфи: застій крові в венулах і капілярах; набряклі явища, крововиливи, поява у великих кількостях специфічних фагоцитів - сидерофагів, маргінація лейкоцитів, їх виходження з капілярних присвятив (лейкодіапедез). Зазвичай такі зміни спостерігаються у відділі апендикса, найбільш віддаленому від медіальної лінії (дистальному). Вищеописані симптоми апендициту у дорослих і дітей поєднуються зі змінами дистрофічного характеру, що зачіпають внутрістеночних (інтрамуральні) нервову систему апендикса.

Далі починає формуватися первинний афект, або вогнище: на слизовій оболонці червоподібного відростка з'являються конусоподібні фокуси запалення (характер запалення - гнійно-ексудативний), з пошкодженням епітелію на верхівці, що виходить в порожнину апендикса. Такі мікроскопічні зміни - ознаки апендициту у поверхневій стадії; відбувається набухання відростка, потускнение і переповнення кров'ю його-тканинної мембрани (серозної оболонки). Патологічні симптоми апендициту, що виникли на стадіях простого і поверхневого перебігу хвороби, є оборотними; прогресування захворювання призводить до розвитку будь-якої з деструктивних форм.

Зазвичай деструктивний апендицит розвивається під кінець першої 24 годин захворювання.

• Флегмонозна форма характеризується поширенням лейкоцитарних інфільтратів на всю товщу стеночной тканин апендикса; відросток збільшений в розмірах, тьмяна і набрякла серозна оболонка покрита фібринозним нальотом, в просвіті видно гнійні виділення, мезентерій почервонілий і набряклий.
• Якщо перераховані вище ознаки апендициту у дорослих або пацієнтів дитячого віку ускладнюються виникненням численних дрібних абсцесів, можна діагностувати апостематозного форму хвороби.
• При появі на слизовій множинних виразок говорять про флегмонозно-виразковий варіанті.
• Фінальною стадією змін гнійно-деструктивного характеру, що відбуваються в апендиксі, є гангренозна форма гострого запалення, або вторинний гангренозний апендицит. Симптоми апендициту у дорослих в цій стадії: процес нагноєння поширюється на сусідні тканини, провокує мезентеріоліт (запальне ураження брижі апендикса) і, як наслідок, утворення кров'яних згустків в просвіті аппендикулярной артерії (тромбоз).

Необхідно розрізняти гангренозну форму гострого запалення апендикса і гангрену червоподібного відростка, першопричиною якої є артеріальний тромбоз (тромбоемболія). У медицині прийнято не особливо вдале, але широко використовується назва для такої гангрени: первинний гангренозний апендицит.

На гангренозний стадії червоподібний відросток виглядає специфічно: потовщений, з брудно-зеленими накладеннями на-тканинної мембрані (фібринозний наліт і гнійнийексудат) і брудно-сірого, також надмірно товстою стінкою, з гнійними виділеннями з просвіту. Результати мікроскопічних досліджень показують наявність великих некротичних вогнищ з колоніями патогенних мікроорганізмів, геморагій, тромбозу судин. Слизова апендикса практично повністю вкрита дрібними виразками.

Спостерігаючи за розвитком захворювання, слід пам'ятати, що якщо симптоми апендициту у дорослих зазвичай чітко виражені, то у дітей клінічна картина часто буває стертою.

Ускладнення, що виникають при гострому апендициті

При гострій формі захворювання може відбутися руйнування запаленого апендикса, в результаті чого гнійні маси поширюються за межі відростка і служать причиною серйозних ускладнень захворювання. Так, перфорація стінки апендикса - явище, поширене при флегмонозно-виразковій формі захворювання - призводить до розлитого або локального запалення очеревини; той же результат спостерігається при мимовільної ампутації відростка, яка зазнала гангренозний змін. Флегмонозна форма супроводжується звуженням просвіту (аж до закриття) в проксимальної частини апендикса і розтягуванням в дистальній. Розвивається гнійне ураження (емпієма), запалення перекидається на сусідні тканини, пряму кишку, очеревину; утворюються обмежені (осумковані) гнійні вогнища, запальні процеси досягають жирової клітковини заочеревинного простору. Важкі наслідки дає тромбофлебіт, розвивається в брижових судинах: патологія може поширитися далі й спровокувати пилефлебит - септичний тромбофлебіт ворітної вени і її відгалужень, в свою чергу призводить до закупорки розгалужень вени в печінці і появи специфічних гнійних запалень.

хронічний апендицит

Розвиток хронічного апендициту відбувається після того, як пацієнт переніс хворобу в гострій формі; характерними ознаками є відбуваються в апендиксі патологічні процеси дистрофічного і склеротичного характеру, супроводжувані в багатьох випадках запаленнями і деструкцією. Сполучна (грануляційна) тканина, що виникає при загоєнні ушкоджень, перетворюється в рубцеву. Всі верстви стеночной тканини піддаються різким склеротичних і атрофічних змін, просвіт апендикса закривається (відбувається облітерація), виникають спайки між червоподібного відростка і сусідніми тканинами. Також може відбуватися одночасне виразка стінки відростка гострими і гранулюючих виразками, поява на ній лейкоцитарних і гістіоліфмоцітарних інфільтратів.

У деяких випадках при хронічному апендициті відбувається перетворення червоподібного відростка в кісту: якщо перекриття просвіту апендикса рубцевої тканиною в проксимальній (наближеної до серединної) частини супроводжується накопиченням серозного ексудату і розвитком водянки. Коли апендикс наповнює слизової секреторное вміст, медики діагностують мукоцелє, або слизову кісту. Якщо під впливом скорочень придатка (перистальтики) слиз з домішкою білка концентрується в міксоглобули - кулясті структури, резонно говорити про міксоглобулезе апендикса. Прорвалася кіста обумовлює потрапляння слизового вмісту в черевну порожнину; при цьому деякі клітини слизу можуть прикріплятися до очеревині і утворювати псевдоміксома: тканинні зміни, схожі з доброякісним пухлинним утворенням (міксомою).

помилковий апендицит

Клінічні симптоми апендициту можуть виникнути на основі дискинетических, а не запальних, патологій; такий стан називається помилковим апендицитом. Ознаками гіперкінезу (мимовільних судомних рухів) червоподібного відростка є скорочення м'язового шару, різке звуження просвіту, збільшення розташованих у слизовій лімфатичних вузликів (фолікул). Для ослаблення м'язового тонусу (атонії) характерний сильно розширений, заповнений фекальними масами просвіт, истонченная стеночной тканину і атрофичная слизова.