Спід і ВІЛ-інфекція 193 розділ захворювання слинних залоз 196

захворювання слинних залоз

камені частково розчиняються у воді. Величина і форма їх різноманітні, залежать від локалізації каменів і їх кількості.

У дітей захворювання спостерігається частіше в 10-12-річному віці. Описаний випадок слинного каменю у 3-тижневого дитини. Слини-кам'яна хвороба спостерігається в основному в підщелепних слинних залозах, що пов'язано з їх анатомо-фізіологічними особливостями (протока S-подібний, довгий; нерівномірний по ширині; проходить нижче, ніж відкривається його гирлі). Околоушная слинна заліза уражається рідко, тому що протока її широкий, спрямований зверху вниз. Під'язикові слинні залози мають дуже короткі і широкі, вертикально розташовані протоки, тому камені в них не формуються.

Залежно від місця розташування конкремента виділяють:

1. 
   Слини-кам'яна хвороба з локалізацією каменя в вивідному протоці (передньому, середньому, задньому відділі).
   
2. 
   Слини-кам'яна хвороба з локалізацією каменя в паренхімі залози.
   

3. Хронічне запалення слинних залоз, причиною якого є
слини-кам'яна хвороба, після самостійного виведення або оперативного
видалення конкременту.

Найчастіше слинні камені локалізуються в передньому відділі вивідної протоки.

дітей при цьому захворюванні на хворобливе збільшення слинної залози при їжі (особливо якщо їжа кисла або солона), а після - повільне зменшення її розмірів.
Клініка. Клінічна картина слини-кам'яної хвороби залежить від локалізації і розмірів каменю. Найчастіше він розташовується в передньому і середньому відділах протоки.

Характерна асиметрія підщелепної області за рахунок пухлиноподібного освіти в проекції слинної залози. Відкривання рота вільне. Слизова оболонка навколо гирла протоки гііеремірована. Устя може бути розширеним. Слина прозора або з домішкою гною. Якщо камінь розташований в залозі, то пальпаторно визначається збільшена, з гладкою поверхнею слинна заліза. Протока має вигляд тяжа, тканини навколо нього інфільтровані. Камінь в протоці можна виявити при бімануального пальпації в напрямку від залози до протоки, тобто ззаду наперед , Щоб не проштовхнути конкремент в залозу. Внаслідок слини-кам'яної хвороби відбувається значна перебудова залозистої тканини - пригнічення процесу слюнообразованіе зі змінами хімічного складу секрету, порушення кровопостачання і іннервації слинних залоз. Наявність каменю призводить до застою слини та розвитку гнійного субмаксілліта.

Для уточнення діагнозу проводять рентгенологічне дослідження підщелепної залози при локалізації каменя в задніх відділах або в паренхімі слинної залози по BC Коваленко (рис. 76, 77). Про камені в протоці свідчить тінь з чіткими кордонами. Найчастіше у дітей камені нерентгеноконтрастни. У таких випадках доцільно ультразвукове дослідження, яке виявляє гіпер-ехогенних зону (камінь) з "доріжкою поглинання" за ним (рис. 78). У дітей старшого віку при локалізації конкременту в задніх відділах протоки можна зробити контрастну сіалографію. Про наявність каменю в протоці свідчить дефект наповнення з чіткими контурами позаду конкремента.

Рис. 77. Рентгенограма подніжнечелюст-ної залози хворого калькульозним субмаксіллітом в укладанні по BC Коваленко. Визначається рентгеноконтрастное утворення округлої форми в середній ділянці протоки

76. Рентгенограма хворого калькульозним субмаксіллітом в укладанні на "прикус". Визначається рентгеноконтрастное освіту в ділянці гирла протоки під-нижньощелепний слинної залози (Вартон протока)

Рис. 78. УЗД-грама дитини з калькульозним сіалоаденіта. У передньому відділі протоки правої підщелепної слинної залози визначається освіту підвищеноїехогенності розміром 0,5x0,2 см (зрощення, що не виявлена ​​рентгенологічно) з доріжкою поглинання за ним (камінь є перешкодою для подальшого проникнення УЗ-променя в тканини, що викликає появу доріжки)
Диференціальна діагностика слини-кам'яної хвороби проводиться з запальними процесами слинних залоз без наявності каменів, пухлинами і пухлиноподібними захворюваннями слинних залоз, ретенційних кіст типу пісочного годинника, а також пухлинами м'яких тканин дна ротової порожнини , Епідермоїдні і дермоїдна кіста.
Лікування. Основним методом лікування калькульозного субмаксілліта є хірургічний. Методика втручання залежить від локалізації, розмірів каменя і змін, що відбуваються в залозі і протоці. У дітей частіше виникають дрібні конкременти в протоках слинних залоз. Камені зазвичай розташовані в передньому і середньому відділах вивідної протоки, і іноді можна добитися вихо-

206

Захворювання слинних залоз

да їх через нього. Якщо камінь маленький , Його бимануально, масажними рухами ззаду наперед "підводять" до гирла, з якого він виходить сам. Таку маніпуляцію бажано проводити на тлі спазмолітичних засобів (для розширення протоки). Але при використанні такого способу треба бути впевненим, що захворювання виникло недавно і практично відсутній симптом збільшення залози при прийомі їжі. Якщо камінь розташований в протоці, його видаляють під загальним знеболенням внутрпротовим доступом. Спочатку м'які тканини дна порожнини рота пальцями зовні переміщують догори, щоб чіткіше уявити ділянку локалізації каменю. Потім перев'язують протоку позаду каменя, щоб він не просунувся в залозу, і над каменем розтинають стінку протоки вздовж нього. Конкремент обережно виймають, намагаючись не розламати. Лігатури знімають після видалення каменя. Рану НЕ вшивають, вона зазвичай не вимагає дренування.

Ускладненням при видаленні слинного каменю з протоки може бути проштовхування його до залози. Якщо таке трапилося, то, в залежності від розмірів конкременту, тактика буде різною: при незначних обсягах каменю призначають слюногон дієту і масаж, що сприяють самостійного виходу каменя в порожнину рота. При виникненні симптомів обтурації залози конкрементом лікар змушений видаляти його разом із залозою. Видалення залози при локалізації каменя в паренхімі проводять у дітей дуже рідко - частіше видаляють камінь із залози. При операції слід пам'ятати, що протока підщелепної залози проходить поряд з n.hypoglossus і, видаляючи залозу, можна його травмувати.

У післяопераційний період проводиться антигістамінна і знеболювальна терапія, призначається слюногон дієта.

При травматичність втручання і неправильному розтині протоки, необережному вилучення каменя можна проштовхнути його в м'які тканини. Тоді він може там осумкованнимі і не проявлятися клінічно або нагноюватися і виходити через рану.

Для практичного лікаря зручна класифікація новоутворень слинних залоз, наведена на схемі 9.

1 [аиболее частими з цих захворювань у дітей є кісти. Кісти малих слинних, під'язикової, піднижньощелепної і привушної залоз спостерігаються, відповідно, в 56; 35,3; 3,7; 5% випадків. Деякі автори ділять кісти за походженням на справжні (ретенційні) і екстравазантние (травматичні), але такий розподіл дуже умовне і практичного значення для лікування не має. Кісти малих слинних залоз частіше виникають на слизовій оболонці нижньої і верхньої губ, щік (до 90%). Це обумовлено тим, що ці ділянки травмуються під час їжі більше інших. Малі слинні залози нерівномірно "розкидані" по всій порожнини рота - найбільше їх на слизовій оболонці губ, щік і ближче до кордону твердого та м'якого піднебіння.
Скарги при кістах малих слинних залоз - на наявність безболісного новоутворення (частіше на нижній губі), яке може збільшуватися або зменшуватися, зовсім зникати, а потім знову з'являтися. Це відбувається тому, що оболонка кісти тонка і при натиску або прикушення її може розкриватися самостійно. Після загоєння рани слина може знову накопичуватися, тобто виникає рецидив кісти.
Клініка. При обстеженні новоутворення просвічується через слизову оболонку блакитним кольором, має округлу форму, чіткі межі. Пальпа-

Класифікація новоутворень слинних

них залоз

Захворювання слинних залоз

торно кіста безболісна, еластичної консистенції, верхній полюс її розташований близько до поверхні слизової оболонки. Кіста містить слізеобразующіх-ву, прозору, жовтого кольору рідина - згущене слину (рис. 79).
Диференціювати кісти малих слинних залоз потрібно з лімфангіома-ми. Останні практично ніколи не мають вигляду одиночної кісти.
Лікування тільки хірургічне. Більш простим і ефективним методом є кістотомія - висічення випинається частини кісти разом зі слизовою оболонкою. Ранова поверхня, що виникає після видалення тканин, епітелію-зіруется. Інший метод лікування - видалення кісти, що здійснюється під ін-фільтраційним (0,5-1% лідокаїн) або загальним знеболенням (в залежності від віку та психоемоційного стану дитини). Проводять два напівкруглих з'єднаних між собою розрізу слизової оболонки по краях новоутворення. Тупо і гостро кісту видаляють разом з оболонкою, на рану накладають шви кетгутом.

Рецидиви кіст малих слинних залоз спостерігаються рідко, тільки коли при видаленні кісти травмуються прилеглі малі слинні залози.

Під'язикові слинні залози займають друге місце по частоті поразки кістозними процесами. Це обумовлено їх анатомо-фізіологічними особливостями: протоки Вальтера вертикальні, короткі, кількість їх сягає 12-15, вони розташовані під язиком, де і травмуються при їжі. Великий підязиковий проток (Бартолі-нів) непостійний і відкривається на під'язиковому м'ясця разом з подніжнечелю-стнимі протокою.
Скарги. Дитина скаржиться, що під язиком знаходиться "щось" гладке, кругле, незвичне. "Воно" може зникати і знову з'являтися , Збільшуватися з плином часу. Іноді заважає при розмові.
Клініка. Визначається новоутворення округлої форми, розташоване частіше в передніх відділах залози. У зв'язку з тим що оболонка кісти дуже тонка, вміст її просвічує крізь слизову оболонку блакитним кольором (рис. 80). При пункції кісти отримують прозору, жовтуватого кольору слизу-образну рідина.


Рис. 79. Ретенційна кіста малої слюн- Рис. 80. Ретенційна кіста лівої подья-

ної залози нижньої губи гучно слинної залози

Особливі труднощі для діагностики і лікування викликає кіста під'язикової

Рис. 81. Ретенційна кіста правої под'- Рис. 82. Дистанційна ретенційна кіста

мовній слинної залози правої під'язикової слинної залози

слинної залози, що має форму пісочного годинника; вона виникає в одиничних випадках. Це ретенційна кіста дна ротової порожнини, одна частина якої розташована вище щелепно-під'язикової м'язи, а друга - нижче. Обидві частини з'єднуються між собою вузьким перешийком, який стискається щелепно-під'язикової м'язом.
Диференціювати кісти під'язикової слинної залози потрібно з дермоід дна ротової порожнини, судинними новоутвореннями (гемангіома, лим-фангіома), особливо з кістозними їх формами. При пункції дермоіда отримують салоподобную масу жовтуватого кольору, гемангіоми - кров, лімфангіт-оми - прозору рідину жовтуватого кольору або буру липку рідину.
Лікування. Основним методом лікування кіст під'язикової слинної залози є хірургічний - цистотомія і (рідко) цистектомія (рис. 81, 82). Видалення кісти повністю (з оболонкою) проблематично, оскільки оболонка дуже тонка і швидко рветься при виділенні, тобто видалити її повністю при операції важко, та це й не потрібно.

Цистотомія виконується під інфільтраційних або загальним знеболенням (в залежності від віку дитини та її психоемоційного стану). Викроюється "вікно" в порожнину кісти, а потім вузлуватими швами оболонка кісти фіксується до слизової оболонки порожнини рота. Якщо порожнину кісти досить велика і глибоко розташована, її протягом 4-5 діб пухко тампонують йодоформной марлею, кінець якої виводять в ротову порожнину. Якщо порожнину кісти невелика, то тампонувати її недоцільно. При лікуванні кіст типу пісочного годинника під час втручання необхідно звернути увагу на перешийок, що проходить крізь діафрагму рота і з'єднує дві частини новоутворення між собою.

у дітей спостерігаються дуже рідко.
Скарги такі ж, як і при кістах іншої локалізації. Клініка. У підщелепної області ближче до кута щелепи визначається ново-разование мягкоеластіческой консистенції, що відрізняє його від тканини залози

* мул

розділ 4

Захворювання слинних залоз

і лімфатичного вузла, з чіткими контурами, безболісне при пальпації. Шкіра над ним не змінена в кольорі. За час тривалого існування кісти до її вмісту додається слина. Тому при пункції отримують слиз-образну рідина жовтого кольору.
Диференціювати кісти піднижньощелепної слинної залози слід з судинними новоутвореннями (гемангіомами, лімфгемангіомамі, лим-фангіомамі), дермоїдна і Епідермоїдні кістами, липомами цієї локалізації.

Лікування тільки хірургічне - під загальним знеболенням виконують цис-Тотом інтраоральний доступом з наступною тампонадою порожнини.

у дітей розвиваються дуже рідко і переважно у віці 12-14 років.
Скарг на початку розвитку кіст діти і їх батьки не пред'являють, лише при великих розмірах - на наявність періодично то збільшується, то зменшується деформації м'яких тканин привушної області.
Клініка. При великих розмірах кіст околоушная область збільшена, шкіра над нею не змінена в кольорі. При пальпації виявляється мягкоеластіческой новоутворення, межі якого визначити важко, оскільки воно розташоване в товщі привушної залози. На Сіалограма видно дефект наповнення, при УЗД - анехогенних структура ділянки. Функція слинної залози не страждає.

Кісти привушної слинної залози треба диференціювати з судинними новоутвореннями та іншими новоутвореннями слинних залоз, грунтуючись на даних пункції і УЗД.

кіст привушної слинної залози представляє певні труднощі, оскільки виділити кісту, тобто провести Кістектомія, важко (тонка оболонка). Крім того, кіста пов'язана з паренхімою залози (знаходиться в її товщі), а це підвищений ризик травмування гілок лицьового нерва. Тому проводять цистотомії з боку слизової оболонки порожнини рота тільки тоді, коли кіста досягає великих розмірів і є причиною значної деформації околоушно-жувальної області.
Доброякісні І ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ
Доброякісні пухлини. При відносно невеликому відсотку пухлин слинних залоз у дітей найчастіше спостерігається аденолімфома.
Скарг при пухлинах діти майже не пред'являють. Тільки при великих розмірах пухлини діти або їхні батьки вказують на деформацію околоушно-жувальної області.
Клінічно аденолімфома, а також плеоморфна і мономорфная аденома мають однакові прояви, а саме: повільний безболісний зростання пухлини, що призводить до прогресуючої деформації особи (рис. 83, 84). Всі ці пухлини плотноеластіческойконсистенції. Аденолімфома і мономорфная аденома мають гладку поверхню, а плеоморфна - горбисту. Зрідка на кордоні твердого та м'якого піднебіння у дітей можуть виникати змішані пухлини , Що представляють собою ектопірованного слинні залози в оболонці.
Діагноз встановлюють на підставі даних клінічного обстеження, сіалографії, УЗД, комп'ютерної томографії, біопсії пункції і т.п.

Рис. 83. Плеоморфна аденома правої Рис. 84. Вид в профіль

привушної слинної залози

проводиться з доброякіснімі и злоякіснімі пухлина слінніх залоза, паротит Герценберга, гемангіомамі, лімфангіома, хронічнім паротит.
Лікування доброякісніх пухлина слінніх залоза хірургічне, проводитися відразу после встановлення діагнозу и Полягає у відаленні новоутворення в межах здорових тканин або відаленні его вместе с частина слінної залоза.
Злоякісні пухлини. У дітей злоякісні новоутворення слінніх залоза спостерігаються дуже Рідко. З них найчастіше зустрічається борошно-епі-дермоїдна пухлина (мукоепідермоідная карцинома). Розвівається вона з епітелію вівідніх проток і (Частіше) локалізується в прівушної слінної залозі; спостерігається в шкільному віці. Характерною особливістю пухлини є здатність епітелію (через проміжні форми) диференціюватися як в слизові, так і в епідермоїдні клітини. Функція залози знижена. Пухлина має тенденцію до багаторазового рецидиву і пізнього гематогенному метастазування.

Первинними патогномонічними ознаками злоякісних пухлин привушних залоз є безболісний інфільтративний зростання і раннє ураження гілок лицьового нерва, що виявляється парезом мімічних м'язів (НЕ змикаються повіки , Згладжена носогубних складка, відвисає кут рота на стороні поразки).

злоякісних пухлин привушних залоз у дітей здійснюється тільки в спеціалізованих онкологічних відділеннях (див. Розділ "Лікування злоякісних новоутворень").

919

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

розділ 5
Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба
Скронево-нижньощелепний суглоб забезпечує одну з найбільш важливих функцій - відкривання рота. Ріст і розвиток суглоба у дитини може супроводжуватися захворюваннями, несвоєчасне або неправильне лікування яких призводить до порушень цієї важливої функції, недорозвинення нижньої щелепи, вираженим естетичним недоліків.
ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ І ФУНКЦІЇ скронево-нижньощелепного