Онкогематолог Михайло Масчан: Про добрі реаніматолог, проривних технологіях і щенят в лікарні

1. У наших хворих немає цуценят, зате є дистанційна школа, радіостудія і кіноклуб
2. Ми до сих пір не можемо зробити цей тип терапії легальним
3. Важко було уявити, що ми можемо так глибоко забратися в біологію людини - біоінженерними способами...
4. Без способу боротьби з вигоранням в дитячій онкології залишитися не можна
5. Головний рецепт, напевно - не переставати бачити сенс в тому, що ти робиш, коли опиняєшся перед тупиком.

Про революційної технології CAR-T - єдиний шанс на порятунок для деяких пацієнтів з лейкозами, можливості і бар'єри для лікування, добрих реаніматолог і тунелях в головах лікарів - розповідає заступник генерального директора НМІЦ дитячої гематології, онкології та імунології ім. Дмитра Рогачова, гематолог Михайло Масчан.

CAR-T терапія - один з підходів імунотерапії - мабуть, найбільш перспективного зараз напряму в онкології. У пацієнта забирають T-лімфоцити (клітини імунної системи), вбудовують в ДНК цих клітин ген, що кодує спеціально модифікований рецептор - він уміє розпізнавати злоякісні клітини і вбивати їх. Такі модифіковані клітини отримали в англійській мові назва CAR-T (chimeric antigen receptor). Потім ці «навчені» Т-лімфоцити заново вводять пацієнтові.

У наших хворих немає цуценят, зате є дистанційна школа, радіостудія і кіноклуб

- Якщо дивитися документальні фільми про західних лікарнях, там поширена така практика: п'ятниця - день цуценят з притулку, коли їх привозять волонтери. Веселяться всі: і хворіють, і лікарі, і цуценята. І ось ти відразу хочеш таке тут.

- На жаль, за санітарними нормами у нас тварин не можна. Хоча, звичайно, страшенно хочеться.

- А за американськими - можна, і ніякої шкоди для пацієнта?

- Боюся, що відповідь буде дуже простою - тому що там просто інші санітарні норми. Якщо чесно, мені здається, ми і так в нашому центрі - завдяки позиції керівництва - розсунули межі можливого в окремо взятій клініці. Ще на старті - доступ в реанімацію.

У минулому у нас з цим були великі проблеми: хоча там було багато гематологічних хворих, чи потрапить батько в реанімацію, багато в чому залежало від позиції того, хто чергує сьогодні ввечері. Був більш добрий реаніматолог, який міг пустити, а був більш злий - який міг не пустити. Це була вічна боротьба, яка закінчилася, коли ми перейшли сюди.

- Ви відразу набрали тільки добрих реаніматологів?

- Не так. Ми щасливі, що в наших рядах виявилися люди, які поділяють наші переконання, хоча це не просто. Навіть для дуже позитивно налаштованих реаніматологів це дуже важке навантаження, це не так, що можна просто відкрити двері і сказати - а тепер все входимо. Це величезне навантаження на персонал, який ніколи не вчили, як поводитися в присутності родичів.

Про що лікарі між собою говорять, як вони це кажуть - з боку деякі речі можуть здатися цинізмом. Насправді до цинізму це ніякого відношення не має, це просто професійний метод справлятися з щоденним стресом. Лікарі можуть обговорити стан пацієнта в двох-трьох реченнях, які з боку можуть здатися неповажними або зневажливими. Але це зовсім не так. Але розуміти, де ти знаходишся в даний момент: з родичами - одне, в ординаторській - інше, не так просто.

- Коли в стресовій ситуації виявляється дорослий, він може зрозуміти, чим йому загрожує захворювання, зважує свої шанси, більш осмислено, напевно, це переживає, ніж дитина. А як переживають діти?

- Вони по-своєму теж важко переживають ситуацію лікування. Дуже складно сказати - складніше або простіше. Простіше в тому сенсі, що до певного віку вони не так відчувають і розуміють, що таке смерть, не прокидаються, як дорослий, пригніченими цим кожен день, з думкою, що це може погано закінчитися. Але дитина росте і розвивається, і хвороба вклинюється в його нормальні ріст і розвиток, в ті моменти, коли формується його психіка, в тому числі в його відносини з родичами.

У нас є дуже сильна психологічна служба, яка намагається допомогти дітям і сім'ям - проводити їх крізь складні моменти. Там маса речей, про які ми мало замислюємося. Немає ситуації щоденної страшного болю, але є зовсім інші ситуації - дитина в клініці, мама в клініці, друга дитина - далеко, з татом або бабусею. Вся увага змикається на те, хто зараз хворіє. Дитина, який далеко, відчуває себе покинутим. Мама почуває свою провину. Маса історій, коли в момент хвороби один з батьків - частіше це тато - йде з сім'ї.

Реабілітація та допомога потрібна всім. Комусь вдається вийти з найтяжчих історій і втрат здоровим, а хтось ламається або ламаються сім'ї, навіть коли ймовірність одужання 90%.

- Якщо діти перебувають у вашому центрі місяць або більше, як вирішується питання зі школою і їх соціальними потребами?

- Наш центр цим дуже багато займався і, як мені здається, займає тут передові позиції. По-перше, пацієнти, які трансплантують, проводять тут не місяць, а мінімум 3-4. Тому що треба бути тут до пересадки і після. Пацієнт, який лікується від ГМЛ, проводить тут 6-8 місяців, оскільки це курси хіміотерапії. Тут є спеціальна освітня програма, дистанційна школа, радіостудія, кіноклуб. Загалом, космос.

- Це все організовано волонтерами?

- Це офіційне підрозділ всередині центру Рогачова. Волонтери відіграють велику роль в діяльності центру, але підготовка дітей - це професійні вчителі.

Першокласники в Центрі дитячої гематології. Фото: Фонд "Подаруй життя" / Facebook

- У НМІЦ ім. Дмитра Рогачова лікують тільки дітей?

- До 18 років ми маємо право лікувати за бюджет. До 25 років ми лікуємо за позабюджетні кошти, переважна більшість таких хворих - це наші колишні пацієнти, у яких стався рецидив і яких нам не хочеться кидати, яких фонд «Подаруй життя» бере під опіку і оплачує лікування в нашому центрі.

І це не зовсім правильно: я не дуже розумію, чому 25-річному пацієнтові держава може оплатити лікування в РОНЦ або в НМІЦ гематології, і не може - в НМІЦ ім. Дмитра Рогачова. З яких причин? Ліцензія на дорослих у нас є, але держава не дозволяє нам витрачати на дорослих бюджетні гроші. Юридично ми можемо їх лікувати. Але робимо це рідко, тому що виходить дуже дорого.

- А якщо хворий старше 25 років?

- За всю історію ми кілька разів бралися за таких пацієнтів, але намагаємося цього не робити. Юридично ми маємо право, але професійно не відчуваємо себе дуже-то має право. Справа в тому, що до 30 років гематологічні захворювання у дітей і дорослих однакові, молоді дорослі хворіють такими ж лейкозами, ближче до дитячих.

Чим старше - тим далі від нашої зони компетенції. І навіщо влазити в не своє діло? Там просто з'являються свої проблеми - проводити хіміотерапію людині з ішемічною хворобою серця - можливо, але в моїй практиці таких пацієнтів не було. І було б нечесно по відношенню до пацієнта братися за таку ситуацію. Або, наприклад, в НМІЦ гематології величезний досвід терапії вагітних - ну, і що нам тут тоді робити.

- І дорослі гематологи, відповідно, не беруться за лікування дітей?

- Є невеликий зазор. Іноді підлітки 16-17 років потрапляють у доросле відділення. Але найчастіше до 18 років - це дитячі відділення, старше - дорослі. Не у всіх країнах це однаково, в США пацієнти до 21 року лікуються у дитячих гематологів, в Ізраїлі є відділення підлітків і молодих дорослих, де пацієнти до 35 років, здається.

- Які ще клініки, крім НМІЦ ім. Дмитра Рогачова, займаються такими онкогематологічними пацієнтами?

- Нечесно і неправильно говорити, що світ зійшовся клином на НМІЦ ім. Дмитра Рогачова. Є принаймні ще два великих центри федерального рівня - НДІ дитячої онкології, гематології та трансплантології ім. Р.М. Горбачової і РДКБ, наша "альма матер". Це три центри, які роблять трансплантації дітям з усієї країни.

Є Інститут дитячої онкології в онкоцентрі (НМІЦ онкології ім. Блохіна) - там ситуація трошки складніше, у них повинні відкритися нові корпуси, і ми чекаємо, що після цього по потужності вони стануть центром дуже високого рівня. Нещодавно почав функціонувати центр в Морозовський ДКБ.

Ще за підтримки фонду «Подаруй життя» досить здорово за останні 2-3 роки змінилася ситуація на Уралі, там обласна дитяча лікарня №1 в Єкатеринбурзі - єдина регіональна клініка, яка робить трансплантації по федеральній квотою. Вони роблять близько 35 трансплантацій на рік, це немало.

- А ви скільки робите?

- Близько 200.

-А РДКБ і інститут ім. Р.М. Горбачової?

- РДКБ близько 80, НДІ ім. Р.М. Горбачової - близько 150. Це дуже багато. В Європі центрів, що виконують більше 50 пересадок в рік, менше 10. Це у дітей, у дорослих дещо інша історія - є центри, які роблять кілька сотень на рік. Взагалі, якщо скласти показники по трансплантації дорослих і дітей, найбільший в Європі центр ТКМ, я думаю, - це клініка імені Раїси Горбачової.

У США є індустріальні монстри, де показники під тисячу, але треба розуміти, що є аутологичная пересадка при мієломі, де хіміотерапія проводиться один день, а потім хворому переливають назад його власні клітини, там не буває імунних ускладнень. І є пацієнти, які отримують по дві такі пересадки. І якщо все це скласти - цифра виходить космічна. Це не означає, що вони погано працюють, просто це інша технологія. Це не можна порівняти з аллогенной трансплантацією, дуже складною.

Михайло Масчан. Фото: podari-zhizn.ru

Ми до сих пір не можемо зробити цей тип терапії легальним

- В цілому лейкози у дітей лікуються краще, ніж у дорослих?

- Так, незрівнянно. Взагалі, все лейкози діляться на дві групи. Гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ) - в основному хвороба дорослих і літніх. Точної статистики немає, але якщо екстраполювати популяційні дані західних країн, то в Росії очікуване число недужих ГМЛ дітей - близько 250 на рік, у дорослих же очікувана захворюваність - приблизно три тисячі випадків. Тобто чим старше, тим більше ризик. А ось на гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ) діти хворіють частіше, число вперше захворілих дорослих і дітей приблизно однаково - по 800-900 на рік.

При ГЛЛ у дітей шанси одужати - приблизно 85%, а у дорослих - 40%. При ГМЛ у дітей - 60-70%, у дорослих - 20-30%. Це я привожу усереднену світову статистику, в Росії адекватних даних для гострих лейкозів, на мій погляд, просто не існує. Це велика проблема, але в педіатрії, знову, трохи легше - менше хворих, вони все лікуються в певних місцях і відділеннях, їх долі простіше відстежити. І з певного віку пацієнти взагалі стають занадто тендітними для лікування, тобто навіть не починають лікуватися, особливо в глибинці - можуть навіть не доїхати до місця, де хтось міг би взятися за їх лікування. Тому всієї картини, думаю, ми собі навіть не уявляємо.

- Дитячі лейкози лікуються краще - тому що дитячі лікарі навчилися ефективніше підбирати протоколи?

- Є три причини. Перша і головна - біологія хвороби. У дорослих біологія лейкозів трохи ближче до солідних пухлин, і в пухлинних клітинах відбувається накопичення мутації протягом багатьох років. На момент, коли людина захворіла, у нього може бути безліч онкогенних поломок і їх комбінацій, лікувати таку пухлину дуже складно. У дітей, як правило, хвороба - результат однієї або невеликої кількості поломок. Тобто дитячі лейкози в чомусь простіше влаштовані.

Друга важлива причина: у дорослих часто присутні супутні хвороби - серце, печінку, нирки, легені. Терапія - важка, і не кожен дорослий може перенести те, що здатний перенести дитина. Тобто частина дорослих хворих ми втрачаємо через ускладнення.

І третя причина, дійсно, в тому, що в педіатрії в більшій мірі прийнято лікувати за чітко окресленим протоколам. У дорослому медицині пацієнти часто лікуються за територіальним принципом, де живуть. Для дитячої медицини норма, що до нас приїде пацієнт з Хабаровська. У дорослому медицині така мобільна схема реалізується набагато складніше.

- У медичному співтоваристві багато говорять про технологію CAR-T cell. Чи справді до неї довго не було проривів у лікуванні лейкозів?

- Так, для гострих лейкозів за два, а то й три, десятиліття практично не було нових препаратів. Коли намагаєшся зробити узагальнення, завжди знайдеться хтось, хто скаже, що ти не правий, але, думаю, не збрешу, сказавши, що між 1985 і 2005-2006 роками нові препарати практично не реєструвалися.

Потім з'явилося кілька нових лікарських препаратів - для використання в другій і третій лініях терапії, вони зайняли досить невелику нішу - застосовувалися у дуже здорових пацієнтів, яких потрібно було підготувати до трансплантації. Ці препарати не вдалося вивести в першу лінію терапії - вони не мали таких переваг перед стандартними препаратами, у них є своя, немаленька, токсичність, а ціна, як правило, дуже висока. Тобто вартість в цілому не відповідає тим перевагам, які вони дають.

А в останні три-чотири роки відбувається явний прорив. Для ГМЛ це поява нових малих молекул, в основному - таргетная терапія. А для ГЛЛ прорив пов'язаний з CAR-T технологією. Вона стала більш знаменитої, тому що малі молекули - це не новина, вони розробляються для багатьох солідних пухлин. Малі молекули займають нішу хронічної стримує терапії, як правило, вони не виліковують, але дозволяють стримувати хворобу, іноді дуже довгий час.

У літніх людей це в якомусь сенсі є бажаним і продуктивним лікуванням. Але у дітей такого роду терапія не здається продуктивної - їх очікувана тривалість життя вимірюється десятиліттями, в цьому випадку ліки, яке продовжує життя на рік або на два, ні пацієнтами, ні батьками, ні лікарями не сприймається як цінна опція.

Перше важлива відмінність CAR-T від всіх використовуються зараз методик лікування в тому, що за механізмом дії ця технологія схожа на функцію імунної системи. Вона знаходить інфіковані клітини і знищує їх, не блокує їх розмноження, а й зовсім убиває. Виходячи з цього принципу, ця терапія потенційно куратівная, якщо це не дуже химерно звучить.

Немає гарантії, що вона вилікує всіх пацієнтів, але механізм її дії дає надію на повне лікування в разі успіху. Друга відмінність - абсолютно новий принцип: 10 років тому тільки піонери і розробники методу розуміли, як це повинно працювати.

Важко було уявити, що ми можемо так глибоко забратися в біологію людини - біоінженерними способами змінювати функцію його клітин. Ці клітини, повертаючись назад в організм, починають робити те, що в нормі вони робити не вміють. Це як вихід у відкритий космос.

CAR-T відрізняється від технологій розробки молекул, коли ліки штампуються на заводі, доктор їх прописує, а людина їх приймає або отримує внутрішньовенно. Тут процедура в чомусь більш хвилююча.

- І як вона проводиться?

- Терапія, що отримала схвалення в США і отримує схвалення в Європі, побудована наступним чином: клітини пацієнта беруть за допомогою нескладної процедури, в принципі, можна просто забрати лімфоцити за допомогою донації цільної крові. Потім спеціальними агентами ці клітини активуються, культивуються, вирощуються поза організмом, і потім до них додається спеціальний реагент - вектор, що несе ген, що кодує химерний антигенний рецептор. Тобто лімфоцит пацієнта ми можемо направити на будь-який антиген - на будь-яку мішень в організмі.

Далі починається найцікавіше: виникає питання - які мішені атакувати? Саме ця зброя - Т-лімфоцити - це супер-ефективні клітини-вбивці, якщо направити їх на здорові клітини, вони завдадуть шкоди, можуть і вбити пацієнта. І вибір мішені став критичною точкою для розвитку всієї цієї технології. І пацієнтам з ОЛЛ і В-клітинними лімфомами в цьому сенсі пощастило - на поверхні клітин лейкозів і лімфом такого типу є молекули, яких немає ні в яких інших здорових тканинах організму. Якщо бути зовсім чесним, ця терапія спрямована не на пухлинну мішень, а на тканинну: разом з пухлиною ми знищуємо все В-лімфоцити. Гарна новина полягає в тому, що без В-клітин можна жити. Ми їх знищуємо на багато тижнів або навіть місяців, але за допомогою переливань імуноглобуліну функцію В-клітин можна замінити.

Поки при хронічному лимфоцитарном лейкозі ця терапія не отримала схвалення, ще немає достатньо обнадійливих результатів, а ось для двох інших захворювань - ОЛ і В-клітинних лімфом - після декількох років досліджень схвалення отримано. Найголовніша надія в принципі виправдовується. Нічого схожого з точки зору ефективності медицина не знає: всі попередні покоління хіміопрепаратів у хворих з рефрактерними пухлинами давали частоту ремісії 10-15% - це вважалося непоганим відповіддю, достатнім, щоб рухати ліки до подальших досліджень і застосування.

Фото: podari-zhizn.ru

Тут в дослідженні I фази Вже булу получил частота повну ремісій від 70% до 90%. Такого в прінціпі ніхто НЕ бачив, це справило ефект Вибух бомби. Для CAR-T клітін НЕ Було ДОСЛІДЖЕНЬ III фази, порівняльніх ДОСЛІДЖЕНЬ, настолько очевидна їх ефективність. І друге: через два-три роки СПОСТЕРЕЖЕНЬ за хворими, что Вийшла в ремісію, стало ясно, что в ній залішаються примерно 50% дітей и 40% дорослих. В принципі, тривалість життя у хворих з рефрактерний ОЛ - кілька тижнів або місяців. Те, що такий хворий залишився в живих 2-3 роки, може говорити про те, що він фактично вилікуваний.

- Несхожість ні на що цієї технології не ускладнювала справу при її впровадженні в практику? Адже Інститут раку США спочатку фінансував проект, але потім, коли знадобилися кошти на лікування перших пацієнтів, спонсорувати це відмовився, терапію пацієнти отримали завдяки пожертвам філантропів.

- Дійсно, коли потрібно було отримати фінансування на перші клінічні дослідження, ця технологія мейнстрімної наукою сприймалася настільки маргінесі, що бажаючих їх фінансувати не було. Вартість лікування була дуже високою - на одного пацієнта потрібно було витратити сотні тисяч доларів, щоб показати, що це працює. Тобто це дуже дорогий експеримент.

Але в Штатах філантропічна підтримка - хороша традиція. Ми в якомусь сенсі намагаємося її перейняти: в дитячій медицині це зробити набагато простіше, ніж у дорослому, але в цьому випадку і тут не так просто шукати кошти. Те, що зроблено у нас в центрі, зроблено цілком за рахунок благодійників.

- У нас теж йшли дослідження?

- Не зовсім так. У Росії є кілька наукових груп, які цікавляться цією темою. Для дитячої гематології ОЛ - хвороба номер один. Лікується він стандартною хіміотерапією непогано - одужує 80-85% пацієнтів. Пацієнтів, яким стандартна хіміотерапія і трансплантація кісткового мозку (ТКМ) не допомагають, в Росії близько 100 на рік. І в 2013 році з'явилися перші публікації про CAR-T. Ми в НМІЦ ім. Дмитра Рогачова виступали не стільки як дослідники, скільки як клініцисти, які якомога швидше хочуть дати доступ пацієнтам до цієї технології.

Можна було б почати з нуля свої дослідження, винаходити велосипед в окремо взятій країні. Але наша мета була - зробити терапію доступною якщо не одночасно з пацієнтами на Заході, то не сильно пізніше. Для цього потрібно було займатися переносом вже досить просунутих технологій. Справа в тому, що отримати CAR-T клітини можна різними способами: вручну, автоматизовано, можна переносити ген одним вірусом, іншим або зовсім без вірусу, можна за допомогою біореактора, а можна - відкритим способом, в чистих приміщеннях. Багато деталей, які потрібно було вибудувати в технологічний ланцюжок, зрозуміти, що можливо в Росії, а що - ні. Чим ми в центрі і займалися.

- І коли ви почали працювати?

- Зовсім активно ми стали працювати в 2015 році.

- Терапію з цього часу пацієнти вже отримали?

- Лікування отримали п'ять дітей. Одна з головних проблем полягає в тому, що у нас регуляторна база досі - а з моменту прийняття закону «Про біомедичні клітинні продуктах» пройшло два роки - не дозволяє зробити цей тип терапії легальним.

Ми б хотіли зробити її доступною, але зараз застосовувати її ми можемо тільки за життєвими показаннями, на основі консиліуму, пацієнтам, у яких вже неможливо ніяке інше лікування. Ця ситуація дуже ускладнює нам життя. Плюс є нормативні акти, які до сих пір не прийняті. І саме законодавство писалося з розрахунку на індустріальну історію. На мій погляд, це велике гальмо для розвитку технології.

- Що значить - під індустрію?

- У США все, що було зроблено до 2013 року, і все перші успіхи були зроблені в академічних дослідженнях - вони не були ініційовані фармкомпаніями, проекти розроблялися не в надрах фармкомпаній. Технології фінансувалися або державою, або філантропами, всі напрацювання, які потім Novartis і Kite Pharma вивели на ринок - це на 95% технології, зроблені вченими в університетах на гроші платників податків. І мені здається, це треба мати на увазі.

Коли така технологія стартує, одна з ключових умов для її розвитку - певна гнучкість: коли ви якісь речі можете швидко змінювати, приймати швидкі рішення поруч з пацієнтами. Історія з фармкомпаніями инерционна за визначенням - фармакологічна компанія повинна вкласти такі кошти в один вид CAR-T клітин, що потім розвертатися на ходу і міняти технологію стає вкрай складно. Фармкомпанії потрібні і необхідні на етапі масштабування технології та забезпечення доступу до лікування великого числа пацієнтів.

Але на ранньому етапі, з яким ми маємо справу зараз, академічні наукові центри й лабораторії будуть продовжувати відігравати велику роль. А законодавство, прописане під фармкомпанії, ставить нас як академічний центр в дуже непрості умови.

Наведу простий приклад: щоб отримати дозвіл на виробництво клітин для клінічних випробувань клітинної терапії, потрібно мати ліцензію на виробництво - річ сама по собі не банальна для державного академічного установи. Ми ще не знаємо, як це - ніхто ще її не отримував, тому що ще не прийняті правила для цього. Але це півбіди: у списку документів на отримання ліцензії варта заява про держреєстрацію на застосування клітинного препарату.

Питання: що робити, якщо ми не хочемо і не плануємо реєструвати препарат? З індустрією все зрозуміло: якщо вони зробили щось, їх єдине завдання - довести це до стадії ліки, зареєструвати і продавати. Але у нас немає такого завдання, наша мета - лікувати пацієнтів. Тобто ми за визначенням не можемо зібрати пакет документів: ми не хочемо реєструвати препарат, ми хочемо дослідити технологію і вилікувати пацієнтів.

- Ви говорили про групу пацієнтів - близько 100 чоловік в рік, для яких CAR-T може стати єдиним шансом - тих, кому не допомогла хімія і не вийшло з трансплантацією кісткового мозку. Чому не вдалася пересадка - не знайшли донора?

- Все хитріше. Справа в тому, що при ОЛЛ трансплантація має шанс на успіх, тільки якщо кількість пухлинних клітин дуже маленьке. Тобто ми повинні зробити пересадку в той момент, коли пухлини в організмі майже не залишилося - частина клітин «пересиділа» хімію, і їх-то ми за допомогою трансплантації, якщо хочете, добиваємо. Але якщо на момент виконання трансплантації в організмі залишається досить багато пухлинних клітин, пересадка - це викинуті гроші. Такі пацієнти неминуче рецидивують протягом декількох місяців після пересадки.

Є пацієнти, рецидивні після пересадки, а є хворі, які не можуть бути навіть прийняті на пересадку, через те що в організмі занадто багато пухлини. CAR-T зараз застосовується в двох ситуаціях - у пацієнтів, рецидивував після пересадки, і у пацієнтів, яких потрібно підготувати до трансплантації - для них CAR-T стає таким містком.

Фото: Фонд "Подаруй життя" / Facebook

- А чи можна пацієнтам, у яких зараз неможлива трансплантація, виконати її після терапії CAR-T?

- Можна, і тут зараз як раз зашита якась невідомість. Ми точно знаємо, що після застосування CAR-T клітин при ГЛЛ у дітей приблизно половина з них одужує - залишається в тривалій ремісії. З тих, хто залишився в ремісії, частина встигла отримати пересадку, а частина - ні, з різних причин - хтось відмовився, у кого-то це вже друга або третя пересадка і батьки відмовилися, десь не знайшли донора.

І поки немає способу передбачити - кому з пацієнтів потрібні і CAR-T, і пересадка, щоб залишитися в ремісії, а хто може залишитися в ремісії тільки після CAR-T. І це те, що належить з'ясувати в найближчі роки. Для цього потрібно окреме, дуже складно організоване клінічне дослідження.

- Умовно кажучи, дві групи пацієнтів - одним робити трансплантацію після CAR-T, іншим - ні?

- Приблизно. На дуже великій групі пацієнтів. І зрозуміти це не так просто, люди - не мишки, їх не можна просто засунути на трансплантацію, тому що так вирішив лікар. Хтось скаже: ні, якщо без пересадки можна обійтися, то я хочу без неї. А хтось навпаки: немає, я при будь-якому розкладі хочу. Організувати таке дослідження дуже непросто, і тут теж велика роль академічних центрів, тому що фармкомпаніям буде це зробити непросто.

- Їм буде непросто організовувати? Або їм буде не дуже цікаво, чи роблять комусь після CAR-T трансплантацію?

- Трансплантації компаніям в принципі не цікаві, ви маєте рацію. Але в кінцевому підсумку, думаю, їм стане цікаво: це єдиний спосіб довести, що CAR-T - самостійний виліковує метод, а не просто місток до пересадки. Час все розставить на свої місця. Це в педіатрії відносно легко робити пересадку, тому що немає таких проблем з пошуком донора.

Ми з легкістю стали робити трансплантації від батьків до дітей. І в педіатрії ситуацію «не знайшли донора» я просто не знаю з чим порівняти, тому що так можна було сказати 15 років тому. У 2018 році ця можливо сказати, якщо пацієнт круглий сирота з якоїсь дуже рідкісною етнічної групи. Тоді дійсно може не вийти знайти донора.

Але ось дорослим і літнім людям складно робити трансплантацію, небезпечно. Вважаю, там буде багато пацієнтів, які просто відмовляться від цього. І поступово, думаю, накопичиться маса людей, які отримали CAR-T, але не отримали пересадку. І просто простеживши за їхніми долями, можна зробити якісь висновки. Тобто не для всього можна придумати клінічне дослідження.

Фото: podari-zhizn.ru

Без способу боротьби з вигоранням в дитячій онкології залишитися не можна

- Після того, як в 2016 році ви стали заступником директора центру, вам додалося адміністративної роботи?

- У мене особисто? Так, додалося. І, чесно кажучи, сильно поменшало клінічної.

- А є ще наукова. І яке співвідношення?

- Наукова домінує. Мені просто багато раз в житті сильно везло, але особливо пощастило з колегами, з якими я працюю останні роки. Це настільки високого класу клініцисти і лікарі, що кілька років тому я зміг відійти трохи від клініки і зайнятися такими інноваційними проектами, де було потрібно ще багато організаторської роботи. Зовсім роботи вченого, а проектного менеджменту, вирішального медичні завдання.

Але зв'язку з клінікою я не втрачаю - через хорошу організаторської роботи і тому, що це та галузь медицини, де пацієнти лікуються не так, як сьогодні думає і відчуває лікуючий доктор, а по дуже чітким схемами. І є можливість контролювати процеси лікування дуже великого числа пацієнтів, не входячи до них кожен день в палату, а обговорюючи ключові речі з лечащими докторами або завідувачами. У клінічному плані я зараз, скоріше, опинився в такій позиції консультанта.

- І думки «піду-но я позаглядивать в палати» немає?

- Знаєте, є побоювання, і небезпідставні, що людина, яка не дивиться пацієнтів щодня, в кінці кінців втрачає спортивну форму. Необхідно знаходження на вістрі прийняття рішень для конкретних пацієнтів. В голові лікаря для кожного пацієнта є навіть не осередок, а тунель, де розкладено все, що було до: аналізи, стан, історія хвороби, що було раніше, є якийсь горизонт планування - чого ти хочеш добитися для конкретного пацієнта. І є сьогодні - точка прийняття рішень: від дуже маленьких - антибіотики, переливання, розмови з батьками, до дуже великих - наприклад, сьогодні прийшла інформація, що трапився рецидив або терапія не подіяла.

І у завідувача відділенням в голові десяток таких тунелів з пацієнтами. І звичайно, тримати велике число пацієнтів в поле такого активного інтелектуального уваги дуже складно. І якщо не робити це кожен день, навик втрачається. Думаю, я це вже втратив. Але завдяки системі, тому, що у хвороб є свої закони і типи лікування, я приблизно знаю, де потрібна участь, де я можу допомогти лікарям у прийнятті рішення, тому що в деяких ситуаціях, навпаки, потрібна якась відстороненість, щоб бачити велику картину.

- Ви пішли в медицину за братом. А в педіатрію чому?

- І в педіатрію - за братом, і в гематології - за братом. Я хотів бути лікарем, коли пішов в інститут, вступив на педіатричний факультет - там був менше конкурс. Я не мав блискучими академічними результатами на той момент, не впевнений, що я б на рік надходження потрапив на лечфак. Це не єдина причина, але тим не менше.

Олексій Масчан і Михайло Масчан. Фото: podari-zhizn.ru

- А ваші діти вас не ревнують - що ви ходите, стривожений долею іншої дитини, або приділяєте багато уваги якомусь іншому, хворому, дитині?

- По-перше, я, чесно сказати, намагаюся не транслювати всі свої професійні тривоги будинку. Це не дуже правильно. Але мені здається, вони з розумінням ставляться. Як і будь-які діти, батьки яких багато працюють, вони б, напевно, хотіли, щоб ми більше часу проводили з ними. Але - скільки можемо.

- Лікарів же часто запитують про синдром вигоряння, багато якраз говорять, що рятуються, приходячи додому, до дітей.

- Проблема вигоряння дійсно існує, але мені здається, що універсальних рецептів немає. Людина, який не знайшов у собі якийсь системи боротьби з вигоранням, в дитячій онкології залишитися не може.

Сюди потрібно прийти, вчитися, працювати, і через 2-4 роки людина або розуміє, як особисто йому можна і потрібно боротися з вигоранням, або він йде. Причин для вигоряння, стресових ситуацій, горя і невдач тут така кількість, що обійти це неможливо. Не впевнений, що рецепти з серії «я ходжу на риболовлю», «займаюся кікбоксингом» працюють, це смішно.

Головний рецепт, напевно - не переставати бачити сенс в тому, що ти робиш, коли опиняєшся перед тупиком.

Я б, напевно, вигорів, якби розумів, що немає ніяких надій поліпшити ситуацію. І, на жаль, правда тут полягає в тому, що для кожного конкретного пацієнта такий глухий кут може наступити. І є десятки пацієнтів, які помирають від прогресії хвороби або ускладнення від лікування, що ще психологічно важче для лікаря. І момент неможливості допомогти конкретному пацієнтові - найважчий для лікаря. Він настає зараз, він настане в наступному році.

Але глобально ми бачимо, що трохи результати покращилися, однозначно щороку ми рятуємо більше пацієнтів - якщо порівняти з показниками 5, 10, 15 років тому. Завжди було бачення, куди ми робимо наступний крок. Іноді буває, що це крок вперед і два кроки назад, але все одно. Відчуття, що це не безвихідь, а робота, яку потрібно зробити завтра і післязавтра, щоб прийти в майбутнє, завжди зберігалося.

І моя версія, що це бачення - один із захисних механізмів для людей, що залишаються в професії. Здатність не втрачати загального сенсу. Зараз рідше, раніше - набагато частіше ти не можеш врятувати пацієнта, іноді - дуже улюбленого пацієнта, пацієнта, з батьками якого склалися дружні стосунки. Проте, у тебе є надія, що через рік буде краще.

- Коли про вас читаєш, завжди натикаєшся на позитивні відгуки про вас і вашого брата. Причому люди пишуть саме про по-людськи важливих для них речі. Ось цей гуманізм - в вас звідки? З родини? Або справа зовсім не в ній?

- По-перше, мені здається, потрібно з певною часткою самоіронії ставитися до таких позитивних відгуків. І я знаю багато пацієнтів, у випадку з якими була невдача і які їхали з різними словами - тому я ставлюся до цього досить ... тверезо, це не те слово, але з часткою самокритики.

Але однозначно все з сім'ї. Я вже говорив, що мені пощастило в житті, і з сім'єю теж - той запас любові, який я отримав у дитинстві, до сих пір не закінчується. Мені є що віддавати в цьому сенсі. Занадто багато любові і підтримки я отримав в дитинстві і юності від близьких. Якийсь нескінченний запас.

Михайло Масчан. Фото: podari-zhizn.ru

- З сім'ї - в цілому? Або це історія, де важлива фігура одного з членів сім'ї?

- Ні, я думаю, що мова про всю родину. Це була буквально така атмосфера безумовної любові, прийняття і захоплення, яка супроводжувала дітей - мене, брата, наших двоюрідних сестер. І однозначно - це головне джерело сил.

- І до сих пір так?

- Ну так. Слава Богу, батьки живі і здорові, і зараз нас підтримують. Так, у дорослому житті людина обростає величезною кількістю проблем, побутових історій. Але цей дитячий заряд - це як імпульс в майбутнє.

Фонд «Правмір» допомагає онкохворим дорослим і дітям отримати необхідне лікування. Допомогти можете і ви, перерахувавши будь-яку суму або підписавшись на щомісячне регулярне пожертвування в 100, 300, 500 і більше рублів.