Миготлива аритмія: лікування

1. Причини виникнення миготливої ​​аритмії
2. лікування аритмії
3. Лікування миготливої ​​аритмії
4. консервативне лікування
5. Інвазивна терапія аритмій
6. Додаткові народні методи
7. Ускладнення миготливої ​​аритмії
8. Симптоми миготливої ​​Артима
9. Класифікація МА по тривалості
10. Тактика лікування аритмії
11. Лікування миготливої ​​аритмії
12. Купірування пароксизму МА. Стратегія "таблетка в кишені"
13. Профілактика нападів МА

Профілактика миготливої ​​аритмії
Дієта при миготливої ​​аритмії
Миготлива аритмія після операцій на серці
Діагностика миготливої ​​аритмії

Миготлива аритмія (МА) - найбільш часто зустрічається порушення серцевого ритму. Її частота в популяції становить 0,4-1% і збільшується з віком пацієнтів. Персистирующая форма миготливої ​​аритмії зустрічається ≈ в 40% випадків.

Миготлива аритмія не відноситься до фатальних порушень ритму. Винятком є ​​миготлива аритмія у хворих з маніфестує синдромом WPW. У цьому випадку можливе виникнення надзвичайно вираженою тахісістоліі шлуночків, що загрожує переходом в їх фибрилляцию передсердь.

Причини виникнення миготливої ​​аритмії

Існує безліч причин, які можуть призвести до цього захворювання, як правило їх поділяють на дві основні групи.

лікування аритмії

Існує дві стратегії в лікуванні хворих з миготливою аритмією:

1. відновлення синусового ритму за допомогою антиаритмічнихпрепаратів або електрична кардіоверсія з подальшою профілактикою рецидиву
2. контроль ЧШС в поєднанні з антикоагулянтної або антіагрегантной терапією при збереженні МА

Стратегія контролю частоти при миготливої ​​аритмії також передбачає проведення антикоагуляції. Згідно з рекомендаціями ACC / AHA / ESC (2006 г.), антитромботична терапія при миготливої ​​аритмії передбачає прийом аспірину або варфарину. Для підбору терапії мають значення фактори ризику (легкий, помірний або високий ризик):

легкий ризик

помірний ризик

високий ризик

Вік 65-74 роки

Вік старше 75 років

ГПМК (ТІА або інфаркт мозку) в анамнезі

Жіноча стать

Артеріальна гіпертензія

Механічний протез клапана

ІХС

Хронічна серцева недостатність

мітральний стеноз

Тіреотіксікоз

Фракція викиду лівого шлуночка ≤ 35%

Результати багатоцентрових досліджень RACE і AFFIRM не виявлено достовірних відмінностей в прогнозі хворих при порівнянні стратегій контролю ритму і контролю ЧШС при миготливої ​​аритмії. Тим не менше, більшість лікарів прагне до відновлення та утримання синусового ритму при рецидивуючій формі МА. Основною причиною вибору цієї тактики лікування є значне зменшення ризику тромбоемболічних ускладнень, а також профілактика електрофізіологічного і структурного ремоделювання передсердь.

Відповідно до міжнародних рекомендацій (ACC / AHA / ESC, 2006), виділяють наступні форми МА:

1. вперше виникла: пароксизмальна або персистуюча миготлива аритмія
2. рецидивна: пароксизмальна або персистуюча миготлива аритмія
3. постійна

Лікування миготливої ​​аритмії

Терапія миготливої ​​аритмії (МА) проводиться з урахуванням причин, що призвели до порушення ритму, клінічного перебігу захворювання, супутньої патології, а також переваг пацієнта. Зазвичай спочатку роблять спроби медикаментозної кардіоверсії - нормалізації ритму за допомогою лікарських засобів. При необхідності можуть застосовуватися і оперативні методи.

консервативне лікування

Підбирати медикаментозну терапію при МА повинен досвідчений кардіолог, який досконально знає область показань і протипоказань ліків. Не слід забувати, що багато антиаритмики складно взаємодіють з іншими медикаментами. Також деякі з них мають так званої проаритмічної активністю - це означає, що неконтрольований прийом препаратів може сам викликати епізод аритмії. Стратегія медикаментозного лікування ведеться, як правило, за трьома напрямками:

Медикаменти, які нормалізують ритм. Препаратами вибору в цих випадках вважаються пропафенон (Пропанорм), аміодарон (кордарон), соталол. Антіарітмікі для купірування нападу краще застосовувати в стаціонарі при можливості кардіомоніторингу і клінічного спостереження.

Препарати для контролю ЧСС. У разі якщо синусовий ритм відновити не вдається або напади передсердної тахіаритмії постійно рецидивують, тактика лікаря - зменшити швидкість скорочення шлуночків до нормальної частоти, «зберігаючи» тим самим серце і нормалізує його насосну функцію. Для переведення аритмії в нормоформу (уповільнення ритму до ЧСС 60-70 уд. / Хв.) Застосовують препарати групи бета-блокаторів, антагоністів кальцію групи верапамілу (недігідропірідіни), іноді - препарати наперстянки (глікозиди), а також кошти, які зменшують ЧСС без відновлення ритму. Підбір терапії зазвичай здійснюється в лікарні, потім пацієнт приймає ліки за розробленою схемою протягом тривалого часу.

Антитромботична терапія. Одним з грізних ускладнень МА є судинні катастрофи (інсульти, інфаркти міокарда та інших органів) на тлі освіти в передсердях тромбів. Для запобігання тромбоемболічних станів при хронічній формі МА необхідне лікування медикаментами, що розріджують кров. До них відносять непрямий антикоагулянт варфарин і так звані «нові» антикоагулянти (ПРОДАКС, Ксарелто), які беруть участь в складному механізмі згортання.

Інвазивна терапія аритмій

Оперативна корекція проводиться лише в тому випадку, якщо медикаментозна терапія не робить належного ефекту, а передбачуване втручання значно поліпшить прогноз і якість життя пацієнта.

Катетерная абляція. При цьому способі лікування хірург-аритмолога за допомогою тонкого катетера, проведеного через периферичний посудину (ліктьову або стегнову артерію) прямо до серця, впливає на певну ділянку міокарда рідким азотом або радіоімпульс високої частоти. В результаті вогнище, продукувати патологічний імпульс, нейтралізується, хвиля збудження переривається, і природний водій ритму знову бере функцію генерування електричних імпульсів на себе. Катетерная абляция відноситься до так званих малих втручань, процедура досить безпечна і ефективна.

Імплантація ЕКС (електрокардіостимулятора). При важких формах хронічної МА може виникнути необхідність у імплантації під шкіру апарату - штучного кардіовертера. Принцип його роботи такий: проводиться абляция предсердно-желудочкового вузла (місця, через яке електричний імпульс проходить з передсердь на шлуночки). Таким чином «перекривається хід» патологічним хвилях проведення. Одночасно в камери серця встановлюють електроди, що йдуть від апарату ЕКС. Кардіостимулятор генерує фізіологічні електричні розряди, які передаються на шлуночки і змушують серце скорочуватися. Доступ до камер також відбувається через судини; травматизація мінімальна - розтинають лише шкіра і (у худих пацієнтів) ділянку грудної м'язи, щоб надійно зміцнити апарат ЕКС.

Додаткові народні методи

Методи народної медицини можуть полегшити симптоми аритмії, поліпшити її переносимість.

Відвар висушених ягід калини. Сухі плоди калини помірно знижують артеріальний тиск і сприяють нормалізації ритму. Потрібно залити стакан плодів таким же об'ємом окропу і потримати його на слабкому вогні кілька хвилин. Приймати рекомендується остиглим, двічі в день, приблизно по 100-150 мл.

Настоянка деревію. Свіжозібрану траву або готовий аптечний збір подрібнити і засипати в ємність. Залити збір спиртом або горілкою в пропорції 1: 1. Щільно закупорену бутель поставити в темне і сухе місце на 10-12 днів. Готову настоянку пити в першій половині дня, двічі, перед їжею, по 1 чайній ложці.

Насіння кропу. З них готують відвар або настій. Суміш в співвідношенні 1: 3 (третину склянки насіння кропу плюс склянку окропу) потрібно довести до кипіння і залишити повільно остигати (можна обернути ємність в махровий рушник або накрити подушкою). Готовий настій відфільтрувати від насіння і приймати по третині склянки тричі на день натщесерце.

Ускладнення миготливої ​​аритмії

При будь-яких формах МА лікарі в першу чергу побоюються тромбоемболічних судинних катастроф - ішемічних інсультів і інфарктів. Другим за частотою грізним ускладненням фібриляції і тріпотіння передсердь є дилатаційна кардіоміопатія і подальша серцева недостатність. У рідкісних випадках МА може спровокувати жізнеугрожающіе порушення серцевої діяльності, аж до зупинки серця.

Тромбоемболічні ускладнення. При миготливої ​​аритмії передсердя скорочуються вкрай неефективно: фактично, вони фибриллирующего або «тремтять», відповідно, кров в них застоюється. При такій гемодинаміці в порожнинах формуються тромби, які з током крові потрапляють в лівий шлуночок, звідти в аорту, а потім по артеріях - в більш дрібні судини. Закупорка артерії, яка живить ділянку органу, викликає його інфаркт. Найбільш часто (в силу анатомічних особливостей) емболи «летять» в сонні артерії, а звідти в судини головного мозку, викликаючи тромбоемболічні ішемічні інсульти. За останніми даними, кожен п'ятий пацієнт з ішемічним інсультом має передсердно порушення ритму. Саме тому пацієнтам з МА критично важливо приймати препарати, що не дозволяють тромбам утворюватися.

Хронічна серцева недостатність. На тлі неефективної роботи серця при МА відбувається його постійне перевантаження. Особливо яскраво ефект перевантаження виражається у випадках тахіформа миготливої ​​аритмії. В результаті постійної надмірного навантаження і патологічної гемодинаміки камери серця розтягуються; відбувається дилатаційна кардіоміопатія, яка веде до недостатності кровообігу.

Симптоми миготливої ​​Артима

Скарги пацієнтів з надшлуночкові тахіаритміями можуть дуже сильно відрізнятися. Виразність симптоматики залежить в першу чергу від ступеня порушення гемодинаміки, а в другу - від індивідуальних особливостей пацієнта. Вельми великий відсоток випадків протікає безсимптомно: порушення ритму виявляють при профілактичному огляді або обстеженні з іншого приводу. В інших випадках клінічні прояви настільки сильні, що відчутно знижують якість життя. Найбільш помітні і діагностично значущі симптоми МА такі:

• відчуття частого серцебиття;
• запаморочення, потемніння в очах, непритомність (так звані синкопи);
• задишка, відчуття нестачі повітря;
• Загальна слабкість;
• нудота, пітливість;
• страх смерті, паніка, тривога;
• дефіцит пульсу (не кожен тон, чутний при аускультації, проводиться на периферичну артерію);
• неритмічні серцебиття.

Частота і тривалість епізодів суто індивідуальні. Велика частина пацієнтів не може сказати, коли вперше у них виник напад МА. Інші ж чітко зазначають початок нападу. Зазвичай аритмія починається у вигляді епізодичних нападів; з плином часу порушення ритму може переходити в хронічну форму.

Класифікація МА по тривалості

1. Миготлива аритмія (мерехтіння або фібриляція передсердь ) (Грец. Arrhythmia відсутність ритму, неритмічність) вважається вперше виникла при першій реєстрації, хоча часто можна виключити попередні безсимптомні епізоди. Якщо у хворого було два епізоди МА і більше, аритмія кваліфікується як рецидивна. Вперше виникла і рецидивна форми додатково описуються як пароксизмальна або персистуюча.
2. Пароксизмальна форма характеризується спонтанним відновленням синусового ритму в період до 7 днів (включно). У 60-70% пацієнтів синусовий ритм відновлюється спонтанно протягом 24-48 годин.
3. Якщо для купірування аритмії потрібно антиаритмічної терапії або електрична кардіоверсія, або вона зберігається більше 7 діб, МА називають персистуючою.
4. Виділяють також тривало персистирующую форму, яку можна усунути за допомогою інвазивного лікування навіть після 12 місяців існування (HRS / EHRA / ECAS, 2007).
5. Якщо у пацієнта зустрічаються як пароксизмальні, так і персистуючі епізоди МА, то в діагноз вноситься та форма, яка проявляється у хворого частіше.
6. Постійна форма аритмії зберігається тривалий час при відсутності ефекту кардіоверсії або при рішенні не відновлювати синусовий ритм.

Вирішення питання про необхідність відновлення синусового ритму на догоспітальному етапі залежить від 2-ух факторів: форми МА і від наявності та тяжкості розладів гемодинаміки і / або ішемії міокарда.

Тактика лікування аритмії

Показання до відновлення синусового ритму на догоспітальному етапі:

• Тривалість МА <48 годин.
• Тривалість МА> 48 годин в поєднанні з порушенням гемодинаміки, ішемією міокарда і ЧСС> 250 за 1 хв

Також на користь відновлення ритму свідчать наступні обставини:

• Симптоми ХСН або слабкість наростають у відсутності синусового ритму
• Гіпертрофія або виражене порушення функції ЛШ
• Розмір ЛП менше 50 мм
• Тривалість МА менше 1 року
• Молодий вік пацієнта
• Наявність пароксизмальної форми аритмії
• Протипоказання для тривалої антикоагулянтної терапії

Показання до госпіталізації

1. Вперше виявлена ​​миготлива аритмія.
2. Пароксизмальна форма в разі неефективності антиаритмічних препаратів.
3. Пароксизмальна форма, що супроводжується розладами гемодинаміки або ішемією міокарда, яку вдалося припинити за допомогою антиаритмічних препаратів або за допомогою електричної кардіоверсії.
4. Ускладнення антиаритмічної терапії, побічні ефекти від застосування лікарських препаратів.
5. Часто рецидивуючі пароксизми МА (для підбору антиаритмічної терапії).
6. Постійна форма аритмії на тлі високої тахікардії і наростаючої СН (для корекції антиаритмічної терапії).

Лікування миготливої ​​аритмії

Якщо для купірування фібриляції передсердь застосовуються противоаритмические (антиаритмічні препарати) кошти, цей підхід називається фармакологічної кардіоверсії.

Лікування аритмії має враховувати стратегії відновлення та утримання синусового ритму. Згідно з останніми рекомендаціями ВНОК з діагностики та лікування аритмії, деякі препарати, такі як пропафенон, можуть бути використані в якості препаратів першого ряду для проведення фармакологічної кардіоверсії при персистуючої формі МА (пропафенон - клас I, рівень доказовості А).

Купірування пароксизму МА. Стратегія "таблетка в кишені"

Ця стратегія є прийом навантажувальної дози кошти Пропанорм® з метою купірування пароксизму МА. Ця методика дозволяє домогтися відновлення синусового ритму не тільки в стаціонарі, але і в амбулаторних умовах, за допомогою перорального застосування лікарського препарату. Вона найбільш ефективна у пацієнтів з рідкісними пароксизмами МА. Ефективність однократного перорального прийому 450-600 мг пропафенону за даними багатьох плацебо контрольованих досліджень становить 56-83% (Boriari G, Biffi M, Capucci A, et al., 1997)

Одним з найбільш масштабних досліджень, які вивчали ефективність пероральної навантажувальної дози препарату пропафенон, є мета-аналіз, в якому було показано, що при призначенні 600 мг пропафенону per os синусовий ритм відновлюється протягом перших чотирьох годин у 41% пацієнтів. При цьому препарат пропафенон демонстрував кращу антиаритмическую ефективність, ніж аміодарон (Chevalier P. Et al.Jacc.2003; 41: 255-262).

За даними російського дослідження ПРОМЕТЕЙ (764 пацієнта з рецидивуючою формою МА) ефективність застосування навантажувальної дози Пропанорму склала 80,2%.

Переваги стратегії "таблетка в кишені":

1. Забезпечує швидке відновлення синусового ритму при відсутності важких побічних ефектів.
2. Дозволяє уникнути госпіталізації, що значно покращує якість життя хворих.
3. Забезпечує зручність для пацієнта і зменшує вартість витрат на медичне обслуговування.

Профілактика нападів МА

Дана стратегія передбачає щоденний прийом препарату пропафенон з метою запобігання нападів.

Попередні результати багатоцентрового, відкритого, рандомізованого, проспективного порівняльного дослідження «Простір»:

1. Антиаритмическая ефективність препарату Пропанорм® через 12 місяців становить 54,2%, не поступаючись ефективності застосування Кордарону ® (52,9%).
2. Пропанорм® не погіршує показники гемодинаміки у пацієнтів з АГ, ІХС, ХСН із збереженою систолічною функцією, його профілактичне застосування при МА призводить до зниження числа госпіталізацій з приводу декомпенсації кровообігу на 72,9%
3. При відсутності постінфарктної кардіопатії, ФВ
4. Порівняно з кордароном препарат Пропанорм® має кращий профіль безпеки.

З метою утримання синусового ритму у хворих з рецидивуючою формою аритмії рекомендується постійний прийом препарату Пропанорм® в добовій дозі 450 мг в три прийоми або 600 мг у два прийоми. При частих пароксизмах добова доза препарату збільшується до 900 мг в три прийоми.

інші аритмії

Аміодарон тб 200мг бл N10x3 49.90