Мелёхін А.І. Алгоритм комплексної геріатричної оцінки стану здоров'я в похилому і старечому віці

1. Мал. 1. Компоненти комплексної геріатричної оцінки
2. Мал. 2. Геріатричні синдроми в похилому і старечому віці
3. Мал. 3. Клініко-психологічні методики дослідження геріатричного статусу
4. Питання і оцінка компонентів суб'єктивного віку в когнітивної шкалою оцінки віку

Алгоритм комплексної геріатричної оцінки стану здоров'я
в похилому і старечому віці 1

Мелёхін Олексій Ігорович

- психолог-психотерапевт, аспірант лабораторії психології розвитку; ФГБУН «Інститут психології Російської академії наук», Ярославська вул., 13, к. 1, Москва, 129366, Росія. Тел .: 8 (495) 683-38-09.

E-mail: [email protected]

Анотація. Комплексна гериатрическая оцінка, на відміну від стандартного (симптоматичного) обстеження стану здоров'я в похилому і старечому віці, включає в себе комплексну і міждисциплінарну оцінку стану фізичного, психічного стану здоров'я, соціальних відносин, задоволеності якістю життя. Подібна оцінка проводиться з метою продовження збільшення суб'єктивного благополуччя і активного довголіття людини похилого та старечого віку. У статті наводиться покроковий алгоритм проведення комплексної геріатричної оцінки з описом методик і акцентів інтерпретації отриманих результатів.

Ключові слова: комплексна гериатрическая оцінка; похилий вік; старечий вік.

Посилання для цитування розміщена в кінці публікації.

_______________________

1 Автор висловлює подяку за допомогу в ході написання статті заступнику директора з наукової та лікувальної роботи Російського геронтологічного науково-клінічного центру - Руніхіной Надії Костянтинівні. ↑

Сучасна медична модель допомоги людям похилого (55-74 років) і старечого (75-90 років) віку, фокусує свою увагу виключно на односторонній нозологічної діагностики. Однак проста констатація стану здоров'я нічого не говорить про те, як воно впливає на життя літньої людини. Не враховується вплив соціо-економічного статусу, якості життя, функціональної активності, преморбідних особистісних характеристик, психічного здоров'я, компенсаторних ресурсів на об'єктивні і суб'єктивні показники фізичного здоров'я. Не враховується наявність копінг-стратегій (емоційно або проблемно орієнтованих) для вирішення проблем зі здоров'ям у пізніх віках [28]. У зв'язку з цим в зарубіжній геріатричної практиці (і останнім часом - в Росії) набула поширення комплексна гериатрическая оцінка (comprehensive geriatric assessment) стану людей похилого і старечого віку. Комплексна гериатрическая оцінка - це багатовимірна, багатопрофільна діагностична оцінка людей похилого і старечого віку [15; 24].

Мал. 1. Компоненти комплексної геріатричної оцінки

Комплексна гериатрическая оцінка, на відміну від стандартного (симптоматичного) медичного обстеження, включає в себе комплексну і міждисциплінарну оцінку літньої людини і підхід до його лікування [20]. Подібна оцінка проводиться з метою продовження автономії [15] і збільшення суб'єктивного благополуччя людини похилого та старечого віку [25].

Виділимо особливості комплексної геріатричної оцінки:

•

Комплексна гериатрическая оцінка не є заміною синдромно-нозологічної діагностики, але доповнює і розширює її [15].

•

Оцінка орієнтована на довгострокову перспективу покращення фізичного стану та якості життя літньої людини [31].

•

Направлена на раннє виявлення старечої астенії ( «крихкості»), яка супроводжується різними геріатричними синдромами [3] (рис. 2).

Мал. 2. Геріатричні синдроми в похилому і старечому віці

•

Робиться акцент на визначенні ступеня порушення функціонування в повсякденному житті, наявність проблем з пересуванням, нетриманням, наявність симптомів депресії, когнітивних порушень, падінь, зниження зору, слуху [28].

•

Особлива увага приділяється тим геріатричним проблем, які сам літній пацієнт може не повідомляти. Наприклад, літні чоловіки можуть не згадати проблеми з сечовипусканням або порушенням статевою функцією через сором. Нарешті, літня людина може вважати, що ці симптоми, як і зниження слуху, пам'яті, працездатності, є нормальними аспектами старіння і їм не може бути надана відповідна допомога з метою продовження активного довголіття [24].

•

Для оцінки використовуються спеціально підібрані тести, шкали, проте вони не замінюють клінічного обстеження лікарем-геріатром, терапевтом та іншими профільними фахівцями.

•

Акцент робиться на обстеження когнітивних функцій у зв'язку з поширеністю хвороби Альцгеймера, судинної і змішаної форм деменції та інших нейродегенеративних розладів [16].

•

Приділяється підвищена увага обстеженню наявності і ступеня вираженості симптомів депресії в пізніх віках. Депресія у літніх людей може протікати нетипово і може бути замаскована соматичними розладами з когнітивними порушеннями або неврологічними захворюваннями [17; 20]. Просте запитання літньому пацієнтові «Чи відчуваєте Ви себе сумним або пригніченим?» Може бути використаний в якості скринінгу виявлення змін в психічному стані [17]. Це питання чутливий до змін в настрої літньої людини, проте краще використовувати його разом з геріатричної шкалою оцінки депресії (Geriatrics Depression Scale-30) [6; 7].

•

Враховуються особливості соціальної активності, наявність соціальної підтримки, ресурсів і обмежень літньої людини [15].

•

Оцінка спрямована на розробку спільно з літньою людиною і його родичами плану лікування, алгоритму підтримки свого стану здоров'я [25].

•

В ході оцінки акцент робиться на прихильність до лікування (комплаєнс) та контроль над лікуванням [31].

У комплексній геріатричної оцінці бере участь лікар-геріатр, кардіолог, невролог і клінічний психолог [25]. Нами були виділені діагностичні методики, що дозволяють клінічного психолога провести обстеження основних компонентів геріатричного пацієнта похилого та старечого віку (рис. 3).

Мал. 3. Клініко-психологічні методики дослідження геріатричного статусу

Наведемо етапи проведення комплексної геріатричної оцінки.

На першому етапі проведення геріатричної оцінки здійснюється вивчення історії хвороби літнього пацієнта. Обов'язково враховуються такі відомості: діагноз, стадія захворювання, наявність лікування, чи дотримується лікування. У геріатричної практиці часто використовується опитувальник суб'єктивної оцінки здоров'я (Health Questionnaire) з метою виявлення скарг на соматичне і психічне здоров'я. Опитувальник був розроблений Б. Левіним для дослідження особливостей депресії в літньому віці і дозволяє спеціалісту зібрати відомості про хронологічному (паспортному) вік, стать, етнічну приналежність, освіту, соціальний зайнятості, сімейний статус [22]. Оцінюються суб'єктивні скарги літнього пацієнта:

• Чи є у Вас якісь проблеми зі здоров'ям?

�� Якщо у Вас якісь проблеми із зором?

�� Якщо у Вас якісь проблеми зі слухом?

�� Якщо у Вас будь-які зміни в настрої?

�� Чи були у Вас раніше проблеми зі здоров'ям?

Також оцінюється переваги літньої людини щодо свого стану.

Другий етап. Поряд з хронологічним віком виділяють поняття суб'єктивного віку. Суб'єктивний вік інтегрує біологічні та соціальні фактори (в нашому випадку - щоб забезпечити процес старіння [11]). Він може розглядатися як інтегративний показник змін в когнітивному, психічному і фізичному функціонуванні [12]. Відмінності в оцінці суб'єктивного віку можуть впливати на підтримку здоров'я і соціальної активності в пізніх віках. Таким чином, можна припустити, що суб'єктивний вік можна розглядати як один з факторів психологічного і фізичного благополуччя в пізніх віках [10].

З клінічної точки зору суб'єктивний вік може бути ефективним засобом виявлення осіб з підвищеним ризиком несприятливих реакцій до процесу настання зрілості і старіння, а також здійснення своєчасної терапевтичної допомоги та впливу на соматичні, когнітивні і психологічні компоненти здоров'я [11]. Для дослідження суб'єктивного віку використовується когнітивна шкала оцінки суб'єктивного віку або опитувальник «Age-of-Me» (Cognitive age-decade scale, В. Barak) [18].

Шкала дозволяє проаналізувати уявлення людини про те, на скільки років він виглядає, відчуває себе, діє і якого віку відповідають його інтереси. В цілому щоб оцінити, які уявлення є у людини про своїх ресурсах, можливостях і інтересах [10], Р. Кастенбаум запропонував багатовимірну модель вікової ідентичності «Age-of-Me», що складається із суб'єктивного і ідеального віку. Дана модель включає в себе наступні компоненти суб'єктивного віку:

•

когнітивно-емоційний (feel-age);

•

суб'єктивно біологічний (look-age);

•

соціальний (do-age);

•

інтелектуальний (interest-age) вік.

Емоційний вік, можливо, найбільш тісно пов'язаний з фізичними, психічними і соціальними змінами [19]. На основі цієї моделі була розроблена шкала, яка складається з чотирьох питань, які оцінюють суб'єктивний вік (табл. 1).

Таблиця 1

Питання і оцінка компонентів суб'єктивного віку в когнітивної шкалою
оцінки віку

Оцінюється наявність тенденції оцінювати свій суб'єктивний вік ближче до хронологічним: завищувати його (тобто негативна когнітивна ілюзія віку) або занижувати його (тобто позитивна когнітивна ілюзія віку, суб'єктивна молодість (cognitively younger) [10; 26]).

Третій етап. Особливістю людей похилого і старечого віку є наявність поліморбідності, переважно хронічного перебігу захворювань, атипичность клінічних проявів, а також наявність різних геріатричних синдромів [1]. Синдромальний аналіз проводиться за допомогою геріатричної шкали кумулятивности розладів (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics, скор. CIRS-G). Шкала являє собою систему скринінгу наявності хронічних захворювань (захворюваності), враховується ступінь хронічних захворювань по окремих системах організму - наприклад, хвороби серця, судин, крові, нирок і ін. Оцінка наявності соматичних хвороб по системам органів і ступеня їх вираженості (від легкої до вкрай важкої) з метою вирішення конкретного набору проблем літньої людини. Включає в себе також оцінку і ступінь наявності психічних порушень [Там же].

Четвертий етап. Одним з критеріїв оцінки ефективності надання медичної допомоги і суб'єктивного благополуччя в похилому і старечому віці є оцінка якості життя. Цей інтеграційний показник фізичного, психологічного та соціального благополуччя оцінює компоненти, асоційовані і неассоціірованние із захворюваннями, і дозволяє диференційовано визначити вплив соматичних і психосоціальних проблем на психологічний, емоційний стан літньої людини, його соціальний статус [9].

Якість життя людей похилого віку можна оцінювати за допомогою опитувальника якості життя Всесвітньої організації охорони здоров'я (WHOQOL-BREF). Опитувальник дозволяє оцінити такі компоненти якості життя:

•

фізичне здоров'я;

•

психологічне здоров'я (самосприйняття);

•

сфера соціальних відносин (микросоциальная підтримка);

•

сфера навколишнього середовища та її безпеку (соціальне благополуччя) [4].

Застосування цього опитувальника продиктовано віковими і нозологічними особливостями людей похилого і старечого віку, оскільки частина пацієнтів не справлялася із заповненням повної версії опитувальника [9].

П'ятий етап. Ряд нейродегенеративних розладів і депресії є найпоширенішими захворюваннями у осіб старше 65 років [16; 27]. Більшість форм деменцій супроводжуються симптомами депресії, а при депресії у людей похилого і старечого віку, як правило, спостерігаються симптоми когнітивного дефіциту. Ознаки та симптоми депресії у людей похилого і старечого віку часто бувають атиповими і стертими [17]. У зв'язку з цим при диференціальної діагностики депресії і деменції в похилому і старечому віці насамперед слід оцінити когнітивні функції, а потім вираженість афективних симптомів [7].

За даними різних авторів, поширеність деменції серед літніх людей (осіб старше 60 років) варіюється від 5 до 12% [14; 16]. Нагадаємо, що деменція - це психопатологічний синдром, який складається з когнітивного, афективного і поведінкового синдромів [14]. У зв'язку з тим, що когнітивні порушення розглядають як ядро клінічної картини розвитку деменції, оцінку когнітивного статусу за рекомендаціями М.М. Яхно рекомендується проводити за допомогою Монреальської шкали оцінки когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment, скор. MoCA) [16]. Шкала використовується для скринінгу діагностики помірного когнітивного дефіциту (mild cognitive impairment, скор. MCI) і ранніх симптомів деменції.

MoCA більш чутлива в порівнянні з короткою шкалою оцінки психічного статусу (скор. MMSE) до проявів судинної деменції, хвороби Паркінсона, помірним формам когнітивного дефіциту [8; 27; 29]. Тест не є клінічним засобом діагностики когнітивних порушень. Рішення про наявність когнітивних розладів повинно будуватися на основі ретельної оцінки скарг, клінічного обстеження і результатів нейропсихологічного обстеження [13]. За З. Насреддіну, помірний когнітивний дефіцит - <26 балів за MoCA (потрібно більш детальне клінічне та нейропсихологічне обстеження) [29]. C. Луїс рекомендує оцінювати помірний когнітивний дефіцит, починаючи з 23 балів [23].

Для вивчення наявності, ступеня та структури симптомів депресії рекомендується використовувати повну гериатрическую шкалу оцінки депресії (Geriatrics Depression Scale-30, скор. GDS-30). Тест використовується для скринінгу діагностики наявності та ступеня дистимии, депресії у людей похилого і старечого віку [2]. Тест був заснований на дослідженнях депресії в пізніх віках, які показали високий ризик суїциду в зв'язку з посиленням депресії. Даний тест може бути використаний для оцінки депресивних симптомів у пацієнтів з легким або помірним когнітивним дефіцитом. Показники по геріатричної шкалою депресії корелюють зі шкалами оцінки ступеня депресії А. Бека (скор. BDI), М. Гамільтона (скор. HDRS) і Шкалою оцінки депресії В. Цунга (cокр. Zung SDS) [Там же].

Слід враховувати, що сама по собі оцінка за допомогою тесту GDS-30 вказує лише на наявність симптомів депресії, однак аж ніяк не є підставою для діагностики депресій пізнього віку. Отримані високі бали по GDS-30 і аналіз заповненого протоколу дозволяють фахівцеві виділити лише мішені для подальшого аналізу психічного статусу [6]. Це лише привід уважно розпитати літнього пацієнта про його внутрішньому стані, поспостерігати за його поведінкою, влаштувати ретельне опитування родичів про стан пацієнта [7].

Рекомендується звертати увагу на перше питання, що оцінює задоволеність життям, оскільки він має високу прогностичну цінність в діагностиці симптомів депресії в пізніх віках [30]. Також можна використовувати форми геріатричної шкали депресії з 15, 5 і 4 питань для проведення скринінгу оцінки психічного стану літнього пацієнта.

Для оцінки суб'єктивного відчуття самотності використовується Каліфорнійська шкала оцінки почуття самотності (скор. R-UCLA-LS), яка оцінює емоційний і соціальний компонент самотності [5]. Отримані результати за даною шкалою дозволяють передбачити розвиток широкого спектра психічних розладів (епізоди депресії, тривожний розлад) і психосоціальних проблем, що впливають на стан здоров'я в літньому віці.

література

1. Верткин А.Л., Скотников А.С. Коморбідних // Лікуючий лікар. - 2013. - № 8 [Електронний ресурс]. - URL: http://www.lvrach.ru/2013/08/15435786/ (дата звернення: 30.06.2016).

2. Захаров В.В., Вознесенська Т.Г. Нервово-психічні порушення: діагностичні тести. - 2-е вид. - М .: МЕДпреcс-інформ, 2013. - 320 с.

3. Ільницький О.М., Прощаєв К.І. Cтарческая астенія (frailty) як концепція сучасної геронтології // Геронтологія: електрон. науч. журн. - 2013. - № 1 [Електронний ресурс]. - URL: gerontology.esrae.ru/ru/1-2 (дата звернення: 15.06.2016).

4. Використання опитувальника якості життя (версія ВООЗ) в психіатричній практиці: посібник для лікарів і психологів / Г.В. Бурковський, А.П. Коцюбинський, Е.В. Левченко [и др.]. - СПб., 1998. - 53 с.

5. Ишмухаметов І.М. Психометричні характеристики шкали самотності UCLA (версія 3): Вивчення студентів ВНЗ // Computer Modelling and New Technologies. - 2006. - Т. 10, № 3. - С. 89-95.

6. Левін О.С. Алгоритми діагностики і лікування деменції. - М.: МЕДпресс-інформ, 2012. - 192 с.

7. Левін О.С., Васеніна Е.Е. Діагностика і лікування когнітивних порушень і деменції. - М .: МЕДпресс-інформ, 2015. - 80 с.

8. Посохіна О.В., Смирнова О.Ю. Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій // Здоров'я Украïні. - 2011. - № 1. - С. 44-45.

9. Семенова Н.В. Особливості якості життя геронтопсіхіатріческіх хворих: дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 288 с.

10. Сергієнко О.О. Суб'єктивний і хронологічний вік людини // Психологічні дослідження. - 2013. - Т. 6, № 30. - С. 10.

11. Сергієнко О.О. Суб'єктивний вік і психологічне здоров'я // Психологічне здоров'я особистості і духовно-моральні проблеми сучасного російського суспільства / відп. ред. А.Л. Журавльов, М.І. Воловікова, Т.В. Галкіна. - М .: Изд-во «Інститут психології РАН», 2014. - С. 257-280.

12. Сергієнко О.О. Суб'єктивний вік людини як предиктор життєдіяльності // Психологія людини і суспільства: науково-практичні дослідження / під ред. А.Л. Журавльова, Е.А. Сергієнко, Н.В. Тарабрина. - М .: Изд-во «Інститут психології РАН», 2015. - С. 262-281.

13. Тести та шкали в неврології: керівництво для лікарів / за ред. проф. А.С. Кадикова, Л.С. Манвелова. - М .: МЕДпреcс-інформ, 2015. - 224 с.

14. Ферстл Х. Деменція: ілюстроване керівництво. - МЕДпресс-інформ. 2015. - 111 с.

15. Фролова О.В., Користіна Е.М. Комплексна оцінка стану здоров'я літньої людини і можливості її здійснення в загальній лікарській практиці // Російський сімейний лікар. - 2010. - Т. 14, № 1. - С. 12-23.

16. Яхно Н.Н. Старіння і нейродегенеративні розлади: когнітивні і рухові порушення в літньому віці. - М .: Servier, 2005. - 48 с.

17. Alexopoulos GS Depression in the elderly // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 1961-1970 [Електронний ресурс]. - URL: http://webspace.psychiatry.wisc.edu/walaszek
/geropsych/docs/alexopoulos-lancet-2005.pdf

18. Barak B. Age identity: A cross-cultural global approach // International Journal of Behavioral Development. - 2009. - Vol. 33, № 1. - P. 2-11.

19. Barnes-Farrell JL, Rumery SM, Swody CA How do concepts of age relate to work and off-the-job stresses and strains? A field study of health care workers in five nations // Experimental Aging Research. - 2002. - Vol. 28, № 1. - P. 87-98.
doi: 10.1080 / 036107302753365577

20. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials / G. Ellis, MA Whitehead, D. O'Neill [et al.] // BMJ. - 2011. - Vol. 343 [Електронний ресурс]. - URL: http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6553 (дата звернення: 05.06.2016).

21. Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. - Sixth Edition / JB Halter, JG Ouslander, ME Tinetti [et al.]. - Hill Education. - 2009. - 1760 p.

22. Levine BZ Depression in the Elderly. - Dissertation.200. - 76 p.

23. Luis CA, Keegan AP, Mullan M. Cross validation of the Montreal Cognitive Assessment in community dwelling older adults residing in the Southeastern US // International Journal of Geriatric Psychiatry. - 2009. - Vol. 24, № 2. - P. 197-201.

24. Luk JK, Or KH, Woo J. Using the comprehensive geriatric assessment technique to assess elderly patients // Hong Kong Med J. - 2000. - Vol. 6, № 1. - P. 93-98.

25. Nishinaga M. Comprehensive Geriatric Assessment and Team Intervention // JMAJ. - 2007. - Vol. 50, № 6. - P. 461-466.

26. Representing ageing: Images and identities / ed. by V. Ylänne. - Basingstoke: Palgrave Macmillan, 2012. - 258 p.

27. Smith T., Gildeh N., Holmes C. The Montreal Cognitive Assessment: Validity and utility in a memory clinic setting // The Canadian Journal of Psychiatry. - 2007. - Vol. 52, № 5. - P. 329-332.

28. The comprehensive geriatric assessment: when, where, how / R. Bernabei, V. Venturiero, P. Tarsitani [et al.] // Crit Rev Oncol Hematol. - 2000. - Vol. 33, № 1. - P. 45-56.

29. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment / ZA Nasreddine, NA Phillips, V. Bédirian [et al.] // Journal of the American Geriatrics Society. - 2005. - Vol. 53, № 4. - P. 695-699.

30. Validity of the Brazilian version of the Geriatric Depression Scale (GDS) among primary care patients / MS Castelo, JM Coelho-Filho, AF Carvalho [et al.] // Int Psychogeriatr. - 2010. - Vol. 22, № 1. - P. 109-113.

31. Wieland D., Hirth V. Comprehensive Geriatric Assessment // Cancer Control. - 2003. - Vol. 10, №. 6. - P. 454-462.

Посилання для цитування

УДК 159.9: 616-058,9

Мелёхін А.І. Алгоритм комплексної геріатричної оцінки стану здоров'я в похилому і старечому віці // Клінічна та медична психологія: дослідження, навчання, практика: електрон. науч. журн. - 2016. - N 3 (13) [Електронний ресурс]. - URL: http://medpsy.ru/climp (дата звернення: чч.мм.гггг).

Всі елементи опису необхідні і відповідають ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Бібліографічна посилання" (введений в дію 01.01.2009). Дата звернення [в форматі число-місяць-рік = чч.мм.гггг] - дата, коли ви зверталися до документа і він був доступний.