РАК КИШКИ

1. ГАРІН СЕРПЕНЬ МИХАЙЛОВИЧ

На запитання читачів порталу відповідає головний науковий співробітник відділення фармакології і хіміотерапії НДІ клінічної онкології Російського онкологічного наукового центру РАН, академік РАПН, доктор медичних наук, професор

ГАРІН СЕРПЕНЬ МИХАЙЛОВИЧ

питання:

1. Чи є захворювання на рак товстої кишки спадковим? Чи передається це захворювання побутовим шляхом?
2. Скарги на зниження ваги, погіршення апетиту, проблеми зі стільцем. Може, це рак кишечника? За якими симптомами можна його визначити?
3. Які існують способи лікування раку товстої кишки, крім операції? Чи зміниться якість життя після операції і лікування? Чого очікувати?
4. У мами рак сигмовидної кишки, рік тому була операція, хімія. Які перспективи і що робити далі?
5. У мене рак кишечника. Як спостерігатися після операції?
6. У мами був рак кишечника, була проведена операція з видалення пухлини. Тепер виявили поліпи. Це рецидив чи ні? Що робити?
7. У чоловіка рак кишки 4 ст., Непрохідність після операції. Що робити?
8. Чи можливо лікування хворого на рак кишечника з метастазами в крижі? Моїй бабусі відмовили.
9. У бабусі через кілька років після операції з приводу раку прямої кишки виявили метастази в печінці, але лікарі відмовилися видаляти пухлини. Що робити?

1. Чи є захворювання на рак товстої кишки спадковим? Чи передається це захворювання побутовим шляхом?

Рак товстої кишки і рак прямої кишки розрізняються за течією і прогнозом, в медичній літературі їх об'єднують терміном «колоректальний рак» (КРР). Нагадаю анатомію: товста кишка складається з ободової кишки і прямої. Довжина ободової кишки від 1,5 до 2 м. У ній розрізняють: сліпу кишку з червоподібного відростка (апендикс), висхідну, поперечно-ободову, низхідну і сигмовидную кишки.

У всій масі раку товстої кишки превалюють спорадичні - неспадкові - раки, на частку генетично успадкованого доводиться тільки 6% від всіх раків товстої кишки (РТК). Спадковий рак виникає на тлі спадкових синдромів, до яких відноситься: аденоматозний поліпоз товстої кишки і синдром Лінча.

Аденоматозний поліпоз товстої кишки зустрічається рідко, характеризується утворенням тисяч поліпів слизової оболонки. При цьому синдромі поліпи товстої кишки рідко виявляють до початку статевого дозрівання, але до 25 років вони, як правило, є вже у всіх хворих. Без хірургічного лікування майже у всіх носіїв цього синдрому до 40 років розвивається рак товстої кишки, тому всім їм показано повне видалення товстої кишки.

Для синдрому Лінча або спадкового раку товстої кишки без поліпозу характерно:

• Наявність раку товстої кишки у трьох і більше родичів, один з яких - родич першого порядку для двох інших (наприклад, мати і діти);
• Наявність в сім'ї одного або декількох випадків раку товстої кишки у віці до 50 років;
• Наявність раку товстої кишки у представників як мінімум двох поколінь.

У половини хворих рак товстої кишки виявляють до 50 років, що на 10-15 років раніше, ніж спорадичний РТК серед населення в цілому. У таких сім'ях часто спостерігаються первинно-множинні (в декількох органах) злоякісні пухлини; схильність жінок до розвитку раку яєчників і раку тіла матки. Після досягнення 20 років всім членам сім'ї рекомендують кожні два роки проводити колоноскопію, а жінкам ще УЗД малого таза і біопсію ендометрія. Але хворі РТК, що виникли в результаті синдрому Лінча, мають кращий прогноз, ніж при спорадическом раку, і вмирають від раку рідше.

Жодна з злоякісних пухлин не є заразливою і не передається статевим або побутовим шляхом.

2. Скарги на зниження ваги, погіршення апетиту, проблеми зі стільцем. Може, це рак кишечника? За якими симптомами можна його визначити?

Головними ознаками захворювання є порушення нормального функціонування кишечника і кишкові кровотечі. Пацієнти відзначають запори, або проноси, або чергування запорів і проносів. Можуть бути помилкові позиви до дефекації, нетримання калу. З'являються почуття незадоволеності після акту дефекації, відчуття неповного випорожнення кишечника, іноді відчуття тупого болю в крижах і задньому проході, які вважаються ранніми симптомами захворювання. Для раку прямої кишки типові тазові болі, які обумовлені залученням до процесу нервових стовбурів або кісток таза, а також проходженням калових мас через ракову виразку.

Для ураження нижніх відділів кишечника характерні кровотечі, кров виділяється не тільки при дефекації, але і незалежно від неї. Одним із симптомів РТК може бути рясна слиз брудно-коричневого кольору в калі. При запущеному РТК може бути втрата ваги, кишкова непрохідність, яка потребує термінового оперативного лікування, і перфорація кишечника через розпад пухлини.

Цілеспрямоване профілактичне обстеження (скринінг) осіб з високим ризиком РТК починають з 40-річного віку, для інших звичайний вік початку скринінгу 50 років. Підраховано, що ризик виникнення РТК у осіб, які не мають певних обставин, становить 1-3%. Але якщо у родичів першого покоління був РТК, ризик підвищується до 5%, при виразковий коліт - до 15-30%, при хворобі Крона - до 15%, з неполіпозним спадковим колоректальний рак (синдром Лінча) - 15-20%, спадкоємним сімейним поліпоз - 30-100%.

В першу чергу, виконують пальцеве дослідження прямої кишки. В принципі, цю маніпуляцію може зробити будь-який лікар, але перевага віддається хірурга. Метод дозволяє обмацати кишку і виявити низько розташовані освіту, в тому числі, і здавлювання кишки утвореннями малого таза.

Найбільш відомі тести, що дозволяють виявити РТК до клінічної маніфестації - FOBT і FIT - аналіз калу на приховану кров, повторюваний щорічно. Завдяки діагностиці великих поліпів і подальшого їх видалення при колоноскопії ці методи зменшують захворюваність РТК на 20%. При позитивних тестах на приховану кров пацієнти проходять обстеження додатковими методами для виявлення джерела кровотечі.

Наступним методом скринінгу є сигмоидоскопия, яку виконують в будь-якій районній поліклініці. Ендоскоп дозволяє оглянути оком пряму кишку і нижню частину ободової кишки (близько однієї третини) - в цілому 60 см, але не дає можливості обстежити всю ободову кишку. Тому значимість сигмоскопии у виявленні пухлин товстої кишки кілька зменшена, а в ряді країн вона не вважається повноцінним і обов'язковим методом дослідження. Сигмоїдоскопія проводиться 1 раз в 5 років. Комбінація цих двох згаданих методів зменшує ризик смертності від РТК на 80%.

У деяких країнах серед методів скринінгу колоноскопія вважається «золотим стандартом». Колоноскоп дозволяє оглянути всю ободову кишку і видалити виявлені поліпи. Періодичні колоноскопії можуть запобігти розвитку раку у 76-90% пацієнтів з великими поліпами.

Колоноскопія у здорового населення виконується 1 раз в 10 років, а у пацієнтів з невеликими поліпами або солітарні (одиничними) аденомами без важкої дисплазії - 1 раз в 3 роки. У хворих з хронічними виразковими захворюваннями колоноскопію проводять з інтервалом в 1-2 роки.

3. Які існують способи лікування раку товстої кишки, крім операції? Чи зміниться якість життя після операції і лікування? Чого очікувати?

Основним методом лікування РТК залишається хірургічний. Типи резекції залежать від анатомічної локалізації раку. Хірургічне видалення раку прямої кишки технічно складніше, ніж ободової. В даний час зросла вимога пацієнтів до якості життя після операції, тому фахівці максимально орієнтовані на операції, що зберігають природний замикальний апарату прямої кишки. Чи не на шкоду радикальності, хірурги намагаються мінімізувати постхірургіческіе функціональні порушення. Тому активно розробляються хірургічні втручання, що зберігають сфінктер прямої кишки і безперервність кишкової трубки. У всіх ситуаціях намагаються накласти міжкишковий анастомоз, тобто з'єднати залишилися відділи кишки і, по можливості, не виводити стому на передню черевну стінку. Але, іноді обставини не дозволяють це зробити: в пухлинний процес залучений велику ділянку і з'єднати кінці неможливо або стан пацієнта не дозволяє зробити це і потрібно відстрочка для відновлення. Ендоскопічні операції, що скорочують терміни перебування хворого в стаціонарі, не завжди можливі, так як ускладнюють орієнтування хірурга і не дають гарантії повного видалення лімфатичних вузлів.

Якість життя прямо залежить від обсягу оперативного втручання. Якщо хворий потрапив на операцію за екстреними показаннями: кровотеча, кишкова непрохідність або перфорація стінки кишки, то на відновлення буде потрібно більше часу і зусиль, ніж у пацієнта з плановою операцією при інших рівних умовах: однакової поширеності процесу, супутніх захворювань та іншого. Зрозуміло, виведення кишки на передню черевну стінку вельми негативно позначається на психологічному стані.

Променева терапія (ПТ) частіше використовується при ректальному раку, ніж при клубовій. При раку прямої кишки з метою зменшення розмірів пухлини ЛТ виконується до операції або після операції для запобігання рецидиву. При неоперабельном раку прямої кишки променева терапія - основний метод лікування, на жаль, тільки 5% проживають понад 5 років. Променева терапія в даний час проводиться з таким апаратним забезпеченням, що ускладнення зведені до мінімуму, але навіть при розвитку променевих реакцій, вони рано чи пізно проходять. Важких променевих ушкоджень, що мали місце навіть на початку цього століття, ми вже не спостерігаємо.

Післяопераційна хіміотерапія для запобігання метастазування і рецидивів проводиться при III стадії раку ободової кишки. При раку прямої кишки Т3-Т4 (II і III стадії по російській класифікації) обов'язково комплексне лікування: операція + променева терапія + хіміотерапія. Можливі дві альтернативи: передопераційне опромінення + хіміотерапія або післяопераційне опромінення + хіміотерапія.

При метастатичної стадії захворювання лікарська терапія - єдиний метод лікування. Сучасні схеми лікування дозволяють подвоїти виживаність в порівнянні з дев'яностими роками. Переносимість залежить від багатьох причин і в чималому ступені від комбінації лікарських препаратів. Лікарське лікування проводиться циклами з міжкурсовому інтервалами, призначеними для відновлення пошкоджень тканин.

Зазвичай в ранній післяопераційний період при знаходженні в стаціонарі проводиться профілактика тромбоемболічних ускладнень шляхом бинтування нижніх кінцівок і призначення лікарських препаратів, що знижують згортання крові. Найважливішим завданням є відновлення нормальних скорочень кишечника. Незаперечна значення у веденні хворих, які зазнали хірургічних втручань, має антибактеріальна терапія. Вона носить профілактичний характер. При неускладнених комбінованих операціях антибактеріальна терапія проводиться не менше 5 діб, так як вкрай високий ризик розвитку хірургічної інфекції (дренажі, назогастральний зонд, катетер в центральній вені і сечовому міхурі). Вибір лікарського засобу залежить від чутливості мікроорганізмів до тих чи інших антибактеріальних препаратів - універсального антибіотика не існує.

4. У мами рак сигмовидної кишки, рік тому була операція, хімія. Які перспективи і що робити далі?

Головним прогностичним фактором є стадія раку товстої кишки, встановлена ​​в момент первинної діагностики. Чим менше стадія, тим краще перспективи. За міжнародними статистикам хворі на рак товстої кишки під час первинної діагностики розподіляються за стадіями наступним чином: I - 15% хворих, II - 20-30%, III - 30-40%, IV - 20-25%. На жаль, російське населення уникає профілактичного обстеження і у нас ці показники гірше.

До іншим прогностичним факторів належать: вік, стать, наявність кричущих рак симптомів, наявність пухлинних ускладнень, інвазія (залучення в пухлину) нервів і судин, ураження лімфатичних вузлів, ступінь диференціювання, і інше.

Чим молодший пацієнт, тим гірше прогноз, рак до 40 років протікає несприятливо, зазвичай молоді і пізніше звертаються за медичною допомогою. Наявність розгорнутої симптоматики раку при постановці діагнозу посилює прогноз. Безсимптомні хворі (з випадковою діагностикою) в 71% живуть 5 років, навпаки, при наявності симптомів до виявлення пухлини цей термін переживає тільки 49%. Пухлинні ускладнення - перфорації або непрохідності також погіршують прогноз. До групи з несприятливим прогнозом входять жінки, які перенесли холецистектомію більш ніж за 10 років до виявлення ракової пухлини, або опромінення таза в минулому.

Приблизно 80% рецидивів пухлини і віддалених метастазів відзначаються в перші 3 роки після оперативного лікування, тому спостереження хворих в цей час має бути особливо ретельним. Часто віддалені метастази при раку ободової кишки локалізуються в печінці, заочеревинних лімфатичних вузлах і легких (38-60%).

5. У мене рак кишечника. Як спостерігатися після операції?

Основними цілями диспансерного спостереження (моніторингу) хворих на рак товстої кишки після первинного лікування є:

• своєчасне виявлення рецидиву захворювання (місцевого рецидиву в кишці або віддалених метастазів в інших органах);
• раннє виявлення первинних метахронность (множинна локалізація) пухлин ободової та прямої кишки. Приблизно у 5% хворих в подальшому розвиваються нові первинні пухлини в ободової кишці і, значно частіше, нові аденоматозні поліпи;
• раннє виявлення пухлин інших локалізацій (наприклад, у жінок рак ободової кишки нерідко поєднується з пухлинами молочної залози, тіла матки або яєчників);
• корекція післяопераційних функціональних порушень;
• забезпечення психологічного комфорту пацієнтів, які в перші місяці після візиту хворого до лікаря набувають впевненості і не відчувають занепокоєння з приводу можливого рецидиву захворювання.

Рекомендована частота обстеження хворих на рак товстої кишки:

Огляд онколога проводиться кожні 3-4 міс. протягом 2 років. На третьому році - кожні 6 міс. ще 3 роки, після 5 років - 1 раз в рік.

УЗД печінки - кожні 3 міс. протягом 2 років, далі кожні 6 міс. протягом 3 років, в подальшому з 6 року спостереження - 1 раз в рік.

Маркер РЕА або СА 19-9 - кожні 3 міс. протягом 2 років, далі кожні 6 міс. протягом 3 років, в подальшому - 1 раз на рік.

Колоноскопія - кожні 24 міс., В разі високого ризику рецидиву в області анастомозу - кожні 6 міс. протягом перших 2 років.

Рентгенографія органів грудної клітини - щорічно.

Комп'ютерна томографія будь-якій області, біохімічні печінкові проби, сканування кісток доцільні в разі підвищення РЕА або виявленні будь-яких змін при лікарському огляді. Підвищення рівня РЕА при відсутності визначеної пухлини не є підставою для проведення протипухлинного лікування.

Таким чином, для рутинного обстеження хворих, яке повинно проводитися кожні 3 міс. протягом перших 2 років, досить клінічного огляду, ультразвукового обстеження печінки і заочеревинних лімфатичних вузлів, а також визначення рівня РЕА в сироватці.

6. У мами був рак кишечника, була проведена операція з видалення пухлини. Тепер виявили поліпи. Це рецидив чи ні? Що робити?

Рецидив, як правило, розвивається в зоні оперативного втручання, так званому анастомозі - місці з'єднання кінців кишки. Ця зона оглядається при колоноскопії.

Відомо, що РТК виникає з аденом, але не всіх, а мають тубулярна, тубулярної-ворсинчастий і ворсинчастий будова. Близько 5% цих аденом малігнізуються. Ризик малігнізації поліпа залежить від розмірів, числа і морфологічного варіанту. В поліпах менше 1 см в 1% випадків знаходяться ракові фокуси, в поліпах від 1 до 2 см в діаметрі ймовірність мікровогнищ становить 5-10%, в поліпах більше 2 см - від 20 до 50%. Множинні поліпи більш небезпечні, оскільки кожен з них має шанс озлокачествіться.

Але рак - це не поліп, і поліп - це не рак. Зміни слизової виявляються при колон-або сигмоскопии, і під час цієї процедури обов'язково виконується біопсія, тобто береться достатній шматочок тканини для морфологічного дослідження. І вже через кілька днів стає ясно: рак це чи ні.

Вважається, що 90% всіх РТК можна запобігти, своєчасно виявляючи і видаляючи аденоми. Оскільки рак розвивається протягом 10-15 років, є достатньо часу для виявлення аденоми і її видалення.

7. У чоловіка рак кишки 4 ст., Непрохідність після операції. Що робити?

Повна непрохідність кишечника - абсолютне показання для екстреного хірургічного втручання. Причиною непрохідності може бути як спайкова хвороба, так і перекриття просвіту кишки пухлиною. В післяопераційному періоді причиною непрохідності, швидше за все, є спайки. При обтурації кишки пухлиною намагаються відновити просвіт або, в гіршому варіанті, виводять кишку на черевну стінку.

8. Чи можливо лікування хворого на рак кишечника з метастазами в крижі? Моїй бабусі відмовили.

Наявність метастазів говорить про поширеність раку, його метастатической стадії. Якщо пухлина товстої кишки і метастази в крижі (кістки таза) виявляються одночасно, то при наявності звуження просвіту кишки до критичного рівня для відновлення евакуації кишкового вмісту обговорюється питання про виведення кишки на черевну стінку і подальшої хіміотерапії.

При виявленні метастазів в кістки після первинного лікування раку товстої кишки також вирішується питання про можливість лікування ліками. Завдання лікарської терапії в призупинення зростання пухлинних вогнищ і зменшенні проявів захворювання. При метастазах в кістках хіміотерапія зменшує больовий синдром. Протипоказання для лікарської терапії: важкі супутні захворювання, виражена інтоксикація або виснаження, важкий загальний стан, велике метастатична поразка, кровотеча з пухлини та інші стани, які можуть привести до несприятливого результату. Якщо хіміотерапія протипоказана, а метастази викликають болі, доцільна консультація фахівця променевої терапії. Променева терапія надає хорошу знеболюючу дію.

9. У бабусі через кілька років після операції з приводу раку прямої кишки виявили метастази в печінці, але лікарі відмовилися видаляти пухлини. Що робити?

Метастази в печінку присутні у 50-75% хворих з дисемінований РТК. У 25-30% випадків печінка є єдиним органом, ураженим метастазами. У цій ситуації є шанси на одужання хірургічними методами, коли одночасно видаляють пухлину кишки і все метастази. При виявленні метастазів в печінці через деякий час після лікування первинної пухлини передбачається кілька варіантів лікування.

Хірургічне видалення - резекція печінки. Протипоказанням для резекції печінки є наявність метастазів в інших органах і збереження менше 30% неураженого обсягу печінки. При резекції метастазів не можна видаляти частину, а частину залишати, тільки все осередки. Якщо це виконати неможливо, то від оперативного лікування утримуються.

Існують інші методи лікування метастатичних вогнищ в печінці: кріотерапія, коагуляционная гіпертермія, ультразвукова абляція. Кріотерапія рідким азотом не популярна через невисоку ефективність - тільки 20% хворих не мають рецидивів і часті ускладнення лікування.

Перспективна технологія - коагуляционная гіпертермія - руйнування пухлини високою (до 45-50 градусів) температурою. Метод застосовується при вузлах пухлини не більше 2-2,5 см, число ускладнень менше ніж при кріодеструкції, але рецидиви відзначаються у двох третин хворих.

Ультразвукова абляция високоенергетичним фокусованим ультразвуком (HIFU) - метод локальної деструкції пухлинного вогнища. Ультразвук високої енергії проникає через здорові тканини, не пошкоджуючи їх, і при фокусуванні за рахунок лінзи випромінювача в невеликій зоні викликає моментальне, протягом однієї секунди, підвищення температури до 90ºС, достатню для розвитку коагуляційного некрозу. Другим механізмом, на жаль, менш передбачуваним і керованим, є механізм акустичної кавітації, що приводить до некрозу тканини в результаті дії механічного та термічного стресу. HIFU-дія викликає пряме пошкодження судин, що живлять пухлину, тим самим припиняється подача кисню, порушується трофіка тканини пухлини. Неважливий розмір пухлини печінки, важливо тільки, щоб було не більше 3 вузлів. Протягом двох тижнів після ультразвукової абляції периферична частина пролікованих зони заміщається пролиферирующей фіброзної тканиною. Метод, поки експериментальний, отримав розвиток протягом останніх 5 років і вимагає спеціального устаткування, тому в Москві він застосовується поки тільки в двох клініках.

При множинних метастазах у печінці можлива внутрішньоартеріальна хіміотерапія, коли тривалий час (14 днів) через катетер, встановлений в печінкову артерію, за допомогою помпи вводиться хіміопрепарат. Хоча ефекти реєструються частіше, ніж при внутрішньовенному введенні цих же препаратів, показник виживання збільшується дуже незначно (2 роки виживають 30%, 3-4 роки - 23%), але високий рівень токсичного пошкодження печінки.

Переважно, при метастазах у печінці використовується внутрішньовенна цикловая поліхіміотерапія. В даний час існує можливість передбачити ефект хіміотерапії по ензимними фенотипу пухлини. З'явився новий клас препаратів - таргетних - на основі попередніх фундаментальних молекулярно-біологічних і генетичних досліджень виявляються молекулярні мішені, вплив на які може викликати протипухлинний ефект. На цій основі цілеспрямовано створюються речовини, кожне з яких атакує певну мету, т.зв. таргетні препарати (від англ. target - мішень), прицільна терапія, молекулярно-націлена терапія. Онкологічна наука не зупиняється на досягнутому, пропонуючи нам нові варіанти терапії, нові препарати і нові методики.

На жаль, поширеність процесу, вікова патологія, обмежені функціональні можливості печінки при її пухлинному ураженні і загальний стан визначають доцільність застосування того чи іншого методу лікування. Однозначно, наявність ознак печінкової недостатності (для діагностування достатньо звичайного біохімічного аналізу крові) є абсолютним протипоказанням до будь-якого протипухлинному впливу. Якщо немає твердої впевненості в тому, що обраний метод лікування дасть, хоча б, суб'єктивне поліпшення при відсутності росту пухлини, то не варто випробовувати долю, пам'ятаючи про те, що всі перераховані види терапії мають несприятливим побічною дією. Але що не завадить, так це симптоматична терапія, спрямована на ліквідацію патологічних симптомів і поліпшення якості життя.