Статини. Консенсусне заяву EAS з проблеми м'язових болів

Під час проходив в г.Глазго (Шотландія) щорічного конгресу Європейського товариства з вивчення атеросклерозу (EAS) було зроблено нове консенсусне заяву експертної групи, в якому були представлені рекомендації для практикуючих лікарів з тактики по відношенню до пацієнтів з м'язовими болями на тлі прийому статинів .

Одним з основних положень документа, який був паралельно опублікований в журналі European Heart Journal, стала необхідність продовжувати спроби призначення статинів у цій складній з клінічної точки зору категорії пацієнтів.

Як заявив провідний автор цієї заяви, д-р Ерік Струс (Erik Stroes) з Академічного медичного центру в Амстердамі, золоте правило звучить так: «Ніколи не припиняйте прийом статини». Д-р Струс пояснив, що зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) на кожен ммоль / л за допомогою статинів забезпечує зниження ризику основних судинних подій на 20%, однак при відміні препаратів цей ризик повертається до вихідного. Він послався на нещодавню статтю, яка показала, що у пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ), які припинили прийом статинів, протягом 4 років спостереження відбулося збільшення ризику смерті від серцево-судинних захворювань в 4-7 разів, і це далеко не єдина робота з таким висновком.

Таким чином, рішення про припинення прийому статинів - це не просто важливе, а критично важливе рішення. Оскільки обговорюваний клас препаратів високоефективний щодо зниження ризику основних судинних подій, які часто призводять до летального результату, якщо це рішення приймається необгрунтовано, пацієнту наноситься шкода . Тому, скасовуючи статини через м'язові симптомів, лікар повинен мати абсолютну впевненість у тому, що проблема з боку м'язів пов'язана з цим препаратом

Виходячи з даних рандомізованих контрольованих клінічних досліджень , частота міопатії протягом 5-річного періоду становить близько 0,5 подій на 1000 пацієнтів.

Ризик рабдомиолиза ще нижче, наявні дані припускають його частоту близько 0,1 випадку на 1000 пацієнтів протягом 5 років. Правда, слід мати на увазі, що в деяких з цих досліджень пацієнти виключалися під час вступної фази при появі симптоматики, а в інших, можливо, не документувалися всі випадки через недостатньо докладних опитувальників .

У той же час в обсервацій дослідженнях частота відносяться до м'язів побічних ефектів досягала 18% для симвастатину і 14% для аторвастатину . Також і в рандомізованому дослідженні «Вплив статинів на показники роботи м'язів» (Effect of Statin Medications on Muscle Performance, STOMP) було показано збільшення частоти підвищення рівня креатинфосфокінази (КФК) і болю в м'язах на тлі високих доз аторвастатину: міалгії відзначалися у 19 пацієнтів, які отримували статини, і лише у 10 осіб в контрольній групі (P = 0,05).

Ці дані послужили приводом для досить серйозну стурбованість багатьох пацієнтів, яка, до того ж, підігрівалася деякими ЗМІ, які, можливо штучно роздмухували проблему в гонитві за сенсацією. Так, за даними Британського кардиоваскулярного суспільства, 60% кардіологів заявили, що як мінімум один їхній пацієнт припинив прийом призначеного кардіологічного препарату через публікації в ЗМІ, а приблизно у третини кардіологів таких пацієнтів було п'ятеро і більше. Все це зумовило необхідність обговорюваного документа.

Однією з перших завдань для експертної групи стала розробка визначення асоційованих зі статинами м'язових симптомів (АЗМЗ). Визначення АЗМЗ засноване на класифікації пацієнтів з симптомами і ступеня підвищення КФК. Так, біль у м'язах при нормальному рівні КФК або її незначному підвищенні може бути пов'язана з лікуванням статинами, але причинно-наслідковий зв'язок між ними є невизначеною. Помірне підвищення КФК при наявності м'язових симптомів часто пов'язано з фізичною активністю, але також може бути наслідком статинів. Рабдоміоліз визначається як:

- наявність м'язових симптомів,

- рівня КФК перевищує верхню межу норми в 40 і більше разів

- ознак порушення функції нирок і / або миоглобинурии

При виявленні у пацієнта АЗМЗ першим завданням лікаря повинна стати спроба повторного призначення іншого препарату цієї групи у звичайній дозі через 2-4 тижні після відміни першого статини. Основою для даної рекомендації є дані Дослідження клініки Клівленда (Cleveland Clinic study), яке показало, що у 70% пацієнтів, які припинили прийом статини через побічні ефекти, може бути успішно призначений інший представник цього класу. В іншому дослідженні , Проведеному на базі двох великих Бостонських клінік, інший препарат вдалося успішно підібрати 92% пацієнтів, при цьому вони продовжували його приймати і через 12 місяців.

У недавньому дослідженні з алірокумабом «ODYSSEY ALTERNATIVE», в якому брали участь люди з формальної непереносимістю статинів, виявилося, що понад 75% пацієнтів успішно переносять аторвастатин в дозі 20 мг. Ці дані дозволяють припустити, що в багатьох випадках «непереносимості» мова йде не про справжню фармакологічної реакції, а про дії інших факторів.

Якщо повторна спроба призначення іншого статину теж виявляється безуспішною, запропонованої в консенсусному документі алгоритм передбачає продовження таких спроб, причому пробувати треба в першу чергу більш низькі дози потенційно більш активних статинів, таких як аторвастатин і розувастатин. Допустимим також є прийом препарату через день або два рази на тиждень. Якщо і це не приносить успіху, для досягнення цільових рівнів ЛНП пацієнт може отримувати максимальну переноситься дозу статину в комбінації з іншими гіполіпідемічними препаратами, а саме, езетіміба. Якщо пацієнт дійсно не переносить ні один з статинів, для комбінації з езетіміба можна розглянути препарати інших класів, такі як фібрати (За винятком гемфиброзила) або секвестранти жовчних кислот .

Лікарів закликають знову і знову рекомендувати прийом статинів, роблячи акцент на їх добре доведені корисні ефекти.

Д-р Струс підкреслив: «Ми повинні пояснювати пацієнтам, що в довгостроковій перспективі статини безпечні, а можливі м'язові болі не означають наявності у них некрозу м'язів, про який вони прочитали в інструкції ». Крім того, перед лікарем стоїть завдання при кожному новому призначенні перевіряти можливість лікарських взаємодій, які можливі, наприклад, з антибіотиками і протигрибковими агентами. Навпаки, абсолютно не доведена корисність використання будь-яких добавок, таких як вітамін D або коензим Q10, для полегшення болю в м'язах.

В даний час відомі ризики застосування статинів, безсумнівно, перевешиваются їх не менше добре відомими перевагами. Найближча наукова перспектива в цій області полягає в повторній експертизі результатів основних клінічних досліджень із статинами, при якій будуть проаналізовані дані про всі побічні ефекти на рівні індивідуальних пацієнтів.

джерело: medspecial.ru