Судово-медична експертиза тяжкості шкоди здоров'ю

1. Судово-медична експертиза тяжкості шкоди здоров'ю
2. Порядок проведення експертизи
3. Заподіяння шкоди здоров'ю
4. Хто має право призначити проведення судово-медичної експертизи
5. Документи судово-медичної експертизи
6. Хто проводить експертизу
7. Відмінність судмедекспертизи від медичного огляду
8. Приблизний судово-медичний аналіз медичних документів
9. приклад 1
10. Насамперед звертаємо увагу на опис скарг постраждалої: лікар не з'ясував:
11. приклад 2
12. Порушення при складанні експертизи, наведеної в Прімері 2
13. Порушення при складанні експертизи, Наведеної в Прімері 3

Заподіяння шкоди здоров'ю людини зазвичай є наслідком винне вчиненого умисного або необережного діяння (дії або бездіяльності). Шкода здоров'ю може бути заподіяна в результаті нещасного випадку або самоушкодження. У Кримінальному кодексі РФ (далі -ук РФ) є ряд статей, які передбачають покарання за умисне або необережне заподіяння шкоди здоров'ю різної тяжкості. Кваліфікуючі ознаки ступеня тяжкості заподіяної шкоди здоров'ю містяться в диспозиціях перших частин ст. 111, 112, 115, 116 КК РФ.

Судово-медична експертиза тяжкості шкоди здоров'ю

Норми і правовий статус судово-медичної експертизи тяжкості шкоди здоров'ю визначаються нормами КК РФ і Кримінально-процесуального кодексу РФ.

Порядок проведення експертизи

При проведенні експертизи щодо живого особи з метою визначення ступеня тяжкості шкоди, заподіяної його здоров'ю, судово-медичний експерт керується:

• "Правилами визначення ступеня тяжкості шкоди, заподіяної здоров'ю людини", затвердженими постановою Уряду РФ від 17.08.2007 № 522;
• "Медичними критеріями визначення ступеня тяжкості шкоди, заподіяної здоров'ю людини", затвердженими наказом Міністерства охорони здоров'я України від 24.04.2008 № 194н (далі - "Правила" і "Медичні критерії").

Відповідно до чинного наказу Міністерства охорони здоров'я України від 24.04.2008 № 194н "Про затвердження медичних критеріїв визначення ступеня тяжкості шкоди, заподіяної здоров'ю людини" також незабаром буде переглянутий, т. К. Піддається активній критиці з боку судових медиків. Тому ми вирішили звернути увагу лише на основні моменти, які важливо знати як юристу ЛПУ, так і лікарям.

Заподіяння шкоди здоров'ю

Під шкодою здоров'ю слід розуміти або тілесні ушкодження, т. Е. Порушення анатомічної цілості органів і тканин і (або) їх фізіологічних функцій, або захворювання або патологічні стани, що виникли в результаті впливу різних факторів зовнішнього середовища: механічних, фізичних, хімічних, біологічних, психічних.

Хто має право призначити проведення судово-медичної експертизи

Судово-медична експертиза тяжкості шкоди здоров'ю проводиться тільки на підставі постанови особи, яка провадить дізнання, слідчого, прокурора або за ухвалою суду. При наявності письмового доручення (напрямки) органів прокуратури, МВС Росії і суду може проводитися судово-медичний огляд.

Документи судово-медичної експертизи

При судово-медичній експертизі тяжкості шкоди здоров'ю складають "Висновок експерта", а при судово-медичному огляді - "Акт судово-медичного огляду".

Хто проводить експертизу

Судово-медичну експертизу заподіяної шкоди здоров'ю проводить судово-медичний експерт шляхом медичного обстеження потерпілих.

Виробництво експертизи тільки за медичними документами (амбулаторній карті, історії хвороби, рентгенівським знімкам і ін.), Без безпосереднього обстеження освидетельствуемого судово-медичним експертом, допускається при неможливості проведення їм цього обстеження і за умови наявності медичних документів, що містять вичерпні дані про характер ушкоджень, їх клінічному перебігу і інші відомості, необхідні для проведення експертизи.

В необхідних випадках судово-медичний експерт, крім безпосереднього обстеження потерпілих та інших осіб, може направляти їх в лікувальні установи для проведення консультацій, клінічних та інструментальних обстежень.

Керівники і лікарі ЛПЗ зобов'язані надавати судмедексперта, що проводить експертизу, сприяє проведенню консультацій, клінічного та інструментального обстежень. Отримані і задокументовані при цьому дані експерт відображає в дослідницькій частині "Висновки" і має право використовувати їх при формулюванні висновків.

Відмінність судмедекспертизи від медичного огляду

Метою експертизи є вирішення питань слідства. На відміну від експертизи, судово-медичний огляд (дослідження) проводять з глобальною метою виявлення ознак, які є підставою для порушення кримінальної справи.

Тому при виробництві судово-медичного огляду судово-медичний експерт повинен виявити і детально описати:

1. наявні тілесні ушкодження (садна, синці, рани та ін.);

• їх локалізацію;
• форму;
• розміри;
• властивості;

1. морфологічні особливості, в т. ч. колір синців, ознаки епітелізації садна і т. п .;
2. визначити давність;
3. механізм утворення ушкоджень;
4. тяжкість заподіяної шкоди здоров'ю.

У представленій експерту меддокументації, яка оформлюється лікарями, також повинні бути докладно описані морфологічні ознаки ушкоджень, точно вказана їх локалізація.

Приблизний судово-медичний аналіз медичних документів

Тут ми розглянемо нескладні випадки аналізу судово-медичним експертом представлених йому медичних документів, оформлених в різних центральних районних лікарнях (ЦРЛ). Для аналізу обрано медична документація з типовими, що часто зустрічаються дефектами, які допускають лікарі при оформленні амбулаторних карт та історій хвороби.

приклад 1

З постанови відомо, що в ніч на 6 серпня 2009 р чоловік громадянки З. завдав їй кілька ударів кулаками і ногами в область живота.

З амбулаторної карти поліклініки Н-ської ЦРЛ відомо, що громадянка З., 1956 року народження, звернулася до лікаря-хірурга 6 серпня 2009 року з скаргами на болі в животі після побиття її чоловіком. При огляді виявлено різка хворобливість в області епігастрії та помірна болючість живота по правому флангу. Симптомів подразнення очеревини немає.

• Діагноз: "Тупа травма живота". Будь-яких інших записів щодо даного пошкодження в амбулаторній карті пацієнтки немає, лікування не призначено.

Візьмемо за основу, що в даному прикладі потерпіла з яких-небудь причин судово-медичним експертом не оглядав, і експерту через досить великий термін після події була представлена ​​лише амбулаторна карта.

Ознайомившись з обставинами справи, викладеними в постанові, судово-медичний експерт не вважатиме їх достовірними. Однак він не стане шукати відсутні докази повідомленими йому відомостями. Розслідування тільки почалося, сам слідчий не знає істини, все все може бути зовсім іншим чином. В тому і цінність експертизи, що вона допомагає у встановленні істини, спрямовує слідство у вірному шляху.

1. Насамперед звертаємо увагу на опис скарг постраждалої: лікар не з'ясував:

• скільки ударів, чим і куди вони були нанесені;
• характер, інтенсивність, локалізацію болючості;
• час, що минув з моменту нібито мав місце побиття до появи перших ознак погіршення самопочуття.

Далі прочитаємо розділ об'єктивного огляду пацієнтки і задамося питанням: що тут об'єктивно свідчить про заподіяне пошкодження? Хворобливість? Але біль - відчуття суб'єктивне. Кожна людина по-своєму сприймає біль або не сприймає її зовсім деякий час, наприклад в еректильної фазі шоку.

Лікар не може відчувати чужий біль, її локалізацію, характер і ступінь вираженості. Пацієнт також може навмисно ввести лікаря в оману, повідомивши про неіснуючу відчутті болю. Об'єктивно лікар здатний лише спостерігати "доскообразний живіт", "гримасу болю" і подібні метафоричні ознаки будь-якої патології, що супроводжується болем.

1. В амбулаторній карті є тільки одне об'єктивне дане - відсутність будь-яких об'єктивних даних, які б свідчили про наявність у громадянки З. тілесних ушкоджень. Діагноз не обгрунтований, більш того, він неповний. У чому висловилася, ніж конкретно морфологічно і функціонально проявилася тупа травма живота? На це питання в амбулаторній карті відповіді немає. Але якщо яке-небудь явище ніколи, ніде, ніяк, ні перед ким себе не проявило, то чи існує це явище в природі? Відповідь буде однозначною: даного явища в природі немає.
   У всякому разі, з точки зору поняття презумпції невинуватості (недоведена винність є доведена невинність), недоведений факт вважається відсутнім. Тому висновок судово-медичний експерт сформулює приблизно наступним чином: "На підставі викладеного, приходжу до висновку, що в представленій на експертизу амбулаторній карті немає об'єктивних даних за наявність у громадянки З., 1956 року народження, тілесних ушкоджень".

Звернемо увагу, що в цьому формулюванні висновку не заперечується наявність тілесних ушкоджень, заперечується лише наявність об'єктивних даних, які б свідчили про їхню присутність. Якщо наслідком за свідченнями свідків буде встановлено наявність синців, саден, то це буде кваліфіковано як заподіяння побоїв. Якщо їх наявність не буде встановлено, піде висновок, що громадянку З. ніхто не бив, факт нанесення побоїв не доведений.

1. Тут є ще один примітний аспект: лікар поставив діагноз: "Тупа травма живота". Це означає, що він не сумнівався в її наявності, але:

• ніяких діагностичних заходів не провела;
• в стаціонар для клінічного спостереження і проведення діагностичних заходів пацієнтку не звернув;
• ніякої медичної допомоги їй не надав, відпустивши додому.

У несприятливому для всіх дійових осіб випадку, наприклад при двухмоментное розриві внутрішнього органу з повільною, але багатою крововтратою, смерть потерпілої могла наступити будинку після фактичної відмови лікаря в наданні медичної допомоги пацієнту. Таким чином, дії лікаря межують зі злочином і закономірно можуть привести до злочинного результату, передбаченому ст. 124 КК РФ - "Ненадання допомоги хворому".

Аналогічне ускладнення може виникнути, якщо лікар відправить пацієнта проходити різні лабораторні обстеження, залишивши його поза контролем медперсоналу. Правильною тактикою, як з клінічної, так і з юридичної точки зору, є напрямок подібного пацієнта в стаціонар для клінічного спостереження і обстеження.

приклад 2

З постанови відомо, що 11 квітня 2007 р громадянка Х. намагалася отруїтися таблетками.

З історії хвороби № 77773-го терапевтичного відділення 1-ї міської лікарні відомо, що громадянка Х., 16 років, поступила в стаціонар 11 квітня 2007 року в 13.45. Доставлена ​​швидкою допомогою з клінікою отруєння медикаментами. З суїцидальної це¬лью випила приблизно 30 різних таблеток (транквілізатори, таблетки від кашлю, від вагітності). "Швидку" викликали подруги.

При огляді встановлено: знаходиться в свідомості, зіниці широкі, особа отечное, пульс - 110 ударів в хвилину, артеріальний тиск - 120/80 мм рт. ст., дихання везикулярне, тони серця ритмічні, живіт м'який, чутливий в епігастрії. Поставлено крапельниця з глюкозою, інсуліном, фізіологічним розчином, лазекс.

У той же день оглянута знову (час огляду не вказано): стан задовільний, пульс - 80 ударів в хвилину, артеріальний тиск - 110/80 мм рт. ст., патології не виявлено. У подальших щоденникових записах від 12 і 13 квітня ніяка патологія не відображена, гемодинамічні показники в нормі, скарг немає, самопочуття хороше, поведінка адекватне. Виписана із стаціонару 13 квітня 2007 року в задовільному стані. Дан рада.

• Клінічний заключний діагноз: "Отруєння медикаментами легкого ступеня".

Чи є отруєння тілесним ушкодженням і чи може воно заподіювати шкоду здоров'ю? Для цього треба згадати визначення тілесного ушкодження: "Під тілесним ушкодженням слід розуміти порушення анатомічної цілості або фізіологічної функції органів і тканин, що виникли в результаті впливу факторів зовнішнього середовища".

Деякі отрути не порушують анатомічну цілість, а інші - порушують її, але будь-яке отруєння проявляється порушенням фізіологічних функцій. Якщо немає їх порушення - немає і отруєння. Отже, отруєння є тілесним ушкодженням, воно може спричинити за собою заподіяння тяжкого, середньої тяжкості або легкого шкоди здоров'ю людини.

Порушення при складанні експертизи, наведеної в Прімері 2

1. На підставі яких об'єктивних даних лікар ставить діагноз: "Отруєння медикаментами"? Анамнез ( "випила приблизно 30 штук різних таблеток - транквілізатори, таблетки від кашлю, від вагітності") має тільки орієнтують значення. Скарги не з'ясовані, але вони теж мали б тільки орієнтують значення зважаючи на свою суб'єктивності.
2. Фраза "доставлена ​​з клінікою отруєння медикаментами" є абсолютно неінформативної, т. К. Немає об'єктивного опису тих симптомів патології, які могли б мати місце.
3. Більш того, немає згадки про необхідному в подібних випадках промиванні шлунка. Дивно, що є інформація про нібито з'їдених 30 таблетках, а промивання шлунка не робиться. Швидше за все, воно було зроблено, але в медичних документах ця процедура не відображена. Тут лікаря слід було б в історії хвороби послатися на інформацію, отриману від лікаря швидкої допомоги, а судово-медичному експерту треба подумати про запит у слідчого карти обслуговування виклику лікарем (фельдшером) швидкої допомоги.
4. З об'єктивних ознак патології лікар виділяє "зіниці широкі, особа отечное, пульс - 110 ударів в хвилину, живіт чутливий в епігастрії". Незабаром пульс стає нормальним, що може свідчити про збільшення частоти пульсу в результаті реакції на психотравматичну ситуацію, лікаря і т. П. Заплакане обличчя часто виглядає набряклим; функція нирок не перевірена, до того ж похибки в дієті (наприклад, алкоголізація) нерідко призводять до набряклості тканин. Розширення зіниць завжди відбувається в результаті недостатнього освітлення. Порушення чутливості живота в епігастрії мало б змусити лікаря задуматися про неврологічної патології, але у здорового в неврологічному відношенні людини дотику до живота і повинні бути чутливими. Доказів отруєння немає.
5. Тепер припустимо, що у потерпілої мало місце отруєння, але чому лікар вирішив, що воно викликане медикаментами? Очевидно, що тільки зі слів потерпілої. Доказом отруєння конкретним отрутою могло б з'явитися виявлення конкретного отрути в перших промивних водах, в сечі, в крові, в блювотних масах. Іншим доказом могло бути докладний опис клінічної картини, характерної або специфічною для даного отруєння. Отже, стає зрозумілим, що діагноз не обгрунтований об'єктивними даними, а поставлений на основі повідомлених лікаря відомостей.

приклад 3

З постанови відомо, що 22 липня 2008 року близько 11.00 неповнолітній К. побив неповнолітнього Г. Винний кілька разів ударив Г. головою об стіну, потім бив кулаком по обличчю і ногою по тулубу. З рота Г. йшла кров.

З історії хвороби № 77 К-ської дільничної лікарні відомо, що Г., 11 років, поступив в лікарні 22 липня 2008 року в 12.00 зі скаргами на головний біль, запаморочення, нудоту, блювоту, біль в губах. За словами Г., він був побитий годину назад, втрачав свідомість на одну хвилину. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Рот відкривається погано, неврологічної і менингиальной симптоматики немає. Диханнявезикулярне, рівномірно проводиться в усі відділи. Серце і живіт без патології. Є синці і дрібні рани з боку порожнини рота на верхній і нижній губах, садна на лобі. Поставлено діагноз: "Струс головного мозку, рани губ, садна чола". Щоденникові записи вкрай мізерні, без відображення гемодинаміки, нової інформації не несуть. Клінічні аналізи крові і сечі, зроблені одноразово при вступі, без патології. Лікування полягало в постільному режимі, вітамінізації, отриманні шляхом ін'єкцій анальгіну і димедролу. Виписаний епікриз, за ​​винятком окремих слів, нерозбірливий. Пацієнт виписаний зі стаціонару "з поліпшенням" 27 липня 2008 р

• Заключний клінічний діагноз той же, що і при надходженні. Інших медичних документів на експертизу не надано.

Цінність медичних документів полягає в наявності в них опису початкової картини пошкоджень, яка швидко змінюється в результаті процесів загоєння або розвитку ускладнень.

Порушення при складанні експертизи, Наведеної в Прімері 3

1. У даного випадка в наявності недбалій підхід до оформлення медичної документації. Нерозбірлівій почерк лікаря ускладнює сприйняттів експертом КЛІНІЧНОЇ картини, а при ее неясності у випадка серйозно крімінальніх справ вихід один - допит лікаря з метою розшифровки запісів в Складення ним документах.
2. У представленій на експертизу історії хвороби відсутній доповідну морфологічний опис наявний пошкоджень, вказані лишь їх наявність и локалізація. За наявний Опису пошкоджень нельзя дозволіті найважлівіше питання, Який обов'язково вінікне в суді, - про давність Утворення пошкодженню.
3. Сам же діагноз "струс головного мозку" повинен бути обгрунтований об'єктивними клінічними даними - відповідно до згаданих вище "Методичними вказівками". Обгрунтування даного діагнозу лише скаргами і анамнезом, що часто спостерігається, неприпустимо, т. К. Вони суб'єктивні, їх можна вигадувати і змінювати в залежності від ситуації.
4. У наведеному випадку експерт спростує наявність черепно-мозкової травми як необгрунтоване об'єктивними даними. У потерпілого об'єктивно були лише синці і розриви слизової оболонки порожнини рота на губах, садна в області чола, які утворилися від дії твердих тупих предметів і не розцінюються як заподіюють шкоду здоров'ю.

У подібних випадках перебування потерпілого в стаціонарі протягом декількох днів обґрунтовується не лікування неіснуючого пошкодження, а необхідністю клінічного спостереження і обстеження при підозрі на черепно-мозкову травму, що з клінічної точки зору цілком виправдано. Загальнозміцнюючий і симптоматичне лікування не можна розцінювати як лікування неіснуючої патології.

1. В даному випадку з щоденникових записів і листу призначень не можна зробити висновок про наявність якісного і вдумливого спостереження лікарем свого пацієнта. відсутність:

• рентгенологічного;
• комп'ютерно-томографічного;
• інших видів діагностичних досліджень;
• консультацій необхідних спеціалістів (наприклад, невролога) в дільничній лікарні цілком зрозуміло жалюгідним станом сільської охорони здоров'я, але розумовий процес і прагнення до вдосконалення знань залежить від особистості самого лікаря.

Таким чином, медичні документи, в першу чергу амбулаторні карти і історії хвороби, є найважливішим джерелом доказів при розслідуванні злочинів проти життя і здоров'я людини, пов'язаних із заподіянням шкоди здоров'ю тій чи іншій ступеня тяжкості. На жаль, нерідко вони виявляються дефектними, складеними недостатньо повно, що позбавляє судово-медичного експерта можливості дати вичерпні відповіді на поставлені слідством питання.

У свою чергу, це може привести до слідчих і судових помилок. Однак лікарі часто не усвідомлюють доказову значимість своїх записів.

Г.Б. Дерягин,
д-р мед. наук, проф. кафедри криміналістики Московського університету МВС Росії