ДО ПИТАННЯ ПРО КЛАСИФІКАЦІЮ псевдокісту підшлункової залози

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Первова О.В. 1 Черданцев Д.В. 1 Філістовіч В.Г. 1 Носков І.Г. 1 Курбанов Д.Ш. 1 Рандіна М.С. 1 Анохіна А.Р. 1 Бура О.А. 1 Єлісєєв М.Є. 1 Єфремов Б.І. 1 Калінін Н.А. 1 Гайнанов Д.С. 1

1 ГБОУ ВПО «Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького МОЗ Росії »

Проведено інформаційний пошук (огляд літератури) різних класифікацій кістозних утворень підшлункової залози. Класифікація М.В. Данилова і В.Д. Федорова заснована на етіологічних факторах освіти псевдокист, вона може бути застосовна для поділу таких важливих понять, як «справжні кісти», «паразитарні кісти», «псевдокісти» і їх ускладнення. Для класифікації рідинних утворень підшлункової залози, що виникають на тлі гострого панкреатиту, вважаємо обґрунтованим використання Атлантському класифікації (1993 г.). Вона дозволяє розмежувати такі поняття, як «гостре рідинне скупчення», «гостра помилкова кіста», «панкреатогенний абсцес». Стан протоковой системи підшлункової залози при наявності псевдокист слід оцінювати, користуючись класифікацією, запропонованої WH Nealon і E. Walser. В даний час немає уніфікованої класифікації псевдокист, слід використовувати мультидисциплінарний підхід.

помилкова кіста

псевдокиста

постнекротіческіе кіста

класифікація

гострий панкреатит

1. Авдєєв А.М. Діагностика і лікування псевдокист підшлункової залози: дисертація канд. мед. наук. - СПб., 2014. - 22 с.

2. Багненко С.Ф. Хронічний панкреатит: Керівництво для лікарів / А.А. Куригін, Н.В. Рухляда, А.Д. Смирнов. - СПб .: Пітер, 2000. - 420 c.

3. Бєлікова М.Я. Роль багатошарової спіральної комп'ютерної томографії в діагностиці ускладнень хронічного панкреатиту: автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2014. - 22 с.

4. Вілявін Г.Д., Кочіашвілі В.І., Калтан Д.К. Кісти і свищі підшлункової залози. М., 1977.

5. Винник Ю.С. Пошкодження підшлункової залози, ускладнені гострим панкреатитом: принципи діагностики та лікування [Текст] / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова. - Федеральне держ. бюджетне образоват. установа вищ. проф. освіти «Красноярський держ. мед. ун-т ім. В.Ф. Войно-Ясенецького »М-ва охорони здоров'я Російської Федерації. - Красноярськ: [б. в.], 2014. - 121 с.

6. Державний доповідь про стан здоров'я населення та діяльності охорони здоров'я Красноярського краю в 2014 р - Красноярськ, 2014. - 279 с.

7. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хірургія підшлункової залози. - М .: Медицина, 1995. - 512 с.

8. Затевахин І.І. Абдомінальна хірургія. Національне керівництво: коротке видання / І.І. Затевахин, А.І. Кирієнко, В.А. Кубишкін. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2016. - 912 с .: іл.

9. Карагюлян Р.Г. Хронічний панкреатит і його ускладнення. Питання клініки, діагностики та хірург. лікування [Текст]: [навч. посібник] / Р. Г. Карагюлян. - М.: [б. в.], 1974. - 84 с. : Ил. - Б. ц.

10. Первова О.В. Перші результати транслюмінальну дренування псевдокист підшлункової залози під ЕУС-наведенням / О.В. Первова, Д.В. Черданцев, П.С. Жегалов [и др.] // Молодий вчений. - 2015. - № 11. - С. 703-708.

11. Черданцев Д.В. Можливості транслюмінальну дренування постнекротіческіх кіст підшлункової залози під ЕУС-наведенням / Д.В. Черданцев, О.В. Первова, П.С. Жегалов, І.Г. Носков, Д.Ш. Курбанов // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5; URL: http://www.science-education.ru/article/view?id=25416 (дата звернення: 27.10.2016).

12. Bradley EL A clinical based classification system of acute pancreatitis: Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11-13 тисяча дев'ятсот дев'яносто два // Arch. Surg. - 1993. - V. 128. - P. 586-590.

13. Bradley EX, Clements JL, Gonzales AC The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management // Am. J. Surg. - 1979. - Vol. 137. - P. 135-141.

14. D'Egidio, A. and M. Schein, Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implications. Br J Surg, 1991. 78 (8): p. 981-4.

15. D'Egidio A., Schein M. Acute pancreatitis complicated pancreatic pseudocysts. // Word J. Surg. - 1992. - Vol. 16, № 1. - P. 141-145.)

16. Lerch MM, Stier, A., Wahnschaffe U., Mayerle J. Pancreatic Pseudocysts. Observation, Endoscopic Drainage, or Resection? // Dtsch. Arztebl. Int. 2009. Vol. 106 (38). Р. 614-621.

17. Libera ED, Siqueira ES, Morais M., et al. Pancreatic pseudocysts transpapillary and transmural drainage // HPB Surg. 2000. Vol. 11, № 5. P. 333-338.

18. Nealon WH, Walser EM Duct drainage alone is sufficient in the operative management of pancreatic pseudocyst in patients with chronic pancreatitis. // Arch. Surg. - 2003. - V. 5. - P. 614-622.

Актуальність теми обумовлена ​​щорічним збільшенням захворюваності на гострий панкреатит, як в Російській Федерації, так і в більшості розвинених країн світу. У структурі смертності від гострій хірургічній патології в Красноярському краї в останні роки смертність від гострого панкреатиту займає перше місце і становить понад 30% [6].

Одним з віддалених ускладнень перенесеного гострого панкреатиту є псевдокиста (ПК) підшлункової залози (ПЖ).

Псевдокиста підшлункової залози - найбільш часте ускладнення перебігу гострого та хронічного панкреатиту, являє собою рідинне утворення, що містить ферменти підшлункової залози, яке відмежоване стінкою, що складається з грануляційної і / або фіброзної тканини, що не має вистилання епітелієм і розташоване в тканини залози (інтрапанреатіческіе) або поруч з залозою (екстрапанкреатичної) [8].

За різними даними гострий панкреатит і панкреонекроз ускладнюються формуванням псевдокист від 7% до 80% [10, 11]. Другий за частотою причиною утворення псевдокист є травма підшлункової залози, при цьому псевдокісти формуються в 10% випадків [5]. Варто відзначити, що хронічний панкреатит ускладнюється формуванням кістозних утворень в 20-40% випадків [16, 17].

На думку ряду авторів, у чоловіків в 57-84% випадків утворення псевдокист ПЖ сприяє зловживання алкоголем [1]. У жінок провідним етіологічним фактором є жовчнокам'яна хвороба, яка зустрічається в 31-65% випадків [2].

Останнім часом відзначається збільшення числа хворих з псевдокистами ПЖ. Ймовірно, це пов'язано з ростом захворюваності як гострим, так і хронічним панкреатитом. Удосконалення і доступність променевих методів діагностики, що дозволяють діагностувати ПК ПЖ навіть в безсимптомний період, також впливає на збільшення числа цієї категорії хворих [2, 5, 6, 10, 11].

В даний час є дані про двох патогенетичних механізмах цістогенеза - дегенеративном і ретенційних.

При дегенеративном механізмі цістогенеза, який виникає при гострому панкреатиті або загостренні хронічного панкреатиту, відбуваються запальні зміни тканини залози на тлі аутолиза тканини ПЖ, що в ряді випадків супроводжується розгерметизацією протоковой системи ПЖ і накопиченням панкреатичного соку в сальникове сумці або заочеревинному просторі. Надалі на тлі перебігу запального процесу відбувається відмежування даного рідинного скупчення шляхом відкладення фібрину і формування грануляционного вала, що призводить до утворення фіброзної сполучнотканинною стінки. З плином часу остання остаточно організується, і формується щільна фіброзна капсула. При цьому механізмі кіста вважається постнекротіческіе.

Ретенційний механізм цістогенеза характерний для хронічного панкреатиту і пов'язаний з обструкцією панкреатичних проток конкрементами, запальними стриктура або білковими преципітатами. Порушення відтоку панкреатичного секрету призводить до розвитку внутріпанкреатіческая гіпертензії, розширення вірсунгова протоки і / або його розгерметизації, тобто локальному розриву [3, 13].

При патоморфологічної оцінки псевдокист, що утворюються при гострому і хронічному панкреатиті, виявлена ​​їх абсолютна ідентичність [8].

На даний момент існує безліч загальноприйнятих класифікацій кістозних утворень підшлункової залози, заснованих на клінічних, лабораторних, патоморфологічних, інструментальних, інтраопераційних даних. З огляду на складність процесів освіти псевдокист підшлункової залози, різні автори використовують різну термінологію. На сьогоднішній день немає єдиної класифікації, що задовольняє всі потреби панкреатології, що дозволяє уніфіковано походити до алгоритму діагностики і вибору правильної тактики лікування псевдокист, що в свою чергу залишає місце для дискусій. Групою авторів відбувається підміна понять, таких як «псевдокиста», «постнекротіческіе кіста», «гостре рідинне скупчення», «панкреатогенний абсцес», або їх ототожнення.

Розглянемо найбільш популярні класифікації кіст підшлункової залози, в тому числі постнекротіческіх кіст, в контексті представлених класифікацій.

У своїх дослідженнях Р.Г. Карагюлян (1972) виділяє 4 стадії освіти постнекротіческіх кіст підшлункової залози [9].

1-я стадія. Освіта в сальникове сумці порожнини, заповненої ексудатом, внаслідок перенесеного гострого панкреатиту (1,5-2 місяці).

2-я стадія. Початок формування капсули. Поява пухкої капсули в окружності сформованій псевдокісти. На внутрішній поверхні зберігаються некротичні тканини з лейкоцитарною інфільтрацією (2-3 місяці).

3-тя стадія. Завершення формування капсули. Завершується формування фіброзної капсули псевдокісти, міцно зрощеної з навколишніми тканинами. Інтенсивно протікає запальний процес, що носить продуктивний характер. За рахунок фагоцитозу завершується звільнення від некротичних тканин, продуктів розпаду (6-12 місяців).

4-я стадія. Відокремлення кісти. Тільки через 1 рік починаються процеси руйнування зрощення між стінкою псевдокісти і навколишніми тканинами. Цьому сприяють такі чинники: постійне перистальтичні рух органів, зрощених з нерухомою псевдокісту, і тривала дія протеолітичних ферментів на рубцеві зрощення. У зв'язку з цим кіста стає рухомий, легко виділяється з навколишніх тканин (12 і більше місяців).

Дана класифікація заснована на макроанатоміческіх особливості псевдокист і патоморфологічних даних, отриманих анамнестически і интраоперационно. Вона не дозволяє ретроспективно класифікувати псевдокісти підшлункової залози, в ній не враховуються дані про стан протоковой системи підшлункової залози, наявності секвестрування і інфікованості вмісту. Вважаємо використання даної класифікації необгрунтованим на сучасному етапі розвитку медицини, коли широко впроваджені інформативні методи передопераційної діагностики.

Класифікація псевдокист Г.Д. Вілявіна (1977) заснована на етіологічних факторах, клінічному перебігу, терміни кістообразованіе і їх ускладненнях [4]:

I. За етіологічним ознакою

1. Кісти після запально-деструктивного панкреатиту:

а) у оперованих;

б) у неоперованих хворих.

1. Посттравматичні кісти.
2. Паразитарні.
3. Пухлинні (первинні і метастатичні).
4. Вроджені.

II. За клінічними ознаками

1. По термінах кістообразованіе:

а) гостра форма (до 2-3 місяців існування кісти);

б) підгострі форми (3-6 місяців);

в) хронічні форми (від 6 місяців до декількох років).

2. По тяжкості перебігу кіст:

а) прості;

б) ускладнені (нагноєння, перфорація, перитоніт, кровотеча, фістулообразованіе, злоякісне переродження).

III. Первинні і рецидивуючі кісти.

Використання даної класифікації в повсякденній практиці вкрай важко, в тому числі вона не враховує наявність або відсутність зв'язку порожнини псевдокісти з панкреатическими протоками, ступінь сформованості стінки псевдокісти, локалізацію кістозних утворень щодо анатомічних відділів підшлункової залози, розміри кістозного освіти.

М.В. Данилов і В.Д. Федоров [7] виділяють кістозні утворення підшлункової залози, які відрізняються різними механізмами цістогенеза, клінічним перебігом, патоморфологія.

1. Екстрапанкреатичної помилкові кісти, які зазвичай досягають значних розмірів, виникають на грунті панкреонекрозу або травми ПЖ. Вони можуть займати всю сальнікове сумку, ліве і праве підребер'я, іноді розташовуватися в інших відділах черевної та грудної порожнин, заочеревинномупросторі. У ранні терміни існування їх стінки чітко не сформовані.
2. Інтрапанкреатіческое помилкові кісти, які зазвичай є ускладненням одного з епізодів рецидивуючого панкреатиту (осередкового панкреонекрозу), мають менші розміри, частіше розташовуються в голівці залози і нерідко сполучаються з протоковой системою ПЖ.
3. Кістозні розширення панкреатичних проток за типом їх водянки, що найбільш часто зустрічається при алкогольному калькулезном панкреатиті.
4. Ретенційні кісти (рідкісна форма неопухолевого процесу) зазвичай маю середні, а іноді і великі розміри, частіше виходять з дистальних відділів ПЖ, тонкостінні. Дані кісти можуть виникати на тлі ХП, хоча, найімовірніше, решта ПЖ змінена незначно, самі ж кісти не мають грубих зрощень з навколишніми тканинами.
5. Множинні тонкостінні кісти не зміна в інших відділах ПЖ. А. Ізольоване ураження ПЖ; Б. Системний полікістоз. Безсумнівний вроджений характер процесу при даних кістах.
6. Неопластичні кісти ПЖ - цистаденома, цістаденокарціноми, а також кістозні карціноіди.

Дана класифікація більш зручна для повсякденного застосування практикуючими хірургами, проте вона не враховує ступеня сформованості стінки псевдокісти, відсутня вказівка ​​на локалізацію, наявність або відсутність розгерметизації протоковой системи підшлункової залози, немає розмірів кістозних утворень, інфікованості вмісту.

У 1992 р в Атланті затверджена класифікація гострого панкреатиту, що закликає уніфіковано підходити до діагностики та вибору лікувальної тактики при даній патології. Вона була переглянута міжнародною робочою групою в 2009 і в 2012 рр. Гострою кістою підшлункової залози називається рідинне скупчення, що виникло на тлі або після епізоду гострого панкреатиту і існуюче більше 4 тижнів. При цьому для позначення рідинних панкреатогенних утворень в термін до 4 тижнів рекомендується використовувати термін «Acute Fluid Collections» (або «гострі рідинні скупчення») [12].

Гострий панкреатит - гострий запальний процес в ПЖ з різним залученням інших регіонарних тканин і віддалених систем органів.

• Легкий - супроводжується мінімальної дисфункцією органів і гладким одужанням. Основний патологічний феномен - інтерстиціальний набряк ПЖ.
• Важкий - супроводжується порушенням функцій органів і / або місцевими ускладненнями (некрозом з інфекцією, помилковими кістами або абсцесом). Найчастіше є проявом розвитку панкреонекрозу, хоча і хворі набряклим ОП можуть мати клінічну картину важкого ОП.

1. Гострі скупчення рідини - скупчення багатого ензимами панкреатичного секрету, що відбувається протягом перших 48 годин від початку нападу гострого панкреатиту, що локалізується поблизу ПЖ. Чітко визначається стінка з грануляційної або фіброзної тканини відсутня.

2. Панкреатический і інфікований некроз - панкреатичний некроз - дифузна або фокальна зона (зони) нежиттєздатною паренхіми, яка, як правило, супроводжується періпанкреатіческой жировим некрозом. Приєднання інфекції призводить до інфікованого некрозу, що супроводжується різким збільшенням імовірності смерті.

3. Гостра помилкова кіста - скупчення панкреатичного соку, обмежене стінкою неепітелізірованной грануляційної тканини, що виникло як наслідок гострого панкреатиту, що вимагає як мінімум 4 тижні для формування, без великої кількості твердих мас.

4. Хронічна помилкова кіста - скупчення панкреатичного соку, обмежене стінкою фіброзної або грануляційної тканини, що виникає як наслідок хронічного панкреатиту.

5. Панкреатический абсцес - обмежене внутрішньочеревний скупчення гною, зазвичай в безпосередній близькості до ПЖ, що містить невелику кількість некротичних тканин або без них, розвивається як наслідок ОП.

Атлантському класифікація проста у використанні, тому дуже популярна серед хірургів в західних країнах і в ряді регіонів Російської Федерації. Дана класифікація охоплює всі кістозні утворення, що виникають на тлі гострого панкреатиту, дозволяє чітко розмежувати рідинні скупчення і постнекротіческіе кісти, вибрати правильну тактику ведення пацієнтів. Але і вона не дозволяє стратифікована все псевдокісти за такими важливими параметрами, як стан протоковой системи підшлункової залози і ступінь сформованості стінки псевдокісти.

В останні роки з'явилися дані про необхідність доопераційної діагностики розгерметизації протоковой системи при псевдокістах ПЖ. Ряд автором вважають дослідження наявності зв'язку порожнини псевдокісти з панкреатическими протоками обов'язковим критерієм для вибору лікувально-діагностичної тактики. Одна з останніх запропонованих D'Egidio [14,15] класифікацій виділяє 3 типи постнекротіческіх кіст.

Перший тип - це постнекротіческіе псевдокісти, не пов'язані з протоковой системою ПЖ, які виникли після перенесеного гострого панкреатиту.

Другий тип - кістозні утворення, часто мають сполучення з незміненим ДПП, які виникли на тлі хронічного панкреатиту.

Третій тип - це ретенційні кісти при хронічному панкреатиті, що сформувалися в результаті обструкції панкреатичних проток.

Дана класифікація НЕ враховує етіологічних чінніків, механізмів цістогенеза, в ее контексті розглядаються только постнекротіческіе кісті ПЖ. Автор вважає, що в цьому немає необхідності, так як вибір лікувальної та діагностичної тактики насамперед залежить від стану протоковой системи підшлункової залози. При цьому дана класифікація дозволяє вибрати оптимальний метод малоінвазивного лікування. У роботах D'Egidio робить висновок про необхідність застосування перкутанного міні-інвазивного дренування при першому типі кіст. Другий же тип кіст є показанням для транскутанного дренування в разі наявності ізольованих від ДПП панкреатичних кіст.

Для стратифікації кіст за наявністю або відсутністю протоковой гіпертензії (вірсунгоектазіі), стриктур загального панкреатичного протоки (ОПП) і зв'язку порожнини кісти з ОПП WH Nealon і E. Walser (2003) запропонували свою класифікацію, де виділяють 7 типів псевдокист. Дана класифікація заснована на отриманих даних після проведення ЕРХПГ [18].

Тип I - нерозширена ОПП, не пов'язаний з ПКПЖ.

Тип II - нерозширена ОПП, з'єднана з ПКПЖ.

Тип III - нерозширена ОПП з стриктурою, не пов'язаний з ПКПЖ

Тип IV - нерозширена ОПП з стриктурою, з'єднана з ПКПЖ.

Тип V - нерозширена ОПП, повна обструкція.

Тип VI - розширений ОПП, не пов'язаний з ПКПЖ.

Тип VII - розширений ОПП, пов'язаний з ПКПЖ

Дана класифікація дозволяє повноцінно оцінити стан протоковой системи підшлункової залози і вибрати патогенетично обгрунтований метод хірургічного лікування. При цьому вона не враховує сформованості стінки псевдокісти і розглядає кісти тільки в контексті хронічного панкреатиту.

Таким чином, провівши повноцінний огляд існуючих класифікацій псевдокист ПЖ, можна зробити кілька ключових висновків:

1. На етапі діагностики кістозних утворень підшлункової залози необхідно враховувати класифікацію М.В. Данилова і В.Д. Федорова для стратифікації псевдокист в залежності від етіологічних факторів їх утворення.
2. Для розмежування таких понять, як «гостре рідинне скупчення», «гостра помилкова кіста», «панкреатогенний абсцес», необхідно використовувати класифікацію гострого панкреатиту, запропоновану в Атланті в 1993 р
3. Класифікація WH Nealon і E. Walser дозволяє повноцінно оцінити стан протоковой системи підшлункової залози і вибрати патогенетично обгрунтований метод хірургічного лікування.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Первова О.В., Черданцев Д.В., Філістовіч В.Г., Носков І.Г., Курбанов Д.Ш., Рандіна М.С., Анохіна А.Р., Бура О.А., Єлісєєв М .Е., Єфремов Б.І., Калінін Н.А., Гайнанов Д.С. ДО ПИТАННЯ ПРО КЛАСИФІКАЦІЮ псевдокісту підшлункової залози // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25599 (дата звернення: 18.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)