Закрита травма грудної клітини

1. Забій грудної клітки
2. Струс грудної клітки
3. переломи ребер
4. Лікування з приводу неускладнених переломів ребер
5. Ускладнення переломів ребер
6. гемоторакс
7. Закритий і клапанний пневмоторакс
8. підшкірна емфізема
9. переломи грудини

Травми грудної клітини складають близько 10% всіх травм мирного часу. Залежно від механізму травми, характеру та інтенсивності сили чинного чинника можуть виникати різні пошкодження.

Розрізняють закриті (коли не порушена цілісність шкіри) і відкриті ушкодження (поранення) грудної клітки, причому відкриті бувають, що не проникають в грудну порожнину (коли збережена цілісність паріестальной плеври), і такими, які проникають в плевральну порожнину.

Закриті та відкриті ушкодження можуть бути як з переломом , Так і без перелому ребер або грудини, без пошкодження та з пошкодженням органів грудної клітини.

При всіх видах травми грудної клітини порушується глибина і ритм дихання, нормальне відкашлювання, що веде до гіпоксії і можливих ускладнень.

Закриті пошкодження виникають внаслідок удару, струсу або стиснення грудної клітини. Характер і тяжкість пошкоджень залежать від механізму і інтенсивності травми.

Забій грудної клітки

Найчастіше зустрічаються звичайні удари грудної клітки, які іноді супроводжуються переломом ребер . При ударах м'яких тканин грудної клітки з'являється локальне припухання і болючість, іноді - підшкірна флюктующая гематома (при тангенціальному ударі). Внаслідок крововиливів в м'язи хворий дихає поверхнево, а глибокий вдих підсилює біль. Щоб уточнити діагноз, обов'язково перкуторно і аускультативно обстежують стан легенів і роблять рентгенографію травмованої половини грудної клітини.

Лікування хворих полягає в призначенні знеболюючих лікарських засобів (анальгетических, новокаїнової блокади), пункції гематоми, а після 3-4 днів - теплових процедур, дихальної гімнастики. Іноді кров з гематоми, що не розсмокталася, видаляють через розріз шкіри. Для профілактики ускладнень антибіотики не призначають. Працездатність відновлюється через 2-3 тижні.

Струс грудної клітки

Легкий струс клінічно може не проявлятися. Хворий тільки відчуває зміна глибини і ритму дихання, брак повітря. Важкі струсу грудної клітки супроводжуються крововиливом в легені і нагадують стан важкого шоку. Загальний стан хворого важкий; ціаноз, холодні і вологі кінцівки, пульс частий, аритмічний, дихання часте, поверхневе і нерівномірне. Важкі струсу іноді закінчуються смертю хворого. Такі хворі потребують інтенсивної терапії, іноді реанімаційних заходів, а потім - симптоматичної терапії.

переломи ребер

Поодинокі переломи ребер, як правило, виникають в результаті прямої травми - в місці прикладання сили (удар, притиснення до певного предмету). Трапляються подвійні переломи ребер. При стисненні грудної клітини в передньо-задньому напрямку ламаються кілька ребер по пахвовій лінії, а в бічному - попаравертебрально і среднеключичной лінії. Множинні двосторонні переломи ребер зустрічаються при важких дорожньо-транспортних травмах, завалах т.д. Іноді гострий осколок ребра може пошкодити міжреберні судини, пробийте парієтальних плевру і навіть поранити легке.

Симптоми. Хворий скаржиться на різкий біль в місці перелому, збільшується на висоті вдиху. Загальний стан хворого залежить від тяжкості травми (кількості пошкоджених ребер, ступеня недостатності легких, гіпоксії , Крововтрати, плевропульмонального шоку і т.п.).

При переломах одиничних ребер загальний стан хворого залишається задовільним. Хворий щадить грудну клітку, дихає поверхово. Через біль він не може откашлять слизу, що накопичується у верхніх дихальних шляхах, і тому з'являється клекіт, а з часом може розвинутися пневмонія. Кровохаркання вказує на пошкодження легенів.

При пальпації визначають точки максимальної хворобливості. Якщо легко стискати грудну клітку, локальний біль збільшується, і хворий вказує на місце перелому. При подвійних переломах ребер (закінчать перелом) при вдиху ця ділянка западає, а при видиху - вирівнюється. Така флотация грудної стінки при кожному вдиху дуже болюча, що впливає на характер дихання, функції органів середостіння, яке також балотується, і загальний стан хворого.

Множинні і особливо двосторонні переломи ребер викликають важкі розлади дихання, гіпоксію і травматичний плевропульмональний шок. Обстеження хворого включає рентгенографію грудної клітини, перкусію і аускультацію з метою виявлення переломів ребер і можливих ускладнень - гемоторакса , Пневмотораксу та т.д.

Лікування з приводу неускладнених переломів ребер

Якщо пошкоджені окремі ребра, лікування зводиться до знеболення, поліпшення умов дихання і профілактиці пневмонії.

Хворого влаштовують в ліжку напівсидячи. Проводять місцеву або паравертебральную блокаду 1% розчином новокаїну, призначають анальгетические кошти. Після знеболювання поліпшується екскурсія грудної клітини, і дихання стає рівним і глибоким, хворий навіть може відкашлювати мокротиння, попереджає виникнення пневмонії. Блокаду повторюють 2-3 рази. Крім цього, хворим призначають дихальну гімнастику і симптоматичну терапію. Переламані ребра зростаються за 3-4 тижні, працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.

При множинних переломах ребер (чотирьох і більше) проводять комплексне лікування, яке визначається тяжкістю стану хворого. Щоб не турбувати тяжкохворого повторними блокадами і підтримувати постійне знеболення, в паравертебральні ділянку підводять через голку тонку трубочку (судинний катетер), яку залишають, приклеюють липким пластиром до грудної стінки, а її другий кінець (канюлю катетера) виводять в область надпліччя. При появі болю, не зрушуючи хворого, в катетер вводять (4-5 разів на добу) 15-20 мл 0,5% розчину новокаїну.

Хворим з важкими розладами дихання застосовують також шийну вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневському і проводять інтенсивну терапію, а іноді - реанімаційні заходи ( интубацию , Апаратне дихання і т.д.).

При подвійних закінчать переломах ребер, щоб усунути флотацию, під місцевою анестезією фіксують ребра спицями Кіршнера, проведеними черезшкірно, або накладають на западаючий ділянку вилучення (прошивкою за м'які тканини і окістя середнього ребра грубої лавсанової ниткою або за допомогою кульових щипців). Фіксовані наступними способами ребра зростаються в нормальні терміни. Відкритий остеосинтез ребер застосовують вкрай рідко.

Комплексне лікування включає також оксигенотерапію, відсмоктування слизу з трахеї, антибіотикотерапію т.д.

Ускладнення переломів ребер

Переломи ребер, особливо множинні, часто ускладнюються гемотораксом, закритим і клапанним пневмотораксом, підшкірної емфіземою.

гемоторакс

Гемотораксом називають скупчення крові в плевральній порожнині, яка витекла з пошкодженого м'язів або міжреберних судин, при пораненні уламків ребра парієтальної плеври. Менше кровотеча при ушкодженні паренхіми легкого, але тоді, як правило, гемоторакс поєднується з пневмотораксом, тобто виникає гемопневмоторакс. Залежно від ступеня кровотечі гемоторакс буває невеликим - займає лише плевральний синус (100-200 мл крові), середнім, не досягає рівня нижнього кута лопатки (300-500 мл). Тотальний гемоторакс (1-1,5 л) зустрічається надзвичайно рідко.

Рівень гемоторакса визначають перкуторно і рентгенологічно у вертикальному положенні хворого сидячи. При перкусії верхня межа притуплення перкуторного звуку особливо чітко відмежовується на тлі коробкового звуку пневмотораксу. На рентгенограмі ділянка гемоторакса затемнений з вираженою горизонтальною верхньою межею. Під місцевою анестезією пункцией плевральної порожнини уточнюють діагноз. Якщо гемоторакс невеликий, іноді не вдається відсмоктати кров з синуса .

Симптоми. Невеликий гемоторакс не має особливих прикмет, і в клінічній симптоматологии домінують лише ознаки, характерні для переломів ребер. Але по динаміці гемоторакса потрібно стежити, оскільки він може збільшуватися. Середній, особливо тотальний, гемоторакс стискає легеню, з'являються гіпоксія, задишка, іноді порушення гемодинаміки і т.д. При гемотораксе переважно підвищується температура тіла (38-39 ° С).

Лікування. З огляду на те, що гемоторакс є одним з ускладнень переломів ребер, проводять комплексне лікування хворого. Що стосується гемоторакса, то при незначному крововилив в плевральну порожнину кров поступово розсмоктується, хоча пункцію роблять, щоб звести до мінімуму кількість крові. Внаслідок реактивного запалення плеври і залишків крові плевральна порожнина з часом облитерируется.

При значному гемотораксе кров з плевральної порожнини негайно відсмоктують пункційної голкою, оскільки через деякий час вона може осісти в згусток, і тоді вже потрібно обов'язково робити операцію.

Якщо після пункції кров знову з'являється, що слід розцінювати як неостановленное кровотеча з пошкоджених судин, хворому роблять торакотомию - оперативне втручання для зупинки кровотечі. Але перед тим проводять пункцію і пробу Рувілуа-Грегуара, щоб визначити, свіжа кров. Здобута свіжа кров в пробірці на повітрі швидко осідає в згусток, а несвіжа - не осідає. Тоді можна обмежитися повторної пункцией.

Бувають випадки, коли після гемоторакса розвивається ексудативний плеврит. Тоді пункцией уточнюють діагноз і проводять консервативне лікування (повторні пункції, медикаментозна терапія і т.д.).

Закритий і клапанний пневмоторакс

При пошкодженні вісцеральної плеври і паренхіми на вдиху з легкого повітря потрапляє в плевральну порожнину, де в нормі є негативний тиск (0,039-0,078 кПа,
4 8 мм вод. в.).

Еластична легенева тканина скорочується, і легке спадає - утворюється закритий пневмоторакс . Якщо крім повітря в плевральну порожнину потрапляє кров з пошкоджених міжреберних судин або паренхіми легкого, то утворюється гемопневмоторакс.

Бувають випадки, коли легке поранена так, що над місцем розриву нависає тканину плеври або легені. Тоді на вдиху в плевральну порожнину потрапляє повітря, а на видиху ця тканина як клапан перекриває отвір в легені і не дає повітрю вийти - утворюється клапанний пневмоторакс.

З кожним вдихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, різко підвищується його тиск (напружений пневмоторакс), що призводить до стиснення легкого і зміщення середостіння. Досить швидко з'являється розлад газообміну і гемодинаміки. Загальний стан хворого стає важким, виникає різка задишка, ціаноз шкіри і слизових оболонок, тахікардія. Внаслідок різкого задухи у хворого з'являється страх і різке психомоторне збудження.

Наявність пневмотораксу визначають перкуторно по характерному коробкового звуку, порівнюючи його зі здоровою половиною грудної клітини. При аускультації - дихання ослаблене, а при колабованом легкому - прослуховується. На рентгенограмі видно чіткий контур спали легкого на тлі просвітлення ділянки пневмотораксу. Пункцією плевральної порожнини уточнюють діагноз, до того ж при клапанному напруженому пневмоторакс повітря через голку виходить під тиском.

Лікування. При закритому пневмотораксі незалежно від його ступеня відразу ж відсмоктують повітря з плевральної порожнини. Це, по-перше, покращує загальний стан хворого, а, по-друге, при тривалому пневмотораксі легке стає ригидной, і тоді розправити її важче.

Якщо при гемотораксе грудну клітку пунктируют в нижньому відділі, то при пневмотораксі - в верхньому, переважно в II міжребер'ї проміжку по середньо-ключичній лінії. Відсмоктують повітря за допомогою шприца Жане або тріампульной системи. Якщо в плевральній порожнині тиск стає негативним, то тріампульную систему виключають. Розправленнялегені контролюють перкуторно і рентгенологічно.

Загальний стан хворого з закритим клапанним пневмотораксом буває настільки важким, що йому слід негайно, безпосередньо на місці нещасного випадку пробийте (товстої ін'єкційної голкою) грудну стінку - перевести закритий пневмоторакс у відкритий. Після проколу повітря з плевральної порожнини відразу виділяється під тиском. А потім тиск в порожнині зрівнюється з атмосферним, загальний стан хворого поліпшується. Задуха значно зменшується. Через кілька годин при колабованних легких «клапан» може приклеїтися фибрином , І утворюється звичайний закритий пневмоторакс. У цих випадках повітря з плевральної порожнини відсмоктують тріампульной системою. Якщо легке розправилася, то тріампульную систему не виключають, а утримують негативний тиск в порожнині і спостерігають за ним день-два. Систему відключають тільки тоді, коли впевнені, що клапан закрився, і повітря в плевральній порожнині немає. Це підтверджують перкусією, аускультацией і рентгенологічно.

Якщо кількість відсмоктується повітря перевищує умовний обсяг плевральної порожнини, то це вказує на те, що повітря продовжує надходити з пошкодженої легені. В такому випадку плевральну порожнину дренують за методом Бюлау.

Техніка виконання. На один кінець стерильної гумової трубки (діаметр 5 мм і довжиною 60 70 см) герметично закріплюють палець хірургічної рукавички, верхівку якого розсікають по довжині на 1,5-2 см. Проводять торакоцентез і другий кінець трубки вставляють в плевральну порожнину, фіксують її, герметизуючі рану шкіри швом. Палець опускають в стерильну банку, наповнену водним розчином антисептичного речовини (фурациліну (1: 500), етакридину лактату (1: 1000) і т.д.).

Під час вдиху кінчик пальця в розчині спадается і закриває в ньому отвір, заважає розчину засмоктуватися в трубку. При видиху грудна клітка спадає, і через трубку повітря виходить в банку. Так функціонує відсмоктуючих дренаж. Через день-два, коли клапан в легких закривається, в плевральній порожнині створюється негативний тиск, і легке розправляється, дренаж перестає працювати, і його через добу виймають.

Якщо клапан не закривається через кілька днів, то це вказує на значне пошкодження легені, хворого оперують. Після ліквідації пневмотораксу хворих з переломами ребер лікують за загальними принципами.

підшкірна емфізема

Якщо пневмоторакс і пошкодження парієтальної плеври або середостіння, то повітря з плевральної порожнини через рану потрапляє в м'які тканини грудної клітки або середостіння, переміщається межфасціальнимі просторами в підшкірну клітковину надпліччя, шиї та обличчя. Підшкірна емфізема особливо виражена при клапанному пневмотораксі.

Характерні ознаки підшкірної емфіземи: припухлість в області скупчення повітря, а при пальпації - специфічний хрускіт в підшкірній клітковині ( «хода по снігу») внаслідок розриву бульбашок і переміщення повітря. Перкуторно можна відчути над емфіземою різницю в перкуторному звуці. Повітря в м'яких тканинах видно також на рентгенограмі грудної клітини.

Підшкірна емфізема поступово зменшується, повітря розсмоктується і спеціального лікування не потрібно. Тільки при надмірній емфіземи, коли накопичений під шкірою шиї повітря стискає вени або трахею, над ключицею роблять невеликі шкірно-фасциальні розтину з дренуванням, через які виходить повітря.

переломи грудини

переломи грудини виникають, як правило, внаслідок прямої травми. Найчастіше виникає перелом в місці переходу рукоятки в тіло грудини, рідше - мечоподібного відростка і тіла грудини. Зсув уламків незначне.

Симптоми. Хворий скаржиться на локальний біль, який посилюється під час глибокого вдиху і кашлю. Пальпаторно визначають локальну фолючість і ступінь зміщення відламків.

Діагноз уточнюють рентгенографічно в бічній проекції грудини.

Лікування. В область перелому вводять 10 мл 1% розчину новокаїну. При переломах без зміщення уламків особливого лікування не потрібно. Грудина зростається через 3-4 тижні. Якщо є зміщення тіла грудини тому, хворого кладуть на ліжко зі щитом, підкладають під грудно-поперековий відділ валик, щоб досягти достатньої реклинацию. Після зіставлення відламків реклинацию можна зменшити.

Через 3-4 тижні хворого виписують. Середній термін непрацездатності 6 тижнів.

Оперативне лікування при переломах грудини показано тільки тоді, коли після репозиції залишається біль або розлади функцій органів середостіння.