Коли вводити прикорм при грудному і штучному вигодовуванні?

Здорове і раціональне харчування є одним з ключових чинників гармонійного зростання і розвитку малюка. Воно забезпечує дозрівання органів і систем організму, стійкість до дії різних несприятливих факторів зовнішнього середовища, а також в значній мірі визначає якість і тривалість майбутнього життя дитини.

Ні для кого не секрет, що ідеальне харчування для немовлят - це грудне молоко, яке є джерелом всіх необхідних дитині легко засвоюваних харчових речовин, а також широкого спектру біологічно активних сполук. Однак у міру зростання і розвитку дитини виникає необхідність в розширенні його раціону і введення в нього прикорму (при цьому під «прикормом» слід розуміти будь-які продукти, крім жіночого молока і його замінників (в тому числі, соки та чаї)).

Така необхідність зумовлена ​​такими основними факторами:

• необхідністю отримання зростаючим організмом додаткових калорій і ряду харчових речовин (заліза, білка, цинку і т.д.), яких з грудним молоком (або з його замінниками) на певному етапі розвитку (після 4-6 місяців) надходить уже недостатньо;
• доцільністю розширення спектра харчових речовин раціону, в тому числі, за рахунок різних видів вуглеводів, рослинного білка, жирних кислот, мікроелементів, необхідних для подальшого зростання і розвитку дитини;
• необхідністю включення в раціон більше щільною, ніж молоко, їжі з метою розвитку і тренування жувального апарату, травної системи, а також перистальтики кишечника;
• необхідністю соціалізації дитини (переходу до загального столу), навчання його навичкам самостійного прийому їжі, знайомства з різноманіттям смаків.

Своєчасне введення правильно підібраних продуктів прикорму сприятиме зміцненню здоров'я, поліпшенню харчового статусу і фізичному розвитку дитини в період прискореного росту і дозрівання.

Так коли ж настає це «вчасно»? Протягом тривалого часу в нашій країні існували узаконені положення про введення прикорму з тритижневого віку дитини.

Така система встановилася в зв'язку з широким розповсюдженням штучного вигодовування не адаптовані щодо жіночого молока продуктами, які включали в себе незмінений білок коров'ячого молока. Як вуглеводів малюк отримував головним чином сахарозу і глюкозу, а в якості жирів - суміш насичених і ненасичених жирних кислот.

При такому харчуванні у дітей дуже часто розвивалися порушення функціонування структур ферментної системи, дисбактеріоз, алергічний дерматит, рахіт і анемія.

З метою поліпшення травлення, а також отримання необхідних харчових волокон, клітковини, вітамінів і мінералів передбачалося дуже повільне (починаючи з декількох крапель), але дуже раннє введення прикорму.

Схема введення прикорму була приблизно такою: у віці близько 3 тижнів дитині починали давати соки (з крапель), далі - овочевий відвар, поступово додаючи по одному компоненту для того, щоб «привчити» дитини до цих продуктів. В 2 місяці вводилося фруктове пюре, в 3 - кефір, в 4 - каші, в 5 - овочеве пюре і сир, потім - яйце, в 7 місяців - м'ясо та печиво.

Варто відзначити, що таке раннє введення продуктів у раціон малюка існувало тільки в країнах СРСР.

У 1999-2002 рр. з ініціативи Всесвітньої організації охорони здоров'я (далі - ВООЗ) були проведені е підеміологіческіе дослідження, в результаті яких було встановлено, що однією з провідних причин розвитку гастроентерологічних, алергологічних, імунологічних захворювань серед дитячого та дорослого населення, є раннє введення прикорму.

За результатами цих досліджень установки, що стосуються введення прикорму, зазнали значних змін. Сучасний підхід заснований на вивченні фізіології розвитку органів і систем дитини, його підготовленості до сприйняття нової їжі. Зокрема, здатність споживати «тверду» їжу вимагає дозрівання нервово-м'язової, травної, ниркової та захисної систем.

Нервово-м'язова система. Багато харчових рефлекси з'являються і зникають на різних стадіях розвитку нервово-м'язової координації. Такі рефлекси можуть як полегшувати, так і ускладнювати введення різних видів їжі.

Так, при народженні грудне вигодовування полегшується завдяки рефлексу захоплення грудей, а також механізму смоктання і ковтання, але введення «твердої» їжі може заважати блювотний рефлекс.

Крім того, до 4 міс у грудних дітей ще немає нервово-м'язової координації, необхідної для того, щоб сформувати харчова грудка, переправити його в ротову частину глотки і проковтнути, тому введення навіть напівтвердий їжі до цього часу не фізіологічно. Малюкові ще складно керувати рухами голови, опора хребта не розвинена, відповідно, важко зберігати положення для успішного поглинання і проковтування напівтвердий їжі.

Приблизно в 5 місяців діти починають підносити до рота предмети, поступово розвивається «рефлекс жування», р Вотня рефлекс переміщується від середини до задньої третини мови. Це дозволяє маляті незалежно від наявності зубів споживати їжу в вигляді пюре.

До віку приблизно 8 місяців у більшості дітей вже є перші зубки, вони можуть сидіти без підтримки і володіють достатньою гнучкістю мови, щоб ковтати більш тверді грудки їжі - розтерті або рубані блюда, а також продукти, які можна їсти руками.

Незабаром після цього у грудних дітей виробляються навички маніпулювання для самостійного годування, пиття з чашки, тримаючи її двома руками, а також поліпшуються навички жування, і вони можуть їсти їжу з загального столу.

Дуже важливо заохочувати дітей до того, щоб вони на відповідних етапах виробляли навички прийому їжі, такі, як жування і піднесення предметів до рту.В випадку, якщо ці навички не будуть вчасно придбані, пізніше можуть виникнути проблеми поведінки і годування.

Травлення і всмоктування. Новонароджений здатний повністю і ефективно перетравлювати тільки грудне молоко, яке вже містить ферменти, необхідні для гідролізу жирів, білків і вуглеводів (простіше кажучи, грудне молоко саме себе перетравлює).

Приблизно до 4 місяців шлункова кислота допомагає шлунковому пепсину повністю переварювати білок. Б ольшинство що пройшли теплову обробку крохмалів вже перетравлюються і всмоктуються майже повністю завдяки роботі панкреатичної амілази (хоча повноцінний внесок у перетравлювання крохмалів вона почне вносити тільки в кінці першого року життя малюка).

Мікрофлора товстої кишки також змінюється з віком і в залежності від того, вигодовується дитина грудьми або штучно. Вона ферментує неперетравлені вуглеводи і здатні до зброджування харчові волокна, перетворюючи їх в жирні кислоти з коротким ланцюгом, які всмоктуються в товстій кишці, завдяки чому забезпечується максимальна утилізація енергії з вуглеводів.

Таким чином, введення прикорму доцільно тільки після того, як травна система малюка дозріє до необхідного рівня, щоб ефективного перетравлювати крохмаль, білки і жири, що містяться в немолочний їжі. Відбувається це в різний час, але не раніше 4-6 місяців.

Ниркова функція. Навантаження розчинених речовин на нирки - це сумарна кількість розчинених речовин, яке повинно бути виведено нирками. В основному вона включає нетрансформіруемие в ході обміну речовин харчові компоненти (головним чином натрій, хлор, калій, фосфор), які були поглинені понад потреби організму, а також кінцеві продукти обміну речовин, в тому числі азотні сполуки.

Потенційна навантаження розчинених речовин на нирки включає розчинені речовини харчового і ендогенного походження, не використані в синтезі нової тканини, а також не виведені ненирковий шляхами, відповідно, підлягають виведенню з сечею. Потенційна навантаження розчинених речовин визначається як сума чотирьох електролітів (натрію, хлору, калію, фосфору) і розчинених речовин, отриманих в результаті білкового обміну, на частку яких зазвичай припадає понад 50% потенційної навантаження на нирки.

Новонароджена дитина має занадто обмежену пропускну здатність нирок, щоб справлятися з високим навантаженням розчинених речовин і одночасно зберігати рідини. Найменшу потенційну навантаження на нирки мають грудне молоко - 93 мосмоль / л, дитячі суміші - 135 мосмоль / л. При введенні прикорму навантаження збільшується в два і більше разів.

Приблизно до 4 місяців ниркова функція стає значно більш зрілою, і малюки можуть справлятися з більш високими концентраціями розчинених речовин, одночасно зберігаючи воду. Однак у дітей, які перенесли хронічну внутрішньоутробну або постнатальную гіпоксію дозрівання може відбуватися в більш пізні терміни (приблизно до 6 місяців).

Таким чином, виходячи з рівня дозрівання ниркової системи, введення прикорму також представляється безпечним у віці 4-6 місяців.

Захисна система. Незріла слизова кишечника дітей грудного віку не захищена від пошкодження патогенними мікроорганізмами і чутлива до впливу деяких антигенів, що містяться в їжі.

Великий внесок у розвиток активних захисних механізмів вносить грудне молоко. Під впливом лімфоцитів і частково гідролізованого імуноглобуліну G грудного молока дозріває лимфоидная система кишечника (GALT - Gut associated lymphoid tissue), яка не тільки є головним фактором захисту, а й знижує проникність стінки кишечника. Таким чином, грудне молоко допомагає підготувати шлунково-кишковий тракт до поглинання їжі перехідного періоду. На жаль, навіть в самій адаптованої суміші немає багатьох речовин, які є в грудному молоці, тому дозрівання лімфоїдної системи кишечника у дітей на штучному вигодовуванні може знадобитися більше часу.

До числа неіммунологіческіх захисних механізмів, які допомагають захистити поверхню кишечника від патогенних мікроорганізмів, антигенів і токсинів, відносяться шлункова кислотність, секрети травного тракту, перистальтика і слизова оболонка. Однак у немовляти і ці захисні механізми ще слабо розвинені, тому раннє введення прикорму збільшує ризик пошкодження слизової оболонки чужорідної їжею і мікробіологічними білками, які можуть викликати прямий токсичний або імунологічно опосередковане ушкодження, сприяти розвитку алергічних реакцій (в зв'язку з чим мені здаються дуже сумнівними рекомендації деяких лікарів про введення раннього прикорму дітям з атопічний дерматит, нібито для прискорення процесу дозрівання ШКТ).

Таким чином, починати введення прикорму доцільно не раніше 4-6 місяців, оскільки до цього часу організм малюка ще не здатний адекватно сприймати їжу, відмінну від грудного молока або його замінників.

У той же час введення першого прикорму пізніше 6-7 місяців також може мати ряд негативних наслідків у зв'язку з наступним:

• недостатнє надходження енергії і харчових речовин від одного грудного молока (або його замінників) може привести до затримки росту, недостатності харчування, затримки дозрівання структури і функцій шлунково-кишкового тракту, до розвитку запорів;
• внаслідок нездатності грудного молока (або його замінників) задовольняти зрослі потреби організму, що розвивається, у дитини може розвинутися дефіцит заліза, цинку, міді та інших мікроелементів;
• можуть виникнути складнощі з адаптацією до більш твердої, ніж молоко, їжі (зокрема, затримка формування навичок жування і ковтання, а також негативне сприйняття нового смаку і структури їжі).

Проте, розбіжності з приводу того, коли саме починати ведення прикорму по теперішній час зберігаються. Безперечним є той факт, що оптимальний вік є індивідуальним для кожної конкретної дитини, але питання про те, який вік рекомендувати, залишається відкритим.

Існує практично загальна згода в тому, що не слід починати введення прикорму до настання віку 4 місяців (мається на увазі, що це повні 4 місяці життя, тобто не менше 17 тижнів) і затримувати його до віку старше 6 місяців (тобто 26 тижнів життя дитини).

У резолюціях Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я 1990 і 1992 роках. рекомендується вік «4-6 місяців», тоді як в резолюції 1994 р рекомендація говорить «приблизно в 6 місяців». У Методичних рекомендаціях для Європейського регіону ВООЗ з особливим акцентом на республіки колишнього Радянського Союзу «Годування і харчування грудних дітей та дітей раннього віку» від 2001 року рекомендується вводити продукти для прикорму приблизно у віці 6 місяців, проте вказується, що деяким немовлятам прикорм може знадобитися раніше, але не раніше 4х місячного віку.

На необхідність введення прикорму до досягнення дитиною 6-ти місячного віку вказує те, що дитина під час відсутності явної хвороби недостатньо додає у вазі або виглядає голодним після необмеженого годування грудьми. Причому недостатня прибавка повинна бути встановлена ​​в результаті 2-3 оцінок поспіль з використанням нормативних показників фізичного розвитку, встановлених ВООЗ спеціально для дітей, які перебувають на природному вигодовуванні. Крім того, слід врахувати й інші фактори: масу тіла і внутрішньоутробний вік при народженні, харчової статус дитини, клінічний стан і загальний статус фізичного розвитку.

В результаті дослідження, проведеного в Гондурасі, було встановлено, що годування дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, з масою тіла при народженні від 1500 гр. до 2500 гр. безкоштовними високоякісними продуктами для прикорму починаючи з 4х місячного віку не давало ніяких переваг для фізичного розвитку. Крім того, в країнах з перехідною економікою є дані про підвищення ризику інфекційних захворювань при введенні прикорму до 6-ти місяців і про те, що введення прикорму до цього віку не покращує темпів збільшення маси і довжини тіла дитини. Пов'язано це з тим, що для незрілого організму засвоювати «тверду» їжу набагато важче, ніж грудне молоко (або його замінники), на це витрачається практично вся енергія, що отримується з прикормом. Крім того, збільшується витрата енергії в відповідь на підвищення захворюваності, пов'язаної з введенням продуктів і рідин крім грудного молока (або його замінників). З урахуванням того, що прикорм частково замінює грудне молоко (або його замінники), яке набагато легше засвоюється, як правило, потенційні вигоди від введення прикорму зводяться нанівець.

Таким чином, рекомендації ВООЗ зводяться до того, що правильним є годування дітей виключно грудьми протягом приблизно 6 місяців навіть для маловагих дітей. При цьому, для поліпшення ситуації з набором ваги малюка рекомендується переглянути раціон харчування матері на предмет його повноцінності (про дієту годуючої мами можна почитати тут ).

Основні положення теорії та практики введення прикорму в Російській Федерації встановлені в «Національну програму оптимізації вигодовування дітей першого року життя в Російській Федерації», затвердженої на XVI з'їзді педіатрів Росії (лютий 2009р.).

Відповідно до даної Програмою оптимальними термінами введення прикорму є вік 4,5-5,5 місяців. Причому при виборі терміну перевагу слід віддавати не календарному віку, а ступеня фізичного і моторного розвитку дитини. При виключно грудному вигодовуванні здорових доношених дітей з нормальними показниками маси і зростання при народженні, при оптимальному здоров'я і повноцінне харчування матері-годувальниці можливо більш пізнє введення прикорму - з 6 місяців.

Варто зазначити, що терміни введення прикорму в залежності від типу вигодовування (якщо при штучному вигодовуванні використовуються сучасні адаптовані дитячі молочні суміші) не розрізняються, проте може відрізнятися послідовність введення окремих видів продуктів.

У зв'язку з викладеним, вважаю, що розглядати терміни введення прикорму як свого роду догму недоцільно. Приймаючи рішення про введення прикорму (бажано спільно з спостерігає дитину лікарем) слід враховувати індивідуальні особливості дитини: швидкість його росту, показники маси і довжини тіла, апетит і т.д.

Особливо обережно слід підходити до визначення термінів введення прикорму при наявності алергічної схильності, проявів атопічного дерматиту у дитини, які тривалий час нестійкому стільці, пізній старт ферментів і т.д. У зазначених випадках поспішати не слід, оскільки чим пізніше буде введений прикорм, тим вище ймовірність того, що травна система і ферменти «дозріють», відповідно, нові продукти будуть нормально засвоюватися.

Оскільки головним критерієм готовності до введення прикорму є певна ступінь зрілості організму дитини, то введення більш раннього прикорму дітям, які перебувають на штучному вигодовуванні, також невиправдано, оскільки вони «дозрівають» нітрохи не раніше, ніж малюки на грудному вигодовуванні (а іноді і пізніше).

Можливо, Вам будуть цікаві такі записи:

З чого почати введення прикорму грудничку?

Перший прикорм: готувати або купувати?

Як приготувати кашу для прикорму грудничку в домашніх умовах

Як приготувати овочі та фрукти для прикорму грудничку. Частина 1 (загальні правила)

Як вводити прикорм при атопічний дерматит: досвід мами