Гостра надниркова недостатність: діагностика, лікування

1. Коди МКХ-10
2. Етіологія
3. Синдром Уотерхауса-Фридериксена
4. патогенез
5. клінічна картина
6. діагностика
7. фізикальне обстеження
8. Лабораторні дослідження
9. Диференціальна діагностика
10. невідкладні заходи
11. регидратация
12. Замісна глюкокортикоїдних терапія
13. антибіотикотерапія
14. симптоматична терапія
15. подальше ведення
16. профілактика
17. При пологах і операціях
18. Раніше лікувалися глюкокортикоїдами

Гіпоадреналовий криз, аддісоніческій криз або гостра надниркова недостатність (ОНН) - ургентний клінічний синдром, обумовлений раптовим і / або значним зниженням функціональних резервів кори надниркових залоз.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена - гостра надниркова недостатність, що розвинулася в результаті двостороннього геморагічного інфаркту наднирників на тлі септичних станів.

Коди МКХ-10

Е27.2. Аддісоніческій криз.

А39.1. Синдром Уотерхауса-Фридериксена.

Етіологія

Найчастіше ОНН розвивається у хворих з уже наявною первинної або вторинної патологією наднирників. Як правило, мова йде про декомпенсації первинної (рідше вторинної) ХНН.

Нерідко гостра надниркова недостатність - прояв важкого синдрому відміни глюкокортикоїдів.

Первинно-гостра надниркова недостатність (гостра), тобто гостра надниркова недостатність, що розвинулася при відсутності будь-яких попередніх захворювань наднирників, - найчастіше результат двостороннього крововиливу в наднирники (геморагічного інфаркту) і пов'язана, як правило, з синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС ).

причини ОНН

• декомпенсація різних форм ХНН (див. «Первинна надниркова недостатність»);
• декомпенсація ВДКН;
• синдром відміни глюкокортикоїдів;
• первинно-гостра (найгостріша) НН:

✧ двостороннє крововилив у наднирники (на тлі синдрому ДВС):

- синдром Уотерхауса-Фридериксена;

- коагулопатії (гемофілія, масивна гепаринотерапия);

- васкуліти (хвороба Шенлейна-Геноха, ВКВ, вузликовий періартеріїт);

- антифосфоліпідний синдром;

- великі хірургічні операції;

- травми;

- масивні опіки;

- асфіксія і родова травма;

- інтоксикації;

- адреналектомія;

• гостра гипофизарная недостатність.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена

Синдром Уотерхауса-Фридериксена (блискавична пурпура, або purpura fulminalis) - рідкісна, але добре відома причина ОНН. Під цим терміном розуміють ОНН, що розвинулася в результаті двостороннього геморагічного інфаркту наднирників на тлі септичних станів. Класичне опис даного синдрому наводиться при менінгококцемія, але він може розвиватися і при будь-якому іншому вигляді сепсису: стрептококовому, пневмококової, викликаному синьогнійної палички.

патогенез

В основі патогенезу будь-якої форми ПН лежить неадекватна секреція гормонів кори надниркових залоз, в першу чергу кортизолу і альдостерону, дефіцит яких призводить до втрати натрію, затримці калію, гіповолемії і цілого комплексу гемодинамічних і шлунково-кишкових розладів. Випадання секреції катехоламінів, як правило, не відіграє суттєвої ролі, оскільки, крім мозкового шару надниркових залоз, за ​​їх секрецію відповідає екстраренальную хромаффинная тканину і симпатичні ганглії. Вторинна гостра надниркова недостатність відрізняється одним оснвних моментом - збереження вироблення альдостерону, секреція якого практично не залежить від АКТГ. У таких пацієнтів менш виражені електролітні порушення і дегідратація.

Гостра надниркова недостатність характеризується критичним зниженням (або повним припиненням) секреції глюкокортикоїдних гормонів.

Домінуюча роль при розвитку ОНН належить дефіциту мінералокортикоїдів, провідне прояв якого - критична циркуляторна недостатність. Гіповолемічний шок обумовлений, в першу чергу, гіпонатріємією і зниженням об'єму циркулюючої крові. А підвищення рівня простагландинів (простацикліну) і зниження чутливості до дії норадреналіну і ангіотензину II посилює судинний колапс.

Патогенез ОНН на тлі відміни глюкокортикоїдів близький до гострої гіпофізарної недостатності. У першому випадку адекватного викиду АКТГ не відбувається через тривале придушення його секреції препаратами глюкокортикоїдів, а в другому - внаслідок органічного ураження гіпофіза.

Геморагічний інфаркт наднирників в більшості випадків пов'язаний з розвитком синдрому ДВС. На тлі бактеріємії і високого рівня бактеріальних ендотоксинів (синдрому Уотерхауса-Фридериксена) відбуваються масивний викид цитокінів і гіперпродукція медіаторів запалення (простагландинів, лейкотрієнів, фактора активації тромбоцитів).

Це надає пряму шкідливу дію на ендотелій судин, а також сприяє генерализованному утворення внутрішньосудинних тромбів (синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання) з формуванням геморагічних змін на шкірі (пурпура) і у внутрішніх органах, в тому числі в надниркових залозах. В основі судинної патології при антифосфоліпідним синдромі лежить невоспалительная тромботическая васкулопатия, яка зачіпає судини будь-якого калібру - від капілярів до аорти. Двосторонній тромбоз надниркових вен також призводить до ОНН.

клінічна картина

Варіанти перебігу ОНН:

• серцево-судинна форма, при якій домінують явища гострої недостатності кровообігу;
• шлунково-кишкова (ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО) за симптоматикою практично не відрізняється від стану гострого живота;
• нервово-психічна (менінгоенцефаліческая) характеризується головним болем, менінгеальних симптомів.

У чистому вигляді ці варіанти, як правило, не зустрічаються, завжди буває їх поєднання. Крім цього може спостерігатися симптоматика захворювання, ускладнилися розвитком ОНН: травматична або опікова хвороба, гарячковий стан при менінгококцемія і т.п.

Час перебігу аддісоніческій криз може бути різним - від декількох годин до декількох днів.

діагностика

анамнез

Необхідно з'ясувати у хворого захворювання надниркових залоз або гіпофіза - ХНН, ВДКН, проведення адреналектоміі з приводу пухлин надниркових залоз або АКТГ-залежного синдрому Кушинга, операцій на гіпофізі, стану після протонотерапії, лікування в минулому інгібіторами стероїдогенезу (мітотаном, хлодітаном).

При декомпенсації ХНН симптоми, як правило, розвиваються повільно, протягом декількох днів або тижнів. Характерні поступове посилення пігментації шкірних покривів, загальна слабкість, втрата апетиту, нудота, частішає блювота, болі в животі. Згодом приєднуються і наростають адинамія, виражена депресія, розлади свідомості (аж до коми).

Основну складність представляють найгостріші форми ОНН. Клінічні симптоми розвиваються раптово (нерідко блискавично), іноді без будь-яких продромальних явищ, що дозволяють запідозрити НН. В першу чергу це характерно для геморагічного інфаркту наднирників, рідше - для важкого синдрому відміни глюкокортикоїдів. Описана блискавична форма хвороби Аддісона. Виключно рідко подібним чином маніфестує вторинна (гіпофізарна) НН.

фізикальне обстеження

Стан хворих зазвичай важкий. Відзначають блідість шкірного покриву, акроціаноз, холодні кінцівки, виражену гіпотонію аж до колапсу, тахікардію, ниткоподібний пульс, анурию, постійну нудоту, часто неприборкану блювоту, іноді з домішкою крові, діарею, метеоризм. Можуть спостерігатися головний біль, менінгеальні симптоми, вогнищева неврологічна симптоматика, судоми, загальмованість, марення, ступор.

Також при огляді можна виявити зірчасті геморагічну висип, якщо причиною ОНН з'явилася менінгококцемія, або петехіальні висип при передозуванні антикоагулянтів, травматичну або опікову хворобу тощо

Лихоманка нехарактерна, може зустрічатися тільки при супутньої інфекції або вираженої дегідратації.

Лабораторні дослідження

Діагностика ОНН заснована, в першу чергу, на клінічних проявах і даних порушення електролітного балансу, в меншій мірі - на даних гормональних методів.

• Загальний аналіз крові:

✧ еозинофілія;

✧ відносний лімфоцитоз;

✧ лейкопенія (при супутній інфекції - лейкоцитоз і підвищення ШОЕ);

✧ високий гематокрит.

✧ гіперурикемія.

• Біохімічний аналіз крові:

✧ гіпонатріємія;

✧ гіперкаліємія;

✧ співвідношення Na / K менше 30;

✧ гіпоглікемія.

• Показник кислотно-лужного балансу:

✧ метаболічний ацидоз.

Безпосередньо перед введенням глюкокортикоїдів необхідно взяти кров для визначення вмісту кортизолу, реніну і АКТГ. Результати оцінюють ретроспективно.

Діагностичні заходи, спрямовані на виявлення причин гострої надниркової недостатності

Може знадобитися посів крові (при септичних станах), коагулограма.

Гормональні дослідження:

• концентрація кортизолу в крові зазвичай знижена, але може знаходитися в межах норми (рівень кортизолу> 700 нмоль / л виключає ПН у пацієнтів з сепсисом або

важкими травмами);

• підвищений вміст реніну плазми;
• зміст АКТГ залежить від генезу ОНН: при первинній

Рівень АКТГ, як правило, високий (> 150 пг / мл), при вторинної ПН - низький або нормальний.

Діагностичні заходи, спрямовані на виявлення причини ОНН:

• можуть знадобитися посів крові (при септичних станах), коагулограма.

інструментальні дослідження

• ЕКГ - зміни, зумовлені гиперкалиемией: високий, загострений зубець Т при нормальному або скороченому сегменті QT, подовження інтервалу P-Q і розширення зубця P.
• Рентгенографія - для виключення очагово-інфільтративних змін в легенях, діагностики переломів.
• УЗД черевної порожнини - для пошуку вогнища інфекції.
• КТ або МРТ головного мозку, грудної клітки, черевної порожнини - при травматичної хвороби, пошуку вогнища інфекції.

Диференціальна діагностика

Необхідно диференціювати аддісоніческій криз від гострої недостатності кровообігу іншого генезу (наприклад, на тлі інфаркту міокарда). Крім того, ОНН має схожість з картиною гострого живота з симптомами, характерними для гострого апендициту, панкреатиту, холециститу, проривної виразки, кишкової непрохідності.

Навіть при підозрі на діагноз гостра надниркова недостатність, не побоюючись гіпердіагностики, необхідно відразу ж приступати до відповідних лікувальних заходів. Явища прогресуючого судинного колапсу неясного генезу самі по собі в переважній більшості випадків вимагають призначення глюкокортикоїдів.

невідкладні заходи

Гостра надниркова недостатність - абсолютне показання до госпіталізації. Лікування проводять в спеціалізованому ОРИТ. На початку лікування, особливо якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані, необхідно встановити сечовий катетер і шлунковий зонд.

регидратация

Не чекаючи результатів гормональних досліджень, якомога раніше починають внутрішньовенне введення 2-3 л 0,9% розчину натрію хлориду. Швидкість інфузії повинна становити 500 мл / год (при колаптоїдному стані - струменево). Надалі до ізотонічного розчину натрію хлориду додають 5-10% розчин глюкози. За першу добу вводять не менше 4 л рідини. Введення калійвмісних, гіпотонічних розчинів і діуретиків протипоказане.

При багаторазовій блювоті рекомендують внутрішньовенне введення 10-20 мл 10% розчину хлориду натрію на початку лікування і повторне введення при вираженій гіпотонії. Крім ізотонічного розчину хлориду натрію і глюкози, при необхідності призначають полиглюкин в дозі 400 мл, плазму крові.

Замісна глюкокортикоїдних терапія

Препарат вибору - гідрокортизон. У великих дозах він забезпечує як глюко-, так і мінералокортикоїдної ефект.

Гідрокортизону гемисукцинат (солу-КОРТЕФ) вводять як внутрішньовенно, так і внутрішньом'язово. Суспензію гідрокортизону ацетату необхідно вводити тільки внутрішньом'язово. Гідрокортізонаацетат діє кілька триваліше, ніж гемисукцинат.

Одномоментно гідрокортизон вводять внутрішньовенно струменевий в дозі 100 мг. Далі протягом першої доби вводять 100 мг препарату внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні 6-8 год. Протягом першої доби загальна доза гідрокортизону складає 400-600 мг, рідше (у важких випадках) - 800-1000 мг, іноді і більше.

При відсутності гідрокортизону можливо внутрішньовенне введення 4-8 мг дексаметазону з подальшим переходом на терапію гідрокортизоном.

Внутрішньовенне введення гідрокортизону продовжують до виведення хворого з колапсу і підвищення систолічного артеріального тиску понад 100 мм рт.ст. На 2-е-3-ю добу, коли стан хворого стабілізується, дозу гідрокортизону поступово знижують до 150-200 мг / сут, далі продовжують його внутрішньом'язове введення 4-6 разів на добу в дозі 50-75 мг.

Коли доза гідрокортизону стане менше 100 мг / сут, до терапії додають флудрокортизон (кортінефф) в дозі 0,1 мг / сут. При добовій дозі гідрокортизону понад 100 мг немає необхідності в призначенні мінералокортикоїдів.

Зазвичай для досягнення підтримуючої дози гідрокортизону необхідно до п'яти днів. Лікування гормональними препаратами потрібно проводити в адекватних кількостях під контролем вмісту натрію, калію і цукру в крові, а також АТ. Недостатня ефективність лікування аддісоніческій криз може бути пов'язана з малою дозою гормональних препаратів або розчинів солей, швидким зниженням дозування препаратів.

антибіотикотерапія

При лихоманці (за винятком виникла на тлі вираженої дегідратації) антибіотики слід призначати навіть при відсутності явного вогнища інфекції.

симптоматична терапія

При неможливості стабілізувати гемодинаміку одними глюкокортикоїдами показано додаткове введення катехоламінів і аналептиков.

подальше ведення

Після стабілізації стану пацієнта і зниження добової дози гідрокортизону менше 100 мг / сут пацієнта переводять на постійну замісну терапію таблетованими препаратами гідрокортизону.

профілактика

Основні профілактичні напрямки:

• рання діагностика і правильне ведення пацієнтів з ХНН;
• навчання хворих з ХНН правилам зміни дози препаратів замісної терапії при інтеркурентних захворюваннях, травмах та інших стресових ситуаціях;
• превентивне призначення глюкокортикоїдів в ситуаціях високого ризику (наприклад, екстракція зуба у хворого з важким тиреотоксикозом, стреси або оперативні втручання в осіб, які отримували глюкокортикоїди з приводу неендокрінних захворювань, і т.п.);
• своєчасні діагностика та лікування захворювань, що призводять до розвитку ОНН.

Самі пацієнти, а також лікарі різних спеціальностей (в першу чергу хірурги, акушери-гінекологи і анестезіологи) повинні бути навчені правилам збільшення доз глюкокортикоїдів при виникненні супутніх захворювань у пацієнтів з ХНН.

При легких простудних захворюваннях, що не супроводжуються лихоманкою, або аналогічних за тяжкістю станах доза прийнятих пацієнтом глюкокортикоїдів повинна бути збільшена в 2-3 рази. При малих і короткочасних втручаннях (ЕГДС, екстракція зуба) показано одноразове внутрішньом'язове введення 50 мг гідрокортизону за 15-30 хв до маніпуляції.

При важких соматичних захворюваннях (грипі, пневмонії) рекомендують перехід на внутрішньом'язовіін'єкції 150-200 мг гідрокортизону на добу.

При пологах і операціях

При об'ємних втручаннях і пологах рекомендують наступну схему ведення пацієнта: перед операцією (початком родової діяльності) внутрішньом'язово вводять 75-100 мг гідрокортизону, під час операції (пологів) - внутрішньовенно крапельно 100-300 мг гідрокортизону гемисукцината в 5-10% розчині глюкози (в залежно від тривалості втручання). При гладкому перебігу післяопераційного періоду в перші три дні внутрішньом'язово вводять 100-150 мг гідрокортизону на добу, потім 3-5 днів - 75-100 мг / сут, після чого пацієнта переводять на таблетовані препарати за звичайною схемою.

Раніше лікувалися глюкокортикоїдами

Особливу групу хворих, потенційно схильних до ОНН, складають пацієнти, раніше лікувалися глюкокортикоїдами з приводу неендокрінних захворювань. На тлі тривалого (> 1,5 міс) прийому глюкокортикоїдних препаратів (15 мг преднізолону або його еквівалента) знижується активність гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Синдром відміни, що протікає як ОНН, виникає у хворих при швидкому зменшенні дози гормонів, тому припинення прийому глюкокортикоїдів необхідно проводити поступово. Якщо дозування перевищувала 15 мг преднізолону (або його еквівалента), то можна знизити дозу досить швидко (на 2,5-5,0 мг преднізолону кожні 2-3 дні) до 15 мг, потім скасування виробляти більш повільно, на 1/4 таблетки преднізолону (або його еквівалента) кожні 7-10 днів.

Після повної відміни глюкокортикоїдів протягом року у таких хворих при операційному, інфекційному або іншому стресі можливий розвиток неспроможності функції кори надниркових залоз, що вимагає медикаментозної корекції.