гострий пієлонефрит

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми гострого пієлонефриту
6. діагностика
7. Лікування гострого пієлонефриту
8. Прогноз і профілактика

Гострий пієлонефрит - це неспецифічне запальне ураження паренхіми нирок. Для патології характерна висока лихоманка з ознобами і потовиділенням, головний біль, міалгії, артралгії, загальне нездужання, біль в попереку, зміни в сечі за типом лейкоцитурии і пиурии. Діагностика включає мікроскопічне і бактеріологічне дослідження сечі, УЗД нирок; при необхідності - проведення екскреторної урографії, радіоізотопних досліджень, томографії. Призначається дієта, рясне пиття, антибіотики, нітрофурани, спазмолітики. При обструктивному пієлонефриті показана установка сечовідного катетера-стента або пункційна нефростомія; при гнійно-деструктивних процесах - декапсуляция нирки або нефректомія.

Загальні відомості

Гострий пієлонефрит є найбільш частим захворюванням нирок в сучасної урології . Патологія нерідко виникає в дитячому віці, коли навантаження на нирки дуже інтенсивна, а їх морфо-функціональний розвиток ще не завершено. Дівчатка страждають в 10 разів частіше хлопчиків. У віці до 40 років серед хворих переважають жінки, в старшій віковій групі відзначається превалювання пацієнтів чоловічої статі. Можливе ураження однієї або обох нирок.

гострий пієлонефрит

причини

Гострий пієлонефрит розвивається при ендогенному або екзогенному проникненні патогенних мікроорганізмів в нирку. Зазвичай патологія викликається кишковою паличкою (у 50% випадків), протеєм, синьогнійної палички, рідше - стафілококами або стрептококами. При первинному процесі інфекція може потрапляти в нирку гематогенним шляхом з первинних осередків запалення в сечостатевих органах (при аднекситі , Циститі, простатиті і ін.) або з віддалених органів. Рідше інфікування відбувається по висхідному механізму, по стінці або просвіту сечоводу (при міхурово-сечоводо рефлюксі ).

Вторинний гострий пієлонефрит пов'язаний з порушенням пасажу сечі на тлі стриктур сечоводу , Обструкції сечоводу каменем, стриктур і клапанів уретри, аденоми передміхурової залози , Раку простати, фімозу, нейрогенного сечового міхура . Сприятливими моментами до розвитку даної форми захворювання служать переохолодження , Зневоднення, гіповітаміноз, перевтома, респіраторні інфекції, вагітність, цукровий діабет.

патогенез

Запалення пов'язано не тільки з мікробної інвазією, але і попаданням вмісту миски в інтерстиціальну тканину, що обумовлено зворотним струмом сечі, т. Е. Форнікальний рефлюксом. Нирки повнокровні, дещо збільшені. Слизова ниркових мисок набрякла, запалена, із'язвлена; в мисках може перебувати запальнийексудат. Надалі в мозковому і корковому шарі нирки можуть формуватися численні гнійники або абсцеси; іноді відзначається гнійно-деструктивний розплавлення ниркової паренхіми. Стадії гострого пієлонефриту відповідають морфологічних змін, що відбуваються в нирці.

Початкова фаза серозного запалення характеризується збільшенням і напругою нирки, набряком приниркової клітковини, периваскулярной інфільтрацією проміжної тканини. При своєчасному відповідному лікуванні дана стадія має зворотний розвиток; в іншому випадку - переходить в стадію гнійно-деструктивного запалення. У стадії гнійного запалення виділяють фази апостематозного пієлонефриту , Карбункула і абсцесу нирки. Апостематозний (гнійничкові) пієлонефрит протікає з утворенням в кірковому шарі нирки множинних дрібних гнійників розміром 1-2 мм.

У разі злиття гнійників може утворюватися локальний нагноительной вогнище - карбункул нирки, який не має схильності до прогресуючого абсцедированию. Карбункули мають розмір від 0,3 до 2 см, можуть бути поодинокими або множинними. При гнійному розплавленні паренхіми формується нирковий абсцес. небезпека абсцесу нирки полягає в можливості спорожнення сформувався гнійника в паранефральную клітковину з розвитком гнійного паранефрита або заочеревинної флегмони .

За позитивного результату інфільтративні вогнища поступово розсмоктуються, заміщаючи сполучною тканиною, що супроводжується утворенням рубцевих втягнення на поверхні нирки. Рубці спочатку мають темно-червоний, потім - біло-сірий колір і клиноподібну форму, на розрізі доходить до миски.

Класифікація

Гострий пієлонефрит може бути первинним (необструктивним) і вторинним (обструктивним). Первинний варіант захворювання протікає на тлі нормального відтоку сечі з нирок; вторинний пов'язаний з порушенням прохідності верхніх сечових шляхів внаслідок їх зовнішнього здавлення або обструкції. За характером запальних змін патологія може носити серозний або гнійно-деструктивний характер (пієлонефрит апостематозний, абсцес або карбункул нирки ).

Симптоми гострого пієлонефриту

Перебіг характеризується місцевої симптоматикою і ознаками вираженого загального інфекційного процесу, які різняться в залежності від стадії і форми захворювання. Серозний пієлонефрит протікає більш спокійно; при гнійному запаленні розвиваються яскраво виражені клінічні прояви. При гострому необструктивний процесі переважають загальні симптоми інфекції; при обструктивному - місцева симптоматика.

Клініка гострого необструктивного пієлонефриту розвивається блискавично (від декількох годин до однієї доби). З'являється нездужання, слабкість, приголомшливі озноби зі значним підвищенням температури до 39-40 ° С, рясне потовиділення. Значно погіршує самопочуття головний біль, тахікардія , артралгія , Біль у м'язах, нудота, запор або пронос, метеоризм.

З місцевих симптомів відзначається біль в попереку, що поширюється по ходу сечоводу в область стегна, іноді - в живіт і спину. За характером біль може бути постійною тупий або інтенсивної. Сечовипускання, як правило, не порушено; добовий діурез зменшується за рахунок рясної втрати рідини з потом. Пацієнти можуть звертати увагу на помутніння сечі і її незвичайний запах.

Вторинний пієлонефрит, викликаний обструкцією сечових шляхів, зазвичай маніфестує з ниркової коліки. На висоті больового нападу виникає лихоманка з ознобом, головний біль, блювота, спрага. Після рясного потовиділення температура критично знижується до субнормальних або нормальних цифр, що супроводжується деяким поліпшенням самопочуття. Однак якщо фактор обструкції сечових шляхів не буде ліквідовано в найближчі години, то приступ коліки і підйому температури повториться знову.

Гнійні форми патології протікають з наполегливої ​​болем в попереку, лихоманкою гектического типу, ознобами, різким напругою м'язів черевної стінки та поперекової області. На тлі вираженої інтоксикації може відзначатися сплутаність свідомості і марення.

діагностика

У процесі розпізнавання гострого пієлонефриту важливі дані фізикального обстеження. При пальпації поперекової області і підребер'я оцінюють розміри нирки, консистенцію, структуру поверхні, рухливість, болючість. Нирка зазвичай збільшена, м'язи попереку і живота напружені, лупцювання ребром долоні по XII ребру - болісно, ​​симптом Пастернацького позитивний. У чоловіків необхідне проведення ректального огляду простати і пальпації мошонки, у жінок - вагінального дослідження. Диференціальна діагностика проводиться з апендицитом, холециститом, холангітом, аднексітом.

• Лабораторна діагностика. У сечі відзначається тотальна бактериурия, незначна протеїнурія, лейкоцитурія, при вторинному ураженні - еритроцитурія. Бактеріальний посів сечі дає можливість визначитися з видом збудника і його чутливість до протимікробних препаратів. Показники крові характеризуються анемією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ, токсичною зернистістю нейтрофілів.
• УЗД нирок . Використовується не тільки при діагностиці, а й для динамічного контролю процесу лікування. Цінність даних ехоскопіі полягає в можливості візуалізації деструктивних вогнищ в паренхімі, стану паранефральной клітковини, виявлення причини обструкції верхніх сечових шляхів.
• Рентгенівські методики. при оглядовій урографии звертає увагу на збільшення обсягів нирок, вибухне контуру при абсцесі або карбункул, нечіткість контурів паранефральной клітковини. За допомогою екскреторної урографії визначається обмеження рухливості нирки при диханні, що є характерною ознакою гострого запального процесу. Точне виявлення деструктивних вогнищ, причин і рівня обструкції при гострому гнійному пієлонефриті можливо за допомогою КТ нирок .

Лікування гострого пієлонефриту

Проводиться госпіталізація пацієнта; лікування здійснюється під контролем лікаря-уролога . Терапевтична тактика при необструктивний і обструктивний гострому пієлонефриті, серозної і гнійно-деструктивну формі різниться. До загальних заходів належить призначення постільного режиму, рясного пиття (до 2-2,5 л на добу), фруктово-молочної дієти, легкозасвоюваного білкового харчування.

При первинному варіанті запалення відразу починається патогенетична терапія, основу якої складають антибіотики, активні щодо грамнегативної флори, - цефалоспорини, аміноглікозиди, фторхінолони. При виборі антимікробної препарату також враховуються результати антибіотикограми. Додатково призначаються нестероїдні протизапальні засоби, нітрофурани, імунокоректори, дезінтоксикаційна терапія.

При виявленні обструкції першочерговим заходом служить декомпресія - відновлення уродинаміки в ураженій нирці. З цією метою робиться катетеризація балії сечовідним катетером або катетером-стентів, в деяких випадках - пункційне накладення чрескожной нефростоми .

При наявності гнійно-деструктивних вогнищ вдаються до декапсуляціі нирки і накладенню нефростоми, за допомогою чого досягається зменшення внутрипочечного тиску. При виявленні сформувалися гнійників проводиться їх розтин. У разі тотального ураження ниркової паренхіми і неможливості органосохраняющей тактики виконується нефректомія .

Прогноз і профілактика

Своєчасна адекватна терапія дозволяє досягти лікування гострого пієлонефриту у більшості пацієнтів протягом 2-3 тижнів. У третині випадків відзначається перехід в хронічну форму ( хронічний пієлонефрит ) З подальшим склерозированием нирки і розвитком нефрогенной артеріальної гіпертензії. Серед ускладнень може зустрічатися паранефрит, ретроперітоніт, уросепсис , ниркова недостатність , Бактеріотоксіческій шок, інтерстиціальна пневмонія, менінгіт. Важкі септичні ускладнення погіршують прогноз і нерідко стають причиною летального результату.

Профілактикою є санація вогнищ хронічного запалення, які можуть служити джерелами потенційного гематогенного заносу збудників в нирки; усунення причин можливої ​​обструкції сечових шляхів; дотримання гігієни сечостатевих органів для недопущення висхідного поширення інфекції; дотримання умов асептики і антисептики при проведенні урологічних маніпуляцій.