67 гостей
Регіональна анатомічна таргетная техніка ін'єкції Ботокса. Частина 1
Джерело: Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016 року; 4 (12): e1194.
Автор: Бардо Амірлак, MD, FACS; Кайл Саннец, доктор медичних наук; Ронні Пезек, доктор медичних наук; Майкл Чунг, BS.
Нова парадигма для мігрені і хронічних головних болів
Мігренозні головні болі є виснажливим захворюванням, яке викликає значні соціально-економічні проблеми. Однією з імовірних етіології виникнення мігрені є роздратування периферичних нервів в різних тригерних точках. Хоча використання онабулотоксіна токсину A (Ботокс) спочатку було новим підходом, в даний час встановлено, що дана методика також є ефективною при лікуванні хронічних головних болів і мігрені.
Регіональна анатомічна таргетная техніка ін'єкції Ботокса враховує анатомічне розташування нервів, які, як відомо, є причинами мігренозні болів, а також область, де локалізується біль, для полегшення болю при широкому розподілі периферичного нерва.
Цей метод заснований на найсучасніших анатомічних і наукових дослідженнях і великому обсязі досвіду оперативного лікування мігрені.
Вступ
Мігренозні головні болі - це поширене інвалідизуюче стан, яким страждають приблизно 18% жінок і 6% чоловіків у всьому світі [1]. Часто такі пацієнти не можуть впоратися зі своїми проблемами за допомогою стандартної медикаментозної терапії і повинні вдаватися до інших, більш інвазивних методів лікування. Одним з таких варіантів лікування виявилася ін'єкція токсину Oнаботуліна A (Ботокс) зі зростаючим рівнем доказових даних і підтримкою з боку Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів для його використання при лікуванні хронічних мігреней [2-4]. Значна фаза III дослідження, що оцінює профілактичну терапію мігрені (PREEMPT) [2,3,5], показала, що ін'єкції Ботокса ефективні при лікуванні хронічних мігреней. Проте, парадигма ін'єкцій PREEMPT є менш цільової і спрямована на виконання ін'єкцій в широку м'язову групу, на відміну від індивідуального підходу з ін'єкціями в точки, відповідні периферичних нервах. При даній методиці використовуються як фіксовані, так і «відповідні больових точках» області ін'єкції з додатковими конкретними областями, «відповідними больових точках», які розглядаються в залежності від індивідуальних симптомів. Техніка ін'єкцій в «фіксовані точки», реалізована в дослідженні PREEMPT, не враховувала легко ранимі зони пацієнта як керівництво для ін'єкції, які відповідають анатомічній місця локалізації болю. Навіть підхід з використанням «відповідної больової точки», описаний в парадигмі PREEMPT, не відповідав правильної анатомії нерва щодо його топографії та глибини розташування від поверхні шкіри, а також не був спрямований на сусідні відповідні м'язи [6].
Грунтуючись на збільшеній кількості анатомічних досліджень, що демонструють прихильність м'язів і нервів, які зустрічалися в літературі з пластичної та відновної хірургії за останні роки [7-14], ми помітили, що деякі області ін'єкцій, пропоновані в дослідженні PREEMPT, не проводилися в найбільш точних топографічних локалізаціях. Так як в першій роботі Гійона з хірургічного лікування мігрені [15] показано, що в генезі захворювання і посилення нападів мігрені може бути залучена компресія нервів, перше покоління навчених Гійона пластичних хірургів вводить Ботокс для діагностичних і терапевтичних цілей в анатомічних локалізаціях, які відповідають топографічної локалізації і глибині розташування цих нервів [15-20]. Як не дивно, недавні дослідження, опубліковані в неврологічної літературі, показали, що дія Ботокса проявляється не тільки виключно через м'язовий параліч, але також робить прямий вплив на сам нерв, запобігаючи виникненню мігрені [21,22]. Не так давно окремі неврологи виконували ін'єкції Ботокса більш цілеспрямовано і / або регіонарним, але не анатомічним способом (особисті комунікації: Д. Фрідман, 2014 року, 2015; Б. Сорін, Плано Техас, Північно-Техаський інститут неврології і головного болю, 2015 р , А. Лейсі, Форт-Уорт, Техас, Дитяча лікарня Кука, 2016 р).
Прагнення забезпечити кращий відповідь на введення Ботокса у пацієнтів з хронічною мігренню призвело старшого автора (BA) до розробки наступних парадигм ін'єкції Ботокса: «анатомічна», «регіонарна» і «таргетная» (АРТ) для лікування як епізодичних, так і хронічних мігренозних головних болів . Цей метод пов'язаний з первісної методикою скринінгу, використовуваної до операції з метою хірургічної декомпресії [15], і включає 3 компоненти: «анатомічний»: заснований на поверхневій анатомії відповідних нервів, глибині розташування нерва і відповідної м'язі, иннервируемой даними нервами; «Регіонарний» - фокус спрямований на область, де починається біль (потилична, скронева, лобова); і «таргетних» - заснований на топографії поверхні чутливої зони, яка часом може не повністю корелювати з описаної і очікуваної локалізацією через анатомічних змін.
Місцева ін'єкція Ботокса, описана Гійона, документована в публікаціях по хірургії мігрені, охоплює скронево-скуловую гілка трійчастого нерва, великий потиличний нерв і м'яз, що викликає зморщування шкіри [16,23], але тільки з метою скринінгу. Єдиними іншими посиланнями для цього типу ін'єкцій, заснованих на анатомії і області болю, є оглядова стаття старшого автора (BA), що вийшла в 2012 році [24] і проспективне дослідження Гійона, яке оцінювало відповідь лобової мігрені на фіксовані ін'єкції в m. corrugator [19,20]. Жодна з цих двох статей не включала комплексну ін'єкційну парадигму у всіх необхідних місцях.
Метод ін'єкції АРТ заснований на доставці Ботокса, тим самим підвищуючи його ефективність, зменшуючи ускладнення і мінімізуючи перенасичення, яке може привести до стійкості до введення Ботокса [25-27]. Метод заснований на теорії, представленої роботами наших колег-неврологів, згідно з якою Ботокс робить свою дію безпосередньо на нерви, зменшуючи біль при мігрені [28,29], а не володіє непрямим ефектом, впливаючи тільки на м'язи. Цей метод включив в себе спочатку розроблений Гійона метод [15] по ін'єкції Ботокса, з додатковими ін'єкціями, заснованими на новіших даних, що стосуються мигренозной етіології і анатомії нервів [12-14, 30], а також досвід ін'єкції Ботокса при мігрені, що практикується старшим автором [20], щоб сформувався перший всебічне, нервово-специфічне лікування мігрені.
Надання докази того, що метод ін'єкцій АРТ краще поточної парадигми, запропонованої в дослідженні PREEMPT [31], потребують не тільки більшого розміру вибірки зі стандартизованим ретроспективним оглядом даних, але також і проведення надійного перспективного многоцентрового порівняльного дослідження, подібного за охопленням програмі дослідження PREEMPT. Недавній результат ретроспективного дослідження старшого автора (BA) і майбутніх проспективних багатоцентрових рандомізованих досліджень виходить за рамки даної статті і буде представлений нами в неврологічної літературі для порівняння з методом PREEMPT. Таким чином, основна увага в цій статті буде направлено на демонстрацію техніки АРТ, розроблену старшим автором як для використання в пластичної хірургії, так і для застосування на практиці неврологічним спільнотою.
техніка
Всі пацієнти оглядалися сертифікованими неврологами до або після направлення в нашу службу. Під час перших відвідин виставлений діагноз хронічної мігрені (більше 15 днів головного болю або більше 8 днів мігрені) разом з документами про неефективне застосуванні антімігренозного препаратів. Грунтуючись на цих критеріях, схвалення страховою компанією ін'єкції Ботокса в кабінеті пластичної хірургії майже завжди здійснювалося через 2-3 тижні після першого відвідування.
Після детального уточнення анамнезу головного болю, визначаються причини її виникнення та локалізації, так як часто головний біль має єдину локалізацію, про яку згадувалося вище. Ін'єкції в область скронево-виличної гілки трійчастого нерва і супраорбитального / супратрохлеарного нерва здійснюються в фіксованих місцях, заснованих на нервової і м'язової анатомії. Варіація ін'єкцій в цих областях, заснована на більш конкретному «таргетних» підході, може збільшити ускладнення у вигляді появи птозу або диплопії. Різні області ін'єкцій, засновані більшою мірою на «таргетних», ніж на «анатомічному» підході, є ін'єкції в області аурікулотемпорального (АТ) нерва, великого і малого потиличних нервів і їх хвостів, а також в область третього потиличного нерва. Крім того, метод АРТ націлений на первинну і вторинну тригерні зони при ін'єкції під час перших відвідин, оскільки мета ін'єкції також полягає в тому, щоб запобігти появі вторинних «прихованих» тригерів кілька тижнів по тому. Це відрізняється і від початкової методики, використаної Гійона, «ганятися за другим або третім тригером кожні пару тижнів» для пацієнтів з попередніми скринінгом для хірургії [5], і від парадигми «відповідної больової точки», описаної в випробуваннях PREEMPT. Комплексна методика АРТ використовується тільки як стратегія лікування і не обов'язково є інструментом скринінгу перед операцією. З метою скринінгу перед хірургічним втручанням автор в даний час використовує констеляцію симптомів, блокування нервів і реґіонарну ін'єкцію АРТ в разі потреби.
Таблиця 1. Таблиця, що показує області ін'єкцій, симптоми пацієнта і дози Ботокса в кожній області і розташування відповідного нерва
А Натома я
регіонарне прояв
цільовий
Дозування (одностороння)
GON
На 3 см нижче і на 1,5 см латеральніше по відношенню до потиличного виступу [30]
Біль, пов'язана з великим потиличним нервом, в області основи черепа. Біль може віддавати ретро-орбітально, але завжди буде починатися в потиличній області
Точкова чутливість уздовж виходу нерва, в межах 0,5-1,5 см латеральніше анатомічної області
25 одиниць
LON
На 6,5 см від середньої лінії і на 5,3 см нижче поперечної лінії, що з'єднує зовнішній слуховий прохід [8]
Біль, що виникає від середньої до нижньої латеральної сторони шиї
Точкова чутливість в межах 0,5 см від анатомічної ділянки і задньої кордону грудино-ключично-соскоподібного відростка
7,5 одиниць
TGON і TLON
Чітко н е визначено а
Біль, що виникає вище і позаду великого потиличного нерва
2-3 см медіально і догори до соскоподібного виступу
5-7,5 одиниць
SON і STN
STN - глибокий і медіальний корругатор тіла;
SON - поверхневий і латеральний по відношенню до корругатору тіла
Біль, що виникає над бровами, що розповсюджується в області чола або виникає по орбітальному краю
12,5 одиниць в кожен корругатор / 6,25-12,5 одиниць в високу точку чола (одиниць)
ZTBTN
На 16,9 мм латерально і 6 мм кефально по відношенню до латеральної орбітальної комісурі [12]
Біль, що виникає в скроневої області, латерально до орбітального краю
Низька поширеність чутливості, специфічної для даної області
12,5 одиниць
AT (дистально)
На 19 мм допереду і 40 мм догори по відношенню до передньо-верхній точці зовнішнього слухового проходу [7]
Біль, що виникає високо в скроневій області [32]
Чутливість в анатомічних локалізаціях зі зміною анатомічних вимірів в межах 0,5 см є більш надійною
2,5-5 одиниць
AT (проксимально)
На 13 мм допереду і 5 мм догори по відношенню до передньо-верхній точці більшої частини зовнішнього слухового проходу; 12 мм допереду і 17 мм вище передньо-верхньої точки зовнішнього слухового проходу [7]
Біль вздовж кордону скронево-нижньощелепного суглоба
Чутливість м'яких тканин вище скронево-нижньощелепного суглоба
2,5-5 одиниць
TGON - хвіст великого потиличного нерва; TLON - хвіст малого потиличного нерва.
фронтальні боку
У разі супраорбитального / супратрохлеарного нерва ін'єкція заснована на анатомії корругаторной м'язи [14, 28]. Ця ділянка злегка коректується, коли пацієнтові пропонують нахмурити лоб, демонструючи його топографічну анатомію (рис.1). Важлива пальцевая оклюзія супратрохлеарних і супраорбитального судин під час ін'єкції за допомогою великого пальця, оскільки це зменшить рівень «мікрогематоми», яка може привести до посилення роздратування навколо нервів і потенційного зниження рівня відповіді на ін'єкцію Ботокса або посилення головних болів [33]. Ми не відчуваємо потреби в використанні місцевих анестетиків, але для охолодження шкіри безпосередньо перед ін'єкціями використовується пакет з льодом, так як важливо мінімізувати будь-яке подразнення, викликане голкою, у пацієнтів з мігренню. З урахуванням анатомії корругатора, медійна ін'єкція повинна бути більш глибокою, а латеральна ін'єкція більш поверхневої (рис.2). Попередні парадигми неврології, прийняті на випробуваннях PREEMPT, зображували медіальну головку корругатора в неправильному і більш високе становище [6]. Крім того, якщо у пацієнта є чутливість на нижньому кінці орбітального краю поблизу виходів супраорбитального / супратрохлеарного нервів, Ботокс не слід ін'єктувати в цю область, так як існує більш високий ризик птозу століття через близькість до м'язів верхньої повіки або навіть вертикальна диплопія в разі просочування в тіло кістки. Іншим способом ін'єкції в області корругатора є латерально-медіальний доступ у вигляді одноразової ін'єкції з використанням довгої голки, як описано Гійона. Однак ми відчуваємо, що точкова ін'єкція в області корругаторов концентрує Ботокс більше навколо супраорбитального / супратрохлеарного нервів (див. Відео: додаткове цифрове вміст 1, яке демонструє повну техніку ін'єкції АРТ в лобовій області. Це відео є в розділі «Зміни, пов'язані відео» повнотекстової статті на PRSGlobalOpen .com або є по посиланнях http: // www. com / PRSGO / A 345 )
Малюнок 1. Анатомічна розташування корругатора.
Малюнок 2.
Ін'єкції в лобовій області. Зображення, що показує місця ін'єкції, що корелюють з корругаторной м'язом, де супраорбитального і супратрохлеарний нерви розташовуються поперечно. Пацієнту пропонується насупитися, щоб допомогти у визначенні цих місць. Парні місця ін'єкції переважно націлюються на верхню фронтальну область, а доза коригується залежно від довжини чола і становить від 12,5 до 25 одиниць.
Графіка 1.
Техніка фронтальної ін'єкції. Див. Відео, додаткове цифрове вміст 1, яке демонструє повну техніку ін'єкції АРТ в лобовій області. Це відео є в розділі «Зміни, пов'язані відео» повнотекстової статті на PRSGlobalOpen .com, а також є за адресою http: // links .lww .com / PRSGO / A 345.
У порівнянні з моделлю PREEMPT, наша ін'єкція в області лобової м'язи розташована вище (тільки в верхню 1/2), що теоретично повинно забезпечувати більш низький відсоток розвитку птозу брів [34]. Аргументом тут є те, що ін'єкція в фронтальній області не націлена на жодні специфічні зони компресії або нерви. Однак, на наш погляд, це необхідно не тільки для того, щоб зорієнтувати самі дистальні аспекти супраорбитального і супратрохлеарного нервів, але і послаблювати головне натяг лобового м'яза. Це зменшило б напруженість в проксимальних відділах супраорбитального і супратрохлеарного нервів, яка потенційно погіршилася завдяки верхньому натягу лобового м'яза, особливо коли вона компенсує птоз століття.
