67 гостей
Викидень (мимовільний аборт)
Самовільний аборт (викидень) - переривання вагітності в терміні до 20 (28) тижнів гестації. Частота викиднів складає 15-25% всіх вагітностей. Реальна частота самовільних абортів більше, враховуючи, що викидні в терміні 4-6 тижнів зазвичай не реєструються і можуть розцінюватися як запізніла менструація. Виділяють ранні (до 12 тижнів) і пізні (12-20 (28) мимовільні аборти. Тип мимовільного аборту визначається повним або частковим видаленням продукту концепції і наявністю розкриття шийки матки.
Термінологія
Абортусів - плід до 20 (28) тижнів гестації, масою менше 500 (1000) г, довжиною менше 25 (35) см, якщо сталася його експульсія з матки.
Повний викидень - повна експульсія з матки продукту запліднення до 20 (28) тижнів гестації.
Неповний викидень - часткова експульсія з матки продукту запліднення до 20 (28) тижнів гестації (матка повністю звільнена від продукту запліднення).
Неминучий викидень - викидень, при якому експульсія продукту запліднення відсутня, але має місце профузне або тривалий вагінальна кровотеча, яке супроводжується згладжуванням і розкриттям шийки матки.
Загрозливий викидень характеризується кров'яними виділеннями з матки, проте крововтрата менше, ніж при неминучому аборті, канал шийки матки є закритим і експульсіі продукту запліднення не відбувається.
Незавершений викидень - загибель ембріона або плода до 20 (28) тижнів гестації з повною затримкою його в матці; викидень часто відбувається через 1-3 тижнів або пізніше.
Інфікований (септичний) викидень - викидень , Пов'язаний з інфекцією статевих шляхів.
Мимовільні викидні в I триместрі
Етіологія. Причини спонтанних абортів поділяють на генетичні і зовнішні. Вважають, що 60-80% мимовільних викиднів в I триместрі (ранні мимовільні викидні) пов'язані з хромосомними аномаліями; ця частота насправді вище, враховуючи, що переривання аномальної вагітності може відбуватися до імплантації. Частота хромосомних аномалій плода при викидні менше (30%) в II триместрі; частота хромосомних аномалій у мертвонароджених дорівнює лише 3%.
Зростання кількості самовільних викиднів, пов'язаних з хромосомними аномаліями, спостерігається у жінок старше 35 років. Найбільш частим типом хромосомних аномалій (50% випадків), які призводять до мимовільного аборту, є аутосомні трисомії (Нерозходження хромосом протягом мейозу); в 2/3 випадків трисомії зустрічається трисомія 16. У 10-20% випадків причиною самовільного аборту є моносомія Х (45, Х0).
Причинами мимовільних викиднів можуть бути також інфекції, материнські
анатомічні аномалії, імунні та ендокринні фактори. У більшості випадків ранніх мимовільних абортів їх причина залишається невідомою.
діагностика
Більшість пацієнток з самовільним викиднем скаржиться на кров'янисті виділення з піхви. Хворі можуть скаржитися на сутички, біль внизу живота і зменшення ознак вагітності (припинення нудоти, розм'якшення молочних залоз і т.д.). При об'єктивному дослідженні оцінюють стан гемодинаміки, наявність лихоманки. При вагінальному дослідженні проводять диференціальну діагностику з іншими станами, які можуть викликати кровотечу.
Звертають увагу на розміри матки, розкриття шийки матки. Лабораторне дослідження включає аналіз рівня ХГЧ, загальний аналіз крові, визначення групи крові і резус-фактора, у резус-негативних вагітних визначають також титр антирезусних антитіл. Ультразвукове дослідження дозволяє визначити ознаки життя або смерті плоду і особливості плацентации.
Диференціальна діагностика раннього самовільного викидня з позаматкової вагітністю полягає в моніторингу рівня ХГЧ. Візуалізація серцевої діяльності плода при ультразвуковому дослідженні або дворазове збільшення рівня ХГЛ кожні 48 год в ранні терміни вагітності свідчить про прогресуючу маткової вагітності.
Диференціальна діагностика при кровотечах в I триместрі вагітності
- мимовільний аборт
- посткоїтальний кровотеча
- позаматкова вагітність
- ураження або травми шийки матки і піхви
- міхурове занесення
- кровотечі, не пов'язані з вагітністю
Лікування залежить від типу викидня і бажання пацієнтки зберегти вагітність. Першим етапом лікування є стабілізація гемодинаміки. При повному аборті проводять спостереження за можливим виникненням повторного кровотечі або підвищенням температури тіла. Будь-яка тканина, яка вилучена з матки, підлягає обов'язковому гістологічному дослідженню і хромосомному аналізу.
При неповному, неминуче і незавершеному викидні можливі наступні варіанти лікувальної тактики:
1) вичікування до мимовільного завершення викидня (за умови стабільної гемодинаміки);
2) вишкрібання порожнини матки;
3) призначення простагландинів (мізопростол) для індукції маткових скорочень і розкриття шийки матки.
Пацієнткам із загрозливим викиднем, готовим на збереження вагітності, призначають постільний режим, забороняють статеві відносини і введення будь-яких препаратів в піхву. Медикаментозне лікування часто включає прогестини ( дюфастон , Утрожестан), препарати хоріонічного гонадотропіну (пергонал, профазі).
При кров'яних виділеннях в ранні терміни гестації також застосовують естрогени для підтримки імплантації ( прогинова , Мікрофолін) до зупинки кровотечі. Часто спостерігається спонтанне припинення кровотечі. Пацієнтки з епізодами кровотечі під час вагітності мають більший ризик передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності.
Резус-негативним пацієнткам, які мали епізоди кровотеч під час вагітності, слід призначити антірезусний імуноглобулін. При інфікованому (септичному) аборт, гарячковий лікування починають з інфузії антибіотиків широкого спектру дії і метронідазолу в комбінації з внутрішньом'язовим призначенням антибіотиків іншого класу; після нормалізації температури тіла і життєвих функцій проводять обережну евакуацію продукту запліднення (вакуум-аспірація або кюретаж).
Мимовільні викидні в II триместрі
Мимовільні викидні в II триместрі можуть мати численні причини: інфекції, материнські анатомічні дефекти тіла і шийки матки, істміко-цервікальної недостатність (неповноцінність шийки матки), експозицію фетотоксичні агентів, травму і т.д. Хромосомні аномалії не є частою причиною пізніх мимовільних викиднів.
Діагностика. Пацієнтки часто скаржаться на вагінальну кровотечу, сутички, біль в животі, регресію симптомів і ознак вагітності, припинення рухів плода. Об'єктивне і лабораторне дослідження проводяться подібно такому при мимовільних викиднів в I триместрі.
Лікування. Як і при викидні в I триместрі, після виключення діагнозу ектопічної вагітності, лікування проводиться в залежності від типу викидня і бажання пацієнтки. Лікування починають зі стабілізації гемодинаміки хворий, якщо це необхідно. При повному аборті і в I триместрі необхідно спостереження за можливим повторенням епізодів кровотечі або приєднанням ознак інфекції. При підозрі на часткову затримку продукту запліднення виконують вишкрібання порожнини матки. При великих розмірах плода видалення продукту запліднення з порожнини матки може бути складним.
При неповному або незавершеному викидні тактика може бути як вичікувальної, так і активною. У терміні 16-24 тижнів можливе виконання як інструментального аборту (вишкрібання порожнини матки), так і індукція пологів за допомогою високих доз окситоцину або простагландинів. Перевагою інструментального аборту є короткий термін виконання, але він супроводжується великим ризиком перфорації матки, травми шийки матки, вимагає спеціальної підготовки шийки матки (ламінарії і т.п.). Індукція пологів більш тривала, але дозволяє завершити аборт без зайвого інструментального втручання і травматизації. При виборі будь-якого методу переривання вагітності основна увага приділяється повному видаленню продукту запліднення.
Мимовільні викидні в II триместрі потребують диференціальної діагностики з неповноцінністю шийки матки (істміко-цервікальної недостатністю) і загрозливими передчасними пологами. Передчасні пологи починаються з розвитку маткових скорочень, які поступово приводять до відкриття шийки матки.
Лікування загрозливих передчасних пологів полягає в застосуванні токолізу в -адреноміметиків (тербуталін, гініпрал , Партусистен). При ІЦН відбувається безсимптомний, безболісне розкриття шийки матки, що вимагає термінового накладення стягівального шва на шийку матки (серкляж).
