Випадання прямої кишки

1. Загальні відомості
2. причини
3. Класифікація
4. Симптоми випадання кишки
5. ускладнення
6. діагностика
7. Лікування випадання прямої кишки
8. Прогноз і профілактика

Випадання прямої кишки - це порушення анатомічної положення прямої кишки, при якому відбувається зміщення її дистальної частини за межі анального сфінктера. Може супроводжуватися болем, нетриманням кишкового вмісту, слизовими і кров'яними виділеннями, відчуттям стороннього тіла в задньому проході, помилковими позивами на дефекацію. Діагностика випадання прямої кишки грунтується на даних огляду, ректального пальцевого обстеження, ректороманоскопії, ірігоскопії, манометр. Лікування зазвичай хірургічне, полягає у виконанні резекції і фіксації прямої кишки, пластики сфінктера.

Загальні відомості

Під випаданням прямої кишки (ректальним пролапсом) в проктології розуміють вихід через задній прохід назовні всіх верств дистального відділу товстої кишки. Довжина випадає сегмента кишки може становити від 2 до 20 і більше см. Досить часто випадання прямої кишки зустрічається у дітей до 3-4-х років, що пояснюється анатомо-фізіологічної специфікою дитячого організму. Серед дорослих випадання прямої кишки частіше розвивається у чоловіків (70%), ніж у жінок (30%), переважно в працездатному віці (20-50 років). Це пов'язано з важкою фізичною працею, яким зайняті в основному чоловіки, а також особливостями анатомії жіночого малого тазу, які сприяють утриманню прямої кишки в нормальному положенні.

Випадання прямої кишки

причини

Причини, що зумовлюють випадання прямої кишки, можуть бути сприятливими і виробляють. Факторами виступають порушення анатомічної будови тазових кісток, форми і довжини сигмоподібної і прямої кишки, патологічні зміни в м'язах тазового дна. Особливу роль відіграє будова крижово-куприкового відділу хребта, який являє собою вигин з зверненої наперед увігнутістю. У нормі пряма кишка розташовується в області цієї кривизни. При слабкій виразності або відсутності кривизни, що часто зустрічається у дітей, пряма кишка зісковзує по кістковому каркасу вниз, що супроводжується її випаданням.

Іншим привертає моментом може служити долихосигма - подовжена сигмовидна кишка і її брижа. Помічено, що у пацієнтів ректальним пролапсом довжина сигмовидної кишки в середньому більше на 15 см, а брижі - на 6 см, ніж у здорових людей. Також випадання прямої кишки може сприяти ослаблення м'язів тазового дна і анального сфінктера.

До виробляють факторів випадання прямої кишки відносяться ті моменти, які безпосередньо провокують пролапс. Перш за все, це фізичне напруження: причому випадання може бути викликано, як одноразовим надмірним зусиллям (наприклад, підняттям тяжкості), так і постійної важкою роботою, яка супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску. Іноді патологія є наслідком травми - падіння на сідниці з висоти, сильного удару по крижів, жорсткого приземлення з парашутом, пошкодження спинного мозку.

У дітей частими безпосередніми причинами служать захворювання дихальної системи, що протікають з надсадний болісним кашлем - пневмонія , коклюш , бронхіт та ін. До ректальному пролапсу також нерідко призводять поліпи і пухлини прямої кишки ; захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються хронічною діареєю , Запорами, метеоризмом; патологія сечостатевої системи - мочекам'яна хвороба , аденома простати , фімоз і ін. У всіх цих випадках відзначається постійне напруженні, напруга черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску.

У жінок пролапс прямої кишки може розвиватися після численних або важких пологів (при вузькому тазі у породіллі, великому плоді , Многоплодии) і поєднуватися з випаданням матки , Піхви, нетриманням сечі . Крім того, проктологи попереджають, що причиною випадання прямої кишки може бути захоплення анальним сексом і анальної мастурбацією. Найчастіше етіологія захворювання має мультифакторний характер з переважанням провідної причини, з'ясування якої надзвичайно важливо для лікування патології.

Класифікація

Для фахівців в сфері клінічної проктології найбільший інтерес представляє класифікація типів та ступенів випадання прямої кишки. У типологічну класифікацію розрізняють грижової і інвагінаціонний варіанти ректального пролапсу. Грижового механізм випадання обумовлений зміщенням вниз дугласова кишені і передньої стінки прямої кишки. Слабкість м'язів тазового дна в поєднанні з постійним підвищенням внутрішньочеревного тиску поступово приводять до пролабированию прямої кишки в анальний канал і виходу назовні.

Згодом ділянку випадання прямої кишки стає циркулярним (з залученням всіх стінок) і збільшується. У грижеподобноє Дугласом кишеню можуть потрапляти зміщуються вниз сигмовиднакишка і петлі тонкого кишечника - так формується сігмоцеле і ентероцеле. при кишкової інвагінації або внутрішньому ректальному пролапсі відбувається інтраректального впровадження частини прямий або сигмовидної кишки, як правило, без їх волі.

По механізму, що приводить до випадання прямої кишки, виділяють 3 ступеня ректального пролапсу: I - випадання пов'язано тільки з дефекацією; II - випадання пов'язано з дефекацією і фізичним навантаженням; III - випадання відбувається при ходьбі і в вертикальному положенні тіла.

У дитячій проктології використовується класифікація випадання прямої кишки, запропонована А.І. Ленюшкіним. За анатомічним критеріям автор розрізняє випадання тільки слизової оболонки прямої кишки і всіх її шарів. При 1-го ступеня пролапсу випадає ділянку прямої кишки довжиною не більше 2-2,5 см; при 2-ий - 1 / 3-1 / 2 довжини всієї прямої кишки; при 3-ій - вся пряма, іноді також ділянку сигмовидної кишки. За клінічними критеріями А.І. Ленюшкіним виділяються стадії випадання прямої кишки:

• компенсована - пролапс відбувається під час дефекації і вправляється самостійно;
• субкомпенсированная - пролапс трапляється при дефекації і помірною фізичній напрузі; вправлення що випала кишки можливо тільки за допомогою ручного посібники; відзначається недостатність анального сфінктера I ступеня;
• декомпенсована - випадання прямої кишки може бути пов'язано з кашлем, сміхом, чханням; супроводжується нетриманням газів і калу, недостатністю сфінктера II-III ступеня.

Симптоми випадання кишки

Клініка випадання прямої кишки може розвиватися раптово або поступово. Перший варіант характеризується несподіваним початком, найчастіше пов'язаних з різким підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізичним навантаженням, напруженням, кашлем, чханням і т. Д.). Під час або після подібного епізоду розвивається випадання прямої кишки, що супроводжується різким болем в животі внаслідок натягу брижі. Больовий напад може бути настільки вираженим, що призводить до стану колапсу або шоку.

Найчастіше відзначається поступовий розвиток ректального пролапсу. Спочатку випадання прямої кишки відбувається тільки при напруженні під час акту дефекації і легко ліквідується самостійно. Поступово після кожного стільця виникає необхідність вправляти пряму кишку рукою. Прогресування захворювання призводить до випадання прямої кишки під час кашлю, чхання, знаходження у вертикальному положенні.

Випадання прямої кишки супроводжується відчуттям стороннього тіла в задньому проході, дискомфортом, неможливістю утримання газів і калових мас, частими помилковими позивами на дефекацію ( тенезмами ). Біль в животі посилюється при дефекації, ходьбі, навантаженні, а після вправляння кишки зменшується або зовсім проходить.

При випаданні прямої кишки із заднього проходу відбувається виділення слизу або крові, пов'язане з травмуванням судин в набряклою і рихлою слизової випав ділянки. При тривалому перебігу захворювання можуть приєднуватися дизурические порушення - переривчасте або часте сечовипускання. При внутрішньому ректальному пролапсі на передній стінці кишки утворюється солітарна виразка багатокутної форми, діаметром 2-3 см. Виразка має рівні краї і неглибоке дно, покрите фібрином; наявність грануляционного вала не властиво. При відсутності виразки може відзначатися вогнищева гіперемія і набряк слизової оболонки.

ускладнення

При грубому або несвоєчасному вправленні випадання прямої кишки може ускладнитися утиском дистальної частини органу. В цьому випадку швидко наростає набряк і порушується кровопостачання тканин, що може привести до некрозу ділянки прямої кишки. Найбільш небезпечним є одночасне зміщення петель тонкого кишечника в очеревинний кишеню - при цьому нерідко розвивається гостра кишкова непрохідність і перитоніт .

діагностика

Випадання прямої кишки розпізнається на підставі результатів огляду проктолога , Функціональних проб та інструментальних досліджень (ректороманоскопії, колоноскопії, ірігоскопії, дефектографіі, манометр і ін.) При огляді випав ділянку прямої кишки має форму конуса, циліндра або кулі яскраво-червоного або синюшного відтінку з наявністю в центрі щелевидная або зірчастого отвори. Відзначається помірний набряк слизової і легка кровоточивість при контакті. Виправлено випала кишки призводить до відновлення кровотоку і нормального вигляду слизової. Якщо випадання прямої кишки на момент огляду не визначається, пацієнту пропонують натужитися, як при дефекації.

Проведення пальцевого ректального дослідження дозволяє оцінити тонус сфінктера, відрізнити випадання прямої кишки від геморою , Низько розташованих і випадають через анальний отвір анальних поліпів . За допомогою ендоскопічного обстеження ( ректороманоскопии ) Легко виявляється кишкова інвагінація і наявність солитарной виразки на передній стінці прямої кишки. проведення колоноскопії необхідно для з'ясування причин випадання прямої кишки - дивертикулярной хвороби , Пухлин і т. Д. При виявленні солитарной виразки виконується ендоскопічна біопсія з цито-морфологічним дослідженням біоптату для виключення ендофітного раку прямої кишки .

За допомогою ирригоскопии визначається наявність анатомічних (доліхосігма, інвагінації) і функціональних змін в товстій кишці (колостаза, порушення пасажу барію). Ступінь ректального пролапсу уточнюється в ході проведення дефектографіі ( проктографію ) - рентгенокотрастного дослідження, при якому рентгенівські знімки виконуються в момент симуляції акту дефекації. При проведенні аноректальної манометр оцінюється функція м'язів, що оточують пряму кишку і їх участь в процесі дефекації. Жінкам з випаданням прямої кишки показана консультація гінеколога з оглядом на кріслі .

Лікування випадання прямої кишки

Мануальне вправлення органу приносить лише тимчасове поліпшення стану і не вирішує проблему ректального пролапсу. Параректальних введення склерозирующих препаратів, електростимуляція м'язів тазового дна і сфінктера також не гарантують повного лікування пацієнта. Консервативна тактика може застосовуватися при внутрішньому пролапсе (інвагінації) у осіб молодого віку з анамнезом випадання прямої кишки не довше ніж 3-х років.

Радикальне лікування випадіння прямої кишки проводиться тільки хірургічно. Запропоновано багато методик радикального усунення пролапсу прямої кишки, які можуть виконуватися промежинним доступом, шляхом чревосечения або лапароскопії. Вибір техніки операції диктується віком, фізичним станом пацієнта, причинами і ступенем випадання прямої кишки.

В даний час в проктологічній практиці використовуються операції резекції випав відрізка прямої кишки, пластика тазового дна і анального каналу, резекція товстої кишки, фіксація дистального відділу прямої кишки і комбіновані методики. резекція випав відділу прямої кишки може проводитися шляхом його циркулярного відсікання (по Микуличі), клаптикового відсікання (по Нелатона), відсікання з накладенням сборівающего шва на м'язову стінку ( операція Делорма ) І ін. Способами.

Проведення пластики анального каналу при випаданні прямої кишки направлено на звуження заднього проходу за допомогою спеціального дроту, шовкових і лавсанових ниток, синтетичних і аутопластических матеріалів. Всі ці методи використовуються досить рідко через високу частоту рецидивів випадання прямої кишки і післяопераційних ускладнень. Кращі результати досягаються сшиванием країв м'язів-леваторов і їх фіксацією до прямої кишки.

При інертною прямій кишці, солитарной виразці або доліхосігма проводяться різні види внутрішньочеревної і брюшноанальной резекції дистальнихвідділів товстого кишечника, які часто комбінуються з фіксують операціями. При некрозі ділянки кишки виконується брюшнопромежностная резекція з накладенням сігмостоми . Серед методів фіксації - ректопексіі найбільшого поширення набули підшивання прямої кишки за допомогою швів або сітки до поздовжніх зв'язкам хребта або крижів. Комбіновані хірургічні методики лікування випадіння прямої кишки мають на увазі поєднання резекції, пластики і фіксації дистальних відділів кишечника.

Прогноз і профілактика

Правильний вибір хірургічного посібника дозволяє усунути випадання прямої кишки і відновити евакуаторну здатність товстого кишечника у 75% пацієнтів. Стійкий безрецидивний ефект може бути досягнутий тільки при виключенні етіологічних факторів випадання прямої кишки (запорів, проносів, фізичної напруги і ін.).