Аутопластика КІСТКОВОГО ДЕФЕКТУ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ ПРИ ПЕРВИННОМУ ендопротезування колінного суглоба

1. бібліографічна посилання

1 Баіт В.С. 1 Гуражев М.Б. 1 Прохоренко В.М. 1, 2

1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії

2 ФГБОУ ВО «НГМУ» МОЗ Росії

Колінний суглоб є биомеханически найскладнішим суглобом, що обумовлює його підвищену вразливість перед дегенеративно-дистрофічними захворюваннями і в кінцевому підсумку призводить до тотального ендопротезування колінного суглоба. Одна з проблем, яку потрібно вирішити в процесі тотального ендопротезування колінного суглоба, це заміщення кісткових дефектів в ложі ендопротеза, частка яких становить від 25 до 31%. Існуючі способи заміщення кісткових дефектів мають свої переваги і недоліки. Перевага аутопластики полягає в технічній простоті і максимальному збереженні, а згодом і відновлення кісткової тканини метаепіфіза, що дуже важливо при первинному і ревізійному ендопротезуванні колінного суглоба. Однак, як і будь-який інший спосіб, аутопластика має свої показання та протипоказання. Авторами розроблений і впроваджений в клінічну практику метод аутопластики кісткового дефекту великогомілкової кістки при первинному ендопротезуванні колінного суглоба. Виконання аутопластики за розробленою методикою призводить до гарних результатів, зреалізований в створенні довгострокової надійної опори для компонентів ендопротеза, що збільшує термін його служби за рахунок нормалізації розподілу навантажень в прооперованому колінному суглобі.

колінний суглоб

ендопротезування

кістковий дефект

аутопластика

1. Hylkema TH, Stevens M., Van Beveren J. et al. Preoperative characteristics of working-age patients undergoing total knee arthroplasty. PloS one. 2017 Aug; 12 (8): e0183550 DOI: 10.1371 / journal.pone.0183550.

2. Прохоренко В.М., Павлов В.В., Баіт В.С. і ін. Досвід ендопротезування колінного суглоба в Новосибірському НІІТО // Ендопротезування в Росії: Вип. 1: Всерос. монотематичен. зб. науч. тр. - Казань-СПб .: АБАК, 2005. - С. 238-241.

3. Корнілов М.М., Новосьолов К.А. Особливості асептичного некрозу виростків стегнової та великогомілкової кісток // Травматологія і ортопедія Росії. - 2003. - № 1. - С. 76-81.

4. Ponzio DY, Austin MS Metaphyseal bone loss in revision knee arthroplasty. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015 December; 8 (4): 361-367. Published online 2015 September 11. doi: 10.1007 / s12178-015-9291-x

5. Panegrossi G., Ceretti M., Papalia M. et al. Bone loss management in total knee revision surgery. Int Orthop. 2014 February; 38 (2): 419-427. Published online 2014 January 10. doi: 10.1007 / s00264-013-2262-1.

6. Indelli PF, Giori N., Maloney W. Level of constraint in revision knee arthroplasty. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015 December; 8 (4): 390-397. Published online 2015 September 15. doi: 10.1007 / s12178-015-9295-6.

7. Huff TW, Sculco TP Management of bone loss in revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2007; 22 (suppl. 3): 32-36.

8. Engh GA Bone loss classification. Revision total knee arthroplasty. Williams and Wilkins, Baltimore. 1997: Додати 63-120.

9. Iamaguchi MM, Helito CP, Gobbi RG et al. Value of preoperative radiographic evaluations on knee bone defects for revision arthroplasty. Rev Bras Ortop. 2012; 47 (6): 714-718. Published online 2015 November 4. doi: 10.1016 / S2255-4971 (15) 30027-6.

10. Tigani D., Dallari D., Coppola С. et al. Total knee arthroplasty for post-traumatic proximal tibial bone defect: three cases report. Open Orthop J. 2011 року; 5: 143-150. Published online 2011 April 14. doi: 10.2174 / 1874325001105010143.

11. Yi Yan Qiu, Chun Hoi Ya, Kwong Yuen Chiu, Fu Yuen Ng. Review Article: Treatments for Bone Loss in Revision Total Knee Arthroplasty. J Orthopaedic Surgery. 2012; 20 (1): 78-86. Published online 2012 April 1. doi: 10.1177 / 230949901202000116.

12. Корнілов М.М. Заміщення кісткових дефектів при первинному ендопротезуванні колінного суглоба / М.М. Корнілов, Т.А. Куляба, Р.М. Тіхілов і ін. // Травматологія і ортопедія Росії. - 2008. - № 1 (47). - С. 76-81.

13. Rossi B., Jayasekera N., Kelly FA, ​​Eyres K. Patients 'Perception of Bone and Tissue Excision, and the Size and Weight of Prostheses at Total Knee Arthroplasty. Surgery Journal NY 2017 Jul .; 3 (3): e110-e112 DOI: 10.1055 / s-0037-1604010.

14. Баіт В.С., Прохоренко В.М., Русова Т.В. Біохімічні критерії діагностики при гонартрозе // Травматологія і ортопедія XXI століття: зб. тез. доп. VIII з'їзду травматологів-ортопедів Росії, м Самара, 6-8 червня 2006 року - Т. I. - С. 598.

15. Martinez-Cano JP, Herrera-Escobar JP, Arango Gutierrez AS et al. Prospective quality of life assessment after hip and knee arthroplasty: short- and mid-term follow-up results. Arthroplasty Today. 2017; 3 (2): 125-130.

За даними літератури, частка захворювань колінного суглоба серед усіх випадків дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів кінцівок становить від 21,9 до 29%, причому в 86% випадків страждають особи працездатного віку, у яких прогресування захворювання протягом 10-15 років призводить до інвалідності в 6,2-14,6% випадків [1]. Найчастіше методом вибору при лікуванні пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями суглобів стає тотальне ендопротезування. Однією з проблем, яку потрібно вирішити в процесі тотального ендопротезування суглоба, це заміщення кісткових дефектів в ложі ендопротеза. Їх частка при захворюваннях колінного суглоба становить від 25 до 31% [2].

Причинами формування дефектів і, як наслідок, грубих деформацій є:

- асептичний некроз виростків, який, за даними різних авторів, становить від 8 до 22% всіх дегенеративно-дистрофічних захворювань колінного суглоба,

- кистовидная перебудова епіфізів стегнової і великогомілкової кісток,

- посттравматичний імпресія суглобової поверхні [3-6].

Існує достатня кількість класифікацій кісткових дефектів при первинному і ревізійному ендопротезуванні колінного суглоба [7]. Ми використовуємо найбільш зручну, що знайшла широке клінічне та наукове застосування класифікацію AORI, розроблену GA Engh в Anderson Ortopaedic Research Institute (AORI США, 1997) [8]. Класифікація заснована на дооперационной рентгенологічної оцінки стану кісток, за допомогою попередньо заданих критеріїв. Відповідно до цієї класифікації виділяють чотири типи стану стегнової або великогомілкової кісток:

1 тип - интактная кістка;

2А тип - пошкоджена губчаста кістка, кістка протилежної виростка залишається незмінною;

2В тип - симетрична втрата кісткової маси з залученням обох виростків або плато;

3 тип - пошкодження губчастої і кортикальної кістки.

Класифікація AORI досить чітко показує кореляцію наявності і розмірів кісткових дефектів з ростом потреби використовувати металеві блоки, клини і / або структуровані трансплантати. У даної методики існує лише один мінус. За сучасними даними, в групах I і IIA дефекти кістки до 5 мм в 46% випадків за допомогою доопераційний рентгенограм діагностовано були [9].

При виконанні тотального ендопротезування колінного суглоба (ТЕКС) переслідується основна мета - створення довгострокової надійної опори для компонента ендопротеза. У разі наявного кісткового дефекту вона може досягатися такими способами, як:

- резекція по дну дефекту,

- цементна пластика з армуванням або без армування,

- кісткова аутопластика,

- заміщення металевим блоком,

- кісткова аллопластика [10-12].

При детальному розгляді у кожного методу відзначаються свої переваги і недоліки. Перевагою заміщення кісткового дефекту шляхом виконання резекції по дну дефекту є простота і швидкість виконання. Недоліком стає зниження кількості тканини великогомілкової кістки в дистальному напрямку. Не виключена ситуація, що на максимальному вкладиші стабільність суглоба не буде досягнута. Крім того, при виникненні необхідності виконання реендопротезірованія у цієї групи пацієнтів хірург може зіткнутися з такою проблемою, як великий дефект великогомілкової кістки. Таким чином, цей варіант заміщення кісткового дефекту не є методом вибору. Його застосування допустимо при неглибоких дефектах [12]. За нашими даними, резекція по дну дефекту виконана у 5% пацієнтів з наявним кістковим дефектом.

Заміщення кісткового дефекту шляхом цементної пластики з армуванням або без армування гвинтами також відрізняється простотою і дешевизною. Недоліки методу полягають в тому, що непросто домогтися адекватної прессурізаціі цементу при порушенні цілісності кортикальної кістки. Зміна обсягу цементу під час полімеризації може досягати 2%. Нерівномірний розподіл навантаження на підлягає кістку при ексцентрично діючих силах може призводити до порушення міцності фіксації. Цей метод використовується для заміщення досить глибоких дефектів, за умови дотримання правил прессурізаціі цементу і планування вектора навантаження [12]. За нашими даними, таке заміщення виконано у 82% пацієнтів з наявним кістковим дефектом.

Перевага методу заміщення кісткового дефекту шляхом кісткової аутопластики полягає в максимальному збереженні кісткової тканини метаепіфіза. До недоліків методу відносяться: істотні обмеження у виборі розміру трансплантата, ризик колапсу, якщо структура трансплантата пошкоджена патологічним процесом, і ризик незрощення. Метод застосовується при наявності трансплантата з відповідними характеристиками (розмір, щільність). За нашими даними, таке заміщення виконано у 7% пацієнтів з наявним кістковим дефектом.

Перевагою заміщення кісткового дефекту металевим блоком або клином слід вважати швидке створення надійної опори для імплантату, навіть в умовах великих дефектів. До недоліків методу відносяться обмеження за розміром і формою трансплантата, необхідність спеціальних інструментів і компонентів ендопротеза. Збільшується загальна вартість імплантату. При наявності спеціального інструментарію і дотриманні правил імплантації метод можна застосовувати для заміщення будь-яких дефектів [12; 13]. За нашими даними, заміщення кісткового дефекту цим методом виконано у 6% пацієнтів.

Мета дослідження: поліпшити результати первинного ендопротезування колінного суглоба у пацієнтів, що мають кістковий дефект великогомілкової кістки до 2А по AORI.

Матеріал і методи. У Новосибірському НІІТО за 2012-2015 роки виконано 7096 операцій первинного ендопротезування колінних суглобів. У 2157 (30,4%) випадках було діагностовано вимагає заміщення кістковий дефект як стегнової, так і великогомілкової кістки [14].

З метою відновлення біомеханіки колінного суглоба і створення довгострокової надійної опори для компонентів ендопротеза у пацієнтів, що мають кістковий дефект великогомілкової кістки до 2А по AORI, нами розроблено і впроваджено в клінічну практику спосіб аутопластики великогомілкової кістки при первинному ендопротезуванні колінного суглоба.

Дана методика виконується відповідно стандартним етапах ендопротезування, але має деякі особливості: після виконання резекції суглобової поверхні великогомілкової кістки визначається залишковий кістковий дефіцит виростка великогомілкової кістки. За класифікацією AORI для аутопластики допускається дефіцит не більше T2А. При формування межмищелкового боксу стегнової кістки проводиться одночасний паркан аутокістки. Проводиться обробка кісткового аутотрансплантата до додання йому правильної геометричної форми (рис. 1).

Мал. 1. Забір аутотрансплантата, надання йому правильної геометричної форми

Далі обробляється дефект великогомілкової кістки до «кров'яної роси», після чого в дефекті формується опорна майданчик за розміром трансплантата для щільної посадки аутотрансплантата (рис. 2).

Мал. 2. Оброблений дефект великогомілкової кістки зі

сформованої опорним майданчиком

В подальшому аутотрансплантат встановлюється в сформоване ложе і проводиться імпакція до фіксації (рис. 3).

Мал. 3. Імпакція аутотрансплантата в сформованому ложе

Подальший хід операції відповідає стандартним етапах при первинному ендопротезуванні колінного суглоба. Відновлювальний період не має будь-яких особливостей у порівнянні зі стандартним плином [15].

Клінічний приклад. Пацієнт С., 65 років. Діагноз: лівобічний посттравматичний гонартроз 3 ступеня. Дефект медіального виростка лівої великогомілкової кістки. Варусна деформація лівої нижньої кінцівки. Комбінована контрактура лівого колінного суглоба. Синдром лівосторонньої гоналгіі (рис. 4).

Мал. 4. Рентгенограма колінного суглоба в прямій і бічній проекціях

Пацієнту проведено оперативне лікування: ендопротезування лівого колінного суглоба з Аутопластика медіального виростка великогомілкової кістки. Післяопераційний період протікав без особливостей, пацієнту була проведена стандартна реабілітація.

На контрольних оглядах через 6 місяців, 1 і 2 роки після проведеного хірургічного лікування пацієнт відзначив хороший результат проведеного лікування, що виражається в збільшенні обсягу рухів в колінному суглобі, підвищення його стабільності і відновлення нормальної осі кінцівки. На контрольній рентгенограмі колінного суглоба через 2 роки після операції аутотрансплантат заможний (рис. 5).

Мал. 5. Контрольна рентгенограма колінного суглоба в прямій і

бічнійпроекціях через 2 роки після операції

висновок

Таким чином, у пацієнтів, що мають кістковий дефект великогомілкової кістки 2А по AORI, при первинному ендопротезуванні колінного суглоба виконання аутопластики за розробленою методикою призводить до гарних результатів, зреалізований в створенні довгострокової надійної опори для компонентів ендопротеза, що збільшує термін його служби за рахунок нормалізації розподілу навантажень в прооперованому колінному суглобі.

висновки

1. При первинному ендопротезуванні колінного суглоба максимальне збереження кісткової тканини полегшує хірургічну тактику при наступних хірургічних втручаннях, що дуже важливо у молодих пацієнтів.

2. Метод аутопластики є «золотим стандартом» для збереження кісткової маси.

3. Аутопластика повинна виконуватися при відсутності протипоказань.

бібліографічна посилання

Баіт В.С., Гуражев М.Б., Прохоренко В.М. Аутопластика КІСТКОВОГО ДЕФЕКТУ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ ПРИ ПЕРВИННОМУ ендопротезування колінного суглоба // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27111 (дата звернення: 19.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)