Техніка ентерального харчування

частина II

Ендоскопічне проведення назоеюнального зонда.

Існують наступні основні способи проведення зондів за допомогою ендоскопа:

1. Пасивне проведення під контролем ендоскопа з напрямком по необхідності маніпуляційними щипцями кінчика зонда, провідника або спеціальної лігатури на кінці зонда.

2. Проведення зонда по провіднику, введеному через маніпуляційний канал ендоскопа.

3. Введення тонкого зонда через маніпуляційний канал ендоскопа.

Наведемо опис проведення двопросвічуюча зонда 9F-12F (3-6 мм) з провідником під контролем ендоскопа (4):

Виконується оглядова гастроскопия. Гастроскоп виводиться до середини стравоходу. Зонд з дротовим провідником - Направитель вводиться через ніс, подається вперед і під контролем ендоскопа, як правило, легко проходить через воротар. Кінчик провідника повинен виступати на 1-2 см вперед. При необхідності, особливо в нижній третині дванадцятипалої кишки, кінчик спрямовується маніпуляційними щипцями. Потім провідник підтягується, а зонд подається вперед до потрібного положення. Ендоскоп обережно витягують, повертаючи з боку в бік. З'єднання між еюнальной і гастральной трубкою повинно знаходитися перед входом в воротар (контролюють при добуванні ендоскопа). Також дивляться, чи немає петлі зонда в шлунку. Ендоскоп повністю витягають. Потім витягають провідник. Щоб переконатися, що на кінчику не утворилося вигину, тонкий канал промивають за допомогою шприца. Виконують рентгенівський знімок.
Автори стверджують, що середній час виконання процедури становить 12 хвилин (4). З нашого досвіду можемо сказати, що тут основна неприємність - витяг зонда слідом за ендоскопом. Можливо, наявність жорсткого провідника буде цьому перешкоджати. Ймовірно, існують і інші допоміжні прийоми. Будемо вдячні читачам, які мають більший досвід, якщо вони їм поділяться.
При веденні зонда по провіднику або через канал ендоскопа маніпуляція ускладнюється тим, що потрібно подальше виведення зонда через ніс. Це може доставляти додаткові неприємність хворому, вимагати седації і не завжди є простим через можливої ​​наявності інтубаційної трубки. Деякі фахівці проводять зонди за допомогою тонкого ендоскопа прямо через ніс (9).
Після ендоскопічного проведення зонда на якийсь час порушується пасаж по кишечнику - розвивається тимчасовий парез. Тому деякі керівництва велять починати ентеральне харчування через 24 години після процедури, (10) що в загальному не відповідає тенденції останнього часу починати його так рано наскільки це можливо (11).

Гастростомія і еюностомія для ентерального харчування.

Загальні рекомендації з проведення ентерального штучного харчування такі: якщо воно потрібне на термін більше чотирьох тижнів, то повинно здійснюватися через гастростому або еюностому (1,2 і ін.). Техніка звичайної операційної гастростомії і еюностомія добре відома хірургам і тут немає сенсу на ній зупинятися. Дані операції повинні проводитися під загальною анестезією і для хворих в критичному стані можуть бути досить травматичними. Крім того, такі гастро-еюностомія вимагають повторної операції для їх закриття, якщо відновлюється природне харчування. Бурхливий розвиток ендоскопічної та лапароскопічної техніки в останні роки призвело до створення менш інвазивних методик. Ця тема досить широко висвітлена в інтернеті (див. Посилання). Розроблено лапароскопічний спосіб накладення гастростоми, але широку популярність отримала ендоскопічна гастростомія через свою мінімальної травматичності для хворого. Вперше вона описана Ganderer в 1980 році (13).
Процедура виконується під місцевою анестезією бригадою з двох ендоскопістів в операційній. Протипоказаннями є: будь-які протипоказання до ендоскопії, нездатність висвітлити черевну стінку, асцит, органомегалія, коагулопатія, системна інфекція (12). Ендоскоп вводиться в шлунок. Операційна затінюється. Черевна стінка просвічується зсередини, шлунок притискається до передньої черевної стінки і одночасно вибирається найкраще місце для пункції (відсутність великих судин, органної інтерпозиції і ін.). Під місцевою анестезією виконується прокол черевної стінки і одночасно шлунка. Подальша техніка буде залежати від наявного в розпорядженні хірургів набору для гастростомії. Якщо використовується звичайна пуговчатого гастростомічеcкая трубка, то спочатку через стінку кишечника, шлунок і стравохід виводиться довга лигатура, а трубка потім вводиться ретроградно (2).
Розроблено різні комерційні набори для ендоскопічної гастростомії. Оскільки небезпека регургітації залишається актуальною і у хворих з гастростомою, то існують гастростомічний трубки, які можна проводити під контролем ендоскопа за воротар (14). Наведемо техніку такої гастростомії як наочний приклад.

Мал. 1

Мал. 2

Спочатку шлунок підтягується до черевній стінці спеціальними Т-образними держалкамі, що вводяться за допомогою спеціального пристрою (рис. 1). Жорсткий інтродюсер під контролем ендоскопа підводиться до воротаря і через нього вводиться гнучкий провідник в дванадцятипалу кишку (рис. 2). За провідника вводиться двопросвічуюча трубка (рис. 3). Роздувається утримує трубку на місці балончик, разламивающійя інтродюсер видаляється (рис. 4).

Мал. 3

Мал. 4

Зазвичай протягом перших 24 годин утворюються спайки між шлунком і передньої черевної стінкою і, таким чином, небезпека підтікання шлункового вмісту в черевну порожнину зводиться до нуля. Перешкоджати утворенню спайок може стероидная терапія у хворого і виражені метаболічні розлади (13). Ентеральне харчування через гастростому можливо через 24-36 годин після її накладення, хоча за деякими свідченнями і раніше (12). Якщо необхідність в гастростомії відпадає, то трубка просто видаляється. Отвір зазвичай закривається протягом першої доби.
Тривалого харчування через гастростому зазвичай вимагають хворі з хронічними неврологічними захворюваннями (хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, синдром Гієна-Барре, дитячий церебральний параліч та ін.), Хворі СНІД, склеродермією, з пухлинами голови і шиї і інші категорії важких хворих (15).

Черезшкірна ендоскопічна еюностомія не отримала широкого поширення, так як технічно є набагато більш складною через труднощі підведення кишки до черевній стінці, щодо меншого її діаметра, що не дає простору для маніпуляцій, наявності рухомого слизової. Ця операція виконується лише в окремих центрах (14).

Більш широке поширення знайшла чрезігольная еюностомія. Часто хворі з поєднаною травмою, хірургічною патологією, що вимагають ентерального харчування, піддаються лапаротомії з тих чи інших показаннями. Чрезігольная єюностома накладається попутно. Голкою для пункції підключичної вени проводиться прокол черевної стінки в зручному місці, потім прокол серозної оболонки кишки, голка проводиться на деяку відстань між серозою і слизової (створюється «тунель») і потрапляє в просвіт кишки. Катетер вводиться по провіднику або використовують голку з натягнутим катетером. Кишка фіксується лигатурами до черевній стінці (2). Переваги такої еюностомія в тому, що вона малотравматичні і може бути видалена без операції. «Тунель» буде перешкоджати як розвитку свища, так і підтікання вмісту кишки в черевну порожнину. Недоліком є ​​занадто малий діаметр катетера, через який єюностома часто засмічується. Вона вимагає ретельного догляду, частого промивання, не придатна для введення медикаментів. Середній період існування еюностомія 3-4 тижні (16). Правда у критичних хворих через такий проміжок може і відпасти потреба в ентеральному харчуванні. Якщо необхідний кишковий доступ на більш тривалий час, то накладають класичну еюностому по Вітцель і вводять трубку діаметром 14-18F (5-6 мм.) (16). Необхідно пам'ятати, що при наявності еюностомія обов'язково дренування шлунка звичайним зондом.

Інфузорій.

Для введення поживних сумішей розроблені спеціальні пристрої - інфузорії. Як правило вони мають перистальтический насос, регулятор швидкості введення, місце для ємності з поживною сумішшю. У кращих моделях передбачений як безперервний так і Болюсне режим подачі суміші, можливість програмування, альтернативне джерело живлення (акумулятор), аларм-сигналізація. Є портативні моделі, що не обмежують рухливість хворого. Зазвичай інфузорії передбачає ємність з сумішшю об'ємом 1 літр. Вже існують моделі, в яких є рефрижератор, вони можуть зберігати більшу кількість приготовленої суміші і підігрівати її перед подачею хворому. (1,2) Ймовірно, наступний етап - інфузорії, які самі готують поживну суміш в стерильних умовах.
Вітчизняний інфузорій для ентерального харчування «Пітон» випускається Вологодським ОМЗ. Він невеликий за обсягом, власне являє собою перистальтический насос з можливістю безперервного або болюсного режиму подачі суміші. У самому насосі не передбачено ємності для харчової суміші і харчується він тільки від електромережі. (2)
На малюнку зліва можна бачити інфузорій фірми Kangaroo.

Про стерильності.

Зазвичай в якості одного з переваг ентерального харчування перед парентеральним називають не обов'язковість його стерильності. Однак необхідно пам'ятати, що з одного боку, суміші для ентерального харчування є ідеальним середовищем для розмноження мікроорганізмів і, з іншого боку, у відділеннях інтенсивної терапії є всі умови для бактеріальної контамінації. Небезпеку становить як можливість зараження хворого підрослими на суміші мікроорганізмами, так і отруєння утворився ендотоксинів. Необхідно брати до уваги, що ентеральне харчування завжди проводиться в обхід бактерицидного бар'єру ротоглотки і, як правило, суміші не піддаються обробці шлунковим соком, також мають бактерицидні властивості. В якості інших супутніх розвитку інфекції факторів називають антибактеріальну терапію, використання Н-блокаторів, пригнічення імунітету, супутні інфекційні ускладнення і ін. (17).
Звичайних рекомендацій щодо запобігання бактеріальної контамінації є: використання обсягів приготовленої на місці суміші не більше 500 мл. І використання їх протягом не більше ніж 8 годин (для стерильних заводських розчинів - 24 годин). Практично в літературі немає експериментально обгрунтованих рекомендацій по частоті заміни зондів, мішків, крапельниць (17). Думаємо, що для крапельниць і мішків це повинно бути не рідше ніж раз в 24 години. Приготування свіжої суміші кожні 4 години навіть іноземні автори визнають малоймовірно здійсненним рекомендацією в умовах відділень інтенсивної терапії (17).

Публікації з проблеми.

1. «Керівництво по парентерального і ентерального ПТАНУ» під ред. Хорошилова. З-П, 2000 р.

2. Костюченко А.Л., Костин Е.Д., Куригін А.А. «Ентеральне штучне харчування в інтенсивній медицині» «Спеціальна література», Санкт-Петербург, 1996..

3. Koop Bosscha, Vincent B. Nieuwenhuijs «Gastrointestinal motility and gastric tube feeding in mechanically ventilated patients » Critical Care Medicine 1998 V26 • N9

4. Paula G. Patrick, Shivaprasad Marulendra «Endoscopic nasogastric-jejunal feeding tube placement in critically ill patients» Gastrointest Endosc 1997; 45: 72-6.

5. Gary P. Zaloga, Pamela R. Roberts «Bedside placement of enteral feeding tubes in the intensive care unit » Critical Care Medicine1998 V26 • N6 • 1998

6. Robert Salasidis, Timothy Fleiszer «Air insufflation technique fo enteral tube insertion: A randomized, controlled trial» Critical Care Medicine +1998 V26 • N6

7. Robert MacLaren, David A. Kuhl, Jane M. Gervasio «Sequential single doses of cisapride, erythromycin, and metoclopramide in critically ill patients intolerant to enteral nutrition : A randomized, placebo-controlled, crossover study» Critical Care Medicine 2000 V28 • N2

8. A. Marc Harrison, Bonnie Clay «Nonradiographic assessment of enteral feeding tube position» Critical Care Medicine 1 997 V25 • N12

9. Daniel Kulling, Peter Bauerfeind «Transnasal versus transoral endoscopy for the placement of nasoenteral feeding tubes in critically ill patients » Gastrointest Endosc 2000; 52: 506-10.

10. Patrick R. Pfau, John L. Rombeu «Nutrition» Medical Clinics of North America 2000 V84 N5.

11. Komplan L, Kremzar B, Gadzijev E, Prosek M «Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the developement of multiple organ failure after multiple injury » Intensive Care Med 1999; 25: 157-161.

12. Umesh Choudhry, Christopher J. Barde «Percutaneous endoscopic gastrostomy: a randomized prospective comparison of early and delayed feeding » Gastrointestinal Endoscopy 1996 V44 • N2

13. Victoria L. Light, Frederick A. Slezak «Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy » Gastrointestinal Endoscopy тисячі дев'ятсот дев'яносто п'ять V42 • N4

14. Mark H. DeLegge, Paula Patrick «Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy with a Tapered Tip, nonweighted Jejunal Feeding Tube: Improved Placement Success» American Journal of Gastroenterology 1996 V91 N6

15. Lisbeth MH Mathus-Vliegen, Hanna Koning «Percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrojejunostomy: a critical reappraisal of patient selection, tube function and the feasibility of nutritional support during extended follow -up» Gastrointestinal Endoscopy одна тисяча дев'ятсот дев'яносто дев'ять V50 N6.

16. R. Chance DeWitt, Kenneth A. Kudsk «Enteral Nutrition» Gastroenterology Clinics 1998 V27 • N2.

17. Lisbeth MH Mathus-Vliegen, Jan M. «Bacterial contamination of ready-to-use 1-L feeding bottles and administration sets in severely compromised intensive care patients » Critical Care Medicine 2000 V28 • N1

18. Department of Anaesthesia and Intensive Care, The Prince of Wales Hospital, Randwick, Sydney, NSW2031, Australia

Інтернет ресурси:

http://www.laparoscopy.net/gastr.htm - техніка лапароскопічної гасторстоміі

http://www.mosstubesinc.com/gastro.html - різні види зондів, техніка поетапної чрескожной гастростомії в кольорових ілюстраціях

http://www.lucentmedical.com/et.htm - загальна характеристика зондів для ентерального харчування