ЕФЕКТИВНІСТЬ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТЯЖКИМИ сколіоз НА ОСНОВІ диференційного ВИКОРИСТАННЯ ХІРУРГІЧНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

1. бібліографічна посилання

1 Новиков В.В. 1

1 ФГБУ «Новосибірський НІІТО ім. Я.Л.Цівьяна »МОЗ Росії

Мета дослідження. Порівняльний аналіз результатів різних методів хірургічного лікування пацієнтів з важким сколіозом грудної локалізації. Матеріал і методи. Прооперовано три групи пацієнтів (425 хворих) з важкими формами сколіозу величиною більше 80 ° грудної локалізації. У I групі (309 хворих) застосовували традиційні одноетапні (58 хворих) або етапні (251 хворих) хірургічні втручання з корекцією деформації хребта заднім сегментарним інструментарієм. Двоетапні хірургічні втручання виконувалися із здійсненням першим етапом переднього «релізу» з подальшою корекцією сколіозу. При одноетапна хірургічному втручанні виконувалася тільки корекція деформації хребта заднім хребетним інструментарієм. У II групі (108 хворих) застосовували радикальне хірургічне лікування в обсязі: передній «реліз» з клиноподібної компресією тіл хребців на вершині сколіозу, накладення скелетного витягування за череп і гомілки, задні клиновидні вертебротоміі на рівнях, відповідних рівням переднього «релізу», корекція деформації хребта заднім хребетним сегментарним інструментарієм. У III групі (8 хворих) виконували транспозицию спинного мозку з або без використання заднього коригуючого сегментарного інструментарію. Результати. У I групі сколиотическая деформація зменшена з 103,7 ± 20,5 ° до 55,4 ± 25,5 °; післяопераційне прогресування - 3,9 ± 0,6 °. У II групі сколиотическая деформація зменшена з 104,5 ± 14,9 ° до 44,0 ± 15,2 °. У III групі сколиотическая деформація зменшена в середньому зі 123,5 ± 24,7 ° до 69,1 ± 26,5 °; післяопераційне прогресування не виявлено. Висновок. При виборі хірургічного лікування важкого сколіозу грудної локалізації радикальна багатоетапна корекція є більш ефективною в порівнянні з традиційним методом лікування. При лікуванні найважчих фіксованих форм кіфосколіозу можна застосовувати транспозицию спинного мозку, особливо при наявності неврологічних ускладнених деформацій хребта.

транспозиція спинного мозку

хірургічне лікування сколіозу

кіфосколіз

неврологічні ускладнення

важкі форми сколіозу

деформації хребта

1. Гаврилов В.А., Матюшин А.Ф. Спосіб транспозиції спинного мозку при кифосколиозе // Патент РФ №2152760. - 2000.

2. Михайлівський М.В., Новиков В.В., Васюра А.С., Лебедєва М.М. Хірургічна корекція деформацій хребта на грунті синдрому Елерса-Данло // Хірургія хребта. - 2014. - № 4. - С. 29-35.

3. Bullmann V., Halm HFH, Schulte T., Lerner T., Weber TP, Liljenqvist UR Combined anterior and posterior instrumentation in severe and rigid idiopathic scoliosis // Eur. Spine J. - 2006. - V. 15 (4). - P. 440-448.

4. Graham EJ, Lenke LG, Lowe TG, et al. Prospective pulmonary function evaluation following open thoracotomy for anterior spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis // Spine. - 2000. - V. 25. - P. 2319-2325.

5. Kuklo TR, Lenke LG, O'Brien MF, et al. Accuracy and efficacy of thoracic pedicle screws in curves more than 90 ° // Spine. - 2005. - V. 30. - P. 222-226.

6. Lenke LG, O'Leary PT, Bridwell KH, et al. Posterior vertebral column resection for severe pediatric deformity: minimum two-year follow-up of thirty-five consecutive patients // Spine (Phila. Pa. 1976). - 2009. - V. 34. - P. 2213-2221.

7. Schneider RC Transposition of the compressed spinal cord in kyphoscoliotic patients with neurological deficit: with special reference to the vascular supply of the cord // J. Bone Joint Surg. Am. - 1960. - V. 42 (6). - P. 1027-1039.

8. Suk SI, Chung ER, Kim JH, Kim SS, Lee JS, Choi WK Posterior vertebral column resection for severe rigid scoliosis // Spine. - 2005. - V. 30. - P. 1682-1687.

9. Teixeira da Silva LE, de Barros AG, de Azevedo GB Management of severe and rigid idiopathic scoliosis // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. - 2015. - V. 25 (1). - P. 7-12.

10. Wilber RG, Thompson GH, Shaffer JW, Brown RH, Nash CL, Jr. Postoperative neurological deficits in segmental spinal instrumentation. A study using spinal cord monitoring // J. Bone Joint Surg. (Am). - 1984. - V. 66. - P. 1178-1187.

До важких сколіозу більшість авторів відносять деформації хребта з величиною сколіотичної дуги 80 ° і більше [3]. Таке визначення, по всій видимості, пов'язано з можливостями впливу на деформований хребет. Це відноситься і до можливості отримання неврологічних ускладнень при виправленні таких сколиотических дуг. У сучасній літературі до ригідні сколіозу більшість вертебрологів відносять деформації, зменшуються в бічних нахилах менш ніж на 25% від початкової величини [8]. Багато хірургів вважають наявність власної достатньої мобільності деформації хребта підставою для використання тільки задній інструментальної корекції важкого сколіозу [5]. З огляду на обмеження рухливості деформації хребта при ригідних сколиозах, багато хто вважає виконання передньої мобілізації найважливішим етапом хірургічної корекції [4]. Використання останнім часом транспедикулярних шурупів для фіксації хребта призвело до переоцінки ролі тільки заднього спондилодезу в лікуванні важкого сколіозу. Дійсно, деякі автори наводять дані про середню втрати корекції при використанні тільки Крюкова інструментальних систем в 5,9 ° (10,2% корекції) у віддаленому післяопераційному періоді, особливо з огляду на те, що вершина важкої грудної сколіотичної дуги практично не інструментований, і там не виконувалися радикальні реконструктивні втручання [2]. Проте, важкі сколіози при збільшенні торсии згодом формують такі кісткові зміни в хребті, які не можуть бути виправлені лише за допомогою релізу м'яких тканин [9]. При цьому хірургам часом доводиться застосовувати різні остеотомии хребта. Вибір вертебротомій, що застосовуються при хірургічному лікуванні важких сколіозів, залежить від величини передбачуваної корекції, розташування самої деформації хребта, наявності сагиттального і фронтального дисбалансу, стану пацієнта і можливостей хірурга. Однак необхідно пам'ятати, що виконання вертебротомій разом зі збільшенням мобільності дуги відповідно підвищує ризик неврологічного дефіциту [6]. При ускладнених формах кіфосколіозу існує практика застосування як резекції хребетного стовпа ( «vertebral column resection» - VCR) [8], так і транспозиції спинного мозку [7].

Було встановлено, що одним з факторів, що впливають на збільшення ризику травми спинного мозку, може бути корекція деформації хребта, що перевищує доопераційні функціональні можливості пацієнта [10]. Деякі автори вважають використання переднього інструментарію при важких сколиозах перевагою, що дозволяє, на їхню думку, знизити ризик неврологічного пошкодження через здійснення компресії з опуклою боку і, таким чином, укорочення хребта, істинної сегментарной деротаціі і збільшення стабільності в комбінації з заднім інструментарієм [9 ].

У Новосибірському НІІТО з 1996 року для хірургічного лікування хворих з тяжкими сколіотичної деформації використовується задній хребетний сегментарний інструментарій. Для корекції ригідних сколіозів грудної локалізації застосовується як передня мобілізація деформації хребта, так і задні клиновидні вертебротоміі типу Smith-Petersen. Крім того, в особливо запущених випадках виконується транспозиція спинного мозку за власною методикою [1].

Матеріал і методи. Прооперовано три групи пацієнтів з важкими формами сколіозу величиною більше 80 ° грудної локалізації. У I групі 309 пацієнтів (62 - чоловічої статі, 247 - жіночого). Середній вік 18,4 року (від 12,3 до 48,5 років). Середній термін післяопераційного спостереження 9,1 року (від 2,7 до 15,6 років). Застосовували традиційні одноетапні (58 хворих) або етапні (251 хворих) хірургічні втручання з корекцією деформації хребта заднім сегментарним інструментарієм (CD-Horizon, M8, Legacy, Нітеко). Двоетапні хірургічні втручання виконувалися із здійсненням першим етапом переднього релізу Трансторакальна трансплевральним доступом з подальшим коригуванням сколіозу. При одноетапна хірургічному втручанні виконувалася тільки корекція деформації хребта заднім хребетним інструментарієм.

У II групі 108 пацієнтів (18 - чоловічої статі і 90 - жіночої). Середній вік 19,1 року (від 12,0 до 47,9 років). Середній термін післяопераційного спостереження 5,6 року (від 2,9 до 8,5 років). Застосовували радикальне хірургічне лікування в обсязі: передній реліз з клиноподібної компресією тіл хребців на вершині сколіозу, накладення скелетного витягування за череп і гомілки, задні клиновидні вертебротоміі по типу Smith-Petersen (SPO) клиноподібної форми на рівнях, відповідних рівням переднього релізу, корекція деформації хребта заднім хребетним сегментарним інструментарієм (CD-Horizon, Legacy, Нітеко) з компресією на вершині з опуклою боку відповідно до рівнів вертебротомій на тлі интраоперационного скелетного витягування я за череп і гомілки пацієнта. Всі передні релізи у хворих в цій групі виконувалися із застосуванням трансторакального трансплеврального бічного доступу до передніх відділів хребта, мобілізує дискектомії, клиноподібної компресії одного або декількох тіл хребців на вершині для зменшення торсии і міжтілового спондилодеза аутокрошкой з резецированного по ходу доступу ребра.

У III групі 8 пацієнтів (4 - чоловічої статі і 4 - жіночого). Середній вік 16,0 років (від 9,0 до 20,5 років). Середній термін післяопераційного спостереження 8,4 року (від 2,3 до 14,0 років). У 5-ти пацієнтів хірургічні етапи були розбиті, і спочатку здійснювався передній етап транспозиції спинного мозку через трансторакальний трансплевральний доступ до деформації хребта, а потім, через 2-4 тижні, задній етап транспозиції спинного мозку з корекцією деформації хребта заднім хребетним сегментарним інструментарієм (CD -Horizon, Нітеко). У 2-х пацієнтів ці хірургічні етапи виконувалися під одним наркозом ( «one day surgery»). У 1 пацієнта задній етап транспозиції спинного мозку з корекцією деформації хребта не виконувався через остеопорозу крайней ступеня вираженості і відсутності можливості застосування заднього хребетного інструментарію.

Виконували до-, післяопераційні і контрольні рентгенограми. У всіх пацієнтів оцінювали результати корекції основних (грудних) сколиотических дуг, ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ, а також ступінь післяопераційного прогресування деформацій. Піддавали оцінці динаміку грудного кіфозу і поперекового лордозу. Брали до уваги час оперативного втручання і величину интраоперационной крововтрати. Всі прооперовані пацієнти були оглянуті неврологом з метою виявлення можливих неврологічних ускладнень і їх динаміки.

Проведено порівняльний аналіз віддалених результатів хірургічного лікування методом анкетування за допомогою анкети SRS-24 і методом топографічного обстеження дорсальній поверхні тулуба за допомогою комп'ютерного оптичного топографа (Комото).

Результати та їх обговорення. У пацієнтів I групи вихідна величина основний (грудної) сколіотичної дуги склала в середньому 103,7 ± 20,5 °; в результаті операції вона зменшена до 55,4 ± 25,5 °. Величина корекції - 48,2 ± 14,0 °, або 48,3 ± 16,2% від початкової величини (p <0,001). При наявності дуги ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ в результаті корекції вона зменшилася на 31,2 ± 13,7 °, або 47,1 ± 18,6% від вихідної величини (p <0,001). До кінця спостереження відзначено прогресування основної дуги сколіозу на 3,9 ± 0,6 °, дуги ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ на 5,1 ± 0,9 ° (p <0,001). Кількість пацієнтів з втратою корекції основної сколіотичної дуги було 183, що становило 59,2% всіх пацієнтів цієї групи. Втрата корекції сколіотичної дуги ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ була у 116 хворих (64% пацієнтів з наявністю дуги ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ). Величини грудного кіфозу і поперекового лордозу в результаті оперативного втручання знижувалися, а при контрольному обстеженні мали тенденцію до відновлення: 60 ± 37,9 ° - 39,7 ± 26,6 ° - 45,3 ± 27,7 ° і 67,5 ± 16,4 ° - 53,3 ± 13,9 ° - 55,7 ± 13,7 ° відповідно (p <0,001). Тривалість операції - в середньому 239,5 ± 82 хв, крововтрата - 1082 ± 553 мл.

У I групі було 62 ускладнення механічного характеру (19,6%). Вони були пов'язані з неспроможністю коригуючого інструментарію або його кісткових точок опори з подальшим прогресуванням деформації хребта. При неспроможності інструментарію і кісткових точок опори відбувалися переломи його стрижнів зі зсувами і ослабленням корригирующего на деформацію хребта, що вимагало повторних хірургічних втручань. Основна кількість таких ускладнень відбувалося тоді, коли вихідна величина основної сколіотичної дуги перевищувала 120 °, а величина сколіозу після хірургічного лікування залишалася більше 70 ° по Коббу (ρ = 0,34). З неврологічних ускладнень була 1 пірамідна недостатність з повним відновленням в найближчому післяопераційному періоді, 1 нижня параплегія з порушенням функції тазових органів і відсутністю відновлення функції спинного мозку у віддаленому післяопераційному періоді (0,3%). Ускладнення розвинулося у пацієнтки з важкою сколіотичної деформацією хребта (137 ° стоячи і 132 ° з нахилом) і вираженим кифотической компонентом (114 °).

У пацієнтів II групи вихідна величина основний (грудної) сколіотичної дуги склала в середньому 104,5 ± 14,9 °; в результаті операції вона зменшена до 44,0 ± 15,2 °. Величина корекції - 60,5 ± 11,0 °, або 58,5 ± 10,7% від початкової величини (p <0,001). При наявності дуги ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ в результаті корекції вона зменшилася на 36,4 ± 12,9 °, або 57,1 ± 22,2% від вихідної величини (p <0,001). До кінця спостереження відзначено прогресування тільки дуги ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ на 2,5 ° (p <0,05). Основна сколиотическая дуга на всьому протязі терміну післяопераційного спостереження не змінювалася (p> 0,05). Така надійність в збереженні отриманого ефекту виправлення дуг була дуже характерною для всієї II групи пацієнтів, оперованих із застосуванням радикальної корекції сколіотичної деформації хребта. Прогресування сколіотичної дуги ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ в поперековому відділі було тільки у пацієнтів з крюка фіксацією інструментарію до хребта.

Величини грудного кіфозу і поперекового лордозу в результаті оперативного втручання в II групі знижувалися, а при контрольному обстеженні мали тенденцію до відновлення: 61,0 ± 24,8 ° - 34,9 ± 13,2 ° - 37,2 ± 13,0 ° і 70,2 ± 14,7 ° - 55,8 ± 10,8 ° - 58,4 ± 10,2 ° відповідно (p <0,001). Однак, таке відновлення відбувалося тільки на першому році після операції. Надалі змін виявлено не було (p> 0,05). Тривалість операції - в середньому 269 ± 48,4 хв, крововтрата - 1323,1 ± 441,5 мл.

У II групі було 3 механічних ускладнення (2,8%), пов'язаних зі зміщенням каудальних вантажівок точок опори в віддаленому післяопераційному періоді. Також було 2 важких неврологічних ускладнення - миелопатии (1,9%). 1 компресія спинного мозку фрагментом дужки Th12 хребця під встановленим педікулярним гачком. 1 миелопатия у пацієнта зі сколіозом 145 ° і кіфозом 152 °. В подальшому констатовано відновлення рухової функції у віддаленому післяопераційному періоді.

У пацієнтів III групи вихідна величина основний (грудної) сколіотичної дуги склала в середньому 123,5 ± 24,7 °; в результаті оперативного втручання вона зменшена до 69,1 ± 26,5 ° (p <0,05). Величина корекції - 54,4 °, або 41,1% від початкової величини. Величини грудного кіфозу і поперекового лордозу в результаті оперативного втручання значно знизилися і не змінилися при контрольному обстеженні: 128,0 ± 25,6 ° - 71,0 ± 27,2 ° - 71,0 ± 27,2 ° і 79,3 ± 16,2 ° - 58,0 ± 20,1 ° - 58,5 ± 20,7 ° відповідно (p <0,05). Час 1-го етапу транспозиції спинного мозку склало в середньому 224 хвилини (від 125 до 285 хвилин). Тривалість 2-го етапу склало в середньому 198 хвилин (від 150 до 235 хвилин). Крововтрата під час проведення 1-го етапу склала в середньому +1141 мл (від 280 до 2550 мл). Крововтрата під час проведення 2-го хірургічного етапу в цілому по III групі пацієнтів склала тисячі дев'яносто три мл (від 300 до 3000 мл).

Тільки у 1 хворого, початково має швидко прогресуючий глибокий нижній парапарез в післяопераційному періоді було відзначено розвиток мієлопатії з рівня транспозиції спинного мозку у вигляді нижньої млявою параплегії з порушенням функції тазових органів. Виявлено порушення кровообігу в системі артерії Адамкевича, що не те що перед початком хірургічного лікування. У 2-х пацієнтів з важкими локальними фіксованими кіфосколіотіческімі деформаціями хребта початково не було будь-якого неврологічного дефіциту. Проте, виконання транспозиції спинного мозку не тільки пройшло без неврологічних ускладнень, а й супроводжувалося вираженої клінічної корекцією з майже повною відсутністю асиметрій тулуба у віддалені терміни після операції.

Порівняння Даних Анкетування в залежності від методу хірургічного лікування пацієнтів виявило Наступний. У II групі пацієнтів после радикального хірургічного лікування показатели демонструють Поліпшення по всех доменів, при цьом задоволеність результатами хірургічного лікування растет з 4,11 до 4,71 (p <0,001). Це стосується більшості Хворов, оперованіх радикально з приводу Важко форм сколіозу. ЦІ пацієнті менше скаржаться на Біль в спіні (4,07 проти 3,76) (p <0,01), у них немного вищє загальна (3,56 проти 3,17) (p <0,01) и професійна (3 , 60 проти 3,54) Активність (p <0,001). У той же час вони більшою мірою, ніж хворі, оперовані традиційно, задоволені загальним зовнішнім виглядом (4,14 проти 3,96) (p <0,01) і зовнішнім виглядом після операції (4,26 проти 3,79) (p <0,001).

При порівнянні даних Комото кут латеральної асиметрії основний дуги (S1_LA), який є аналогом кута Кобба, і латеральна девіація основний дуги (S1_LD) змінювалися на етапах хірургічного лікування важких форм сколіозу однаково. У всіх групах оперованих пацієнтів відзначалося їх виражене зменшення після операції. S1_LA - I група: 96,9 ± 11,3 - 16,9 ± 2,8 (p <0,001) - 20,9 ± 3,7 (p <0,01) відповідно. S1_LA - II група: 99,7 ± 5,6 - 17,2 ± 6,6 (p <0,001) - 17,6 ± 7,3 (p> 0,05). S1_LD - I група: 42,2 ± 5,1 - 8,2 ± 1,4 (p <0,001) - 10,3 ± 1,7 (p <0,01). S1_LD - II група: 42,2 ± 11,6 - 7,7 ± 3,1 (p <0,001) - 8,6 ± 3,9 (p> 0,05). Потім в I групі пацієнтів було виявлено збільшення цих параметрів у віддаленому післяопераційному періоді. Проте в II групі цих змін при контрольному обстеженні не відбувалося. Ця динаміка топографічних параметрів порівнянна зі змінами рентгенологічних даних в I групі, коли відзначалося прогресування основної сколіотичної дуги в віддаленому післяопераційному періоді і часткова втрата її корекції. Ці процеси відбувалися тільки в I групі пацієнтів з традиційним методом хірургічного лікування важких форм сколіозу.

Висновок. Порівняльна оцінка результатів оперативного лікування важких форм сколіозу і динаміки післяопераційного прогресування в трьох групах пацієнтів дозволяє зробити висновок, що радикальна багатоетапна корекція є більш ефективною в порівнянні з традиційним методом лікування. При цьому можна не тільки отримати кращий косметичний результат при виправленні таких деформацій хребта, але і надати пацієнту можливість повністю зберегти досягнутий ефект хірургічного лікування. При лікуванні найважчих фіксованих форм кіфосколіозу можна застосовувати транспозицию спинного мозку, особливо при наявності неврологічних ускладнених деформацій хребта.

Реріх В.В., д.м.н., професор кафедри травматології та ортопедії лікувального факультету ГБОУ ВПО «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, Новосибірськ;

Фомічов Н.Г., д.м.н., професор, головний науковий співробітник ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, Новосибірськ.

бібліографічна посилання

Новіков В.В. ЕФЕКТИВНІСТЬ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТЯЖКИМИ сколіоз НА ОСНОВІ диференційного ВИКОРИСТАННЯ ХІРУРГІЧНИХ ТЕХНОЛОГІЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23254 (дата звернення: 23.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)