Лікування переломів: помилки, ускладнення

1. діагностичні помилки
2. Помилки, які допускаються
3. організаційні помилки
4. Помилки і ускладнення при застосуванні одномоментної репозиції відламків, фіксації гіпсовою пов'язкою
5. Помилки і ускладнення при лікуванні з приводу переломів скелетним витяганням
6. Помилки і ускладнення при оперативному лікуванні з приводу переломів кісток
7. Ранні післяопераційні ускладнення
8. Пізні післяопераційні ускладнення
9. Помилки і ускладнення при лікуванні з приводу переломів кісток компрессионно-дистракційними апаратами
10. Ішемічна контрактура Фолькмана
11. Профілактика контрактури Фолькмана
12. жирова емболія

Існує кілька класифікацій помилок і ускладнень при лікуванні хворих з переломами кісток (М. М. Гіріорова, 1956; М. В. Волкова, О. Н. Гудушаурі, А. А. Ушакової, 1967 і ін.).

Доцільно дотримуватися такої класифікації:

1. Діагностичні помилки і ускладнення як їх наслідки.

2. Організаційні помилки при лікуванні з приводу переломів кісток.

3. Помилки при застосуванні одіомоментной репозиції відламків і фіксації гіпсовою пов'язкою.

4. Помилки і ускладнення при лікуванні скелетним витяганням.

5. Помилки і ускладнення при оперативному лікуванні з приводу переломів кісток.

6. Помилки і ускладнення при лікуванні з приводу переломів кісток компрессионно-дистракційними апаратами.

7. Жирова емболія.

діагностичні помилки

Діагностичні помилки при лікуванні хворих з переломами кісток бувають рідко, проте вони зустрічаються найчастіше при множинних переломах кісток і поєднаної травми, особливо при компресії головного мозку. Пошкодження перекриває і затушовує ознаки переломів кісток іншої локалізації (кісток стопи, хребетного стовпа).

Рідше, але зустрічаються діагностичні помилки при розсіяному обстеженні хворого, коли хворого не оголюють, а лише обмежуються місцем травми, яке показує хворий або найбільш клінічно виражене. Іноді бувають помилки при переломах без зміщення однієї з парних кісток (передпліччя, гомілки).

Помилки, які допускаються

1) не використовують рентгенологічного обстеження і обмежуються діагнозом забою або розтягнення зв'язок суглоба (при переломі щиколотки, виростка гомілкової кістки, убитого перелому хірургічної шийки плечової або стегнової кістки);

2) при рентгенографії не залучаються ближній суглоб або цілий сегмент кінцівки;

3) рентгенографію перелому роблять тільки в одній проекції;

4) неправильно викладають пошкоджений сегмент кінцівки (для виявлення розриву міжгомілкового синдесмоза , Підвивиху акроміального кінця ключиці, перелом човноподібної кістки і т.п.);

5) неправильно тлумачать рентгенологічні дані (при епіфізеолізе, розгортанні на 90 ° трикутного уламка медіальної кісточки), недооцінюють ступінь і характер зміщення уламків;

6) вдаються до рентгенологічного контролю після репозиції відламків і в процесі лікування (на 7-10 день після заміни гіпсової пов'язки).

При закритих переломах кісток бувають пошкодження магістральних судин (плечовий, підколінної, променевої, ліктьової артерій) і нервів (променевого, малоголенного), іноді своєчасно не діагностуються через неуважність лікаря, особливо у важких хворих.

Діагностичні помилки ведуть до неправильної лікувальній тактиці.

організаційні помилки

1) доручення лікувати хворих з переломами кісток лікаря без спеціальної підготовки;

2) відсутність рентгенапарата або можливості проведення рентгенологічного обстеження в регламентований час роботи лікувального закладу з надання допомоги травмованим хворим і їх лікування;

3) відсутність необхідного обладнання для одномоментної репозиції і фіксації відламків гіпсовою пов'язкою або методом скелетного витягнення (шина Белера, Торакобрахиальную, Чіжіна, спиці і дуги Кіршнера, Брауна, інструменти для їх проведення, вантажі, стояки Барденгейера т.п.);

4) відсутність спеціального інструментарію для проведення остеосинтезу і набору різних фіксаторів для можливості вибору оптимального методу і способу фіксації відламків.

Помилки і ускладнення при застосуванні одномоментної репозиції відламків, фіксації гіпсовою пов'язкою

1. Спроби та проведення одномоментної репозиції без надійного знеболювання. Місцева анестезія при переломах довгих кісток не забезпечує необхідного знеболювання, а також релаксації м'язів, і тому може застосовуватися тільки у виняткових випадках.

2. Застосування одномоментної репозиції і фіксації кісткових уламків гіпсовою пов'язкою в тих випадках, коли ясно, що вони будуть мати тенденцію до повторного зміщення (косі, спіральні і многообломковие переломи кісток гомілки, передпліччя, стегнової кістки і т.д.).

3. Спроби вправити відламки, не дотримуючись основного принципу - урівноваження сили тяги м'язів-антагоністів і вправлення периферичного уламка до осі центрального.

4. Неповна репозиція уламків, особливо внутреннесуставних, веде до деформуючого артрозу, епіфізеоліз у дітей, до порушення росту пошкодженого сегмента, вторинним статичним деформацій. Дуже важливо у дітей відновити вісь сегмента враховуючи, що з ростом дитини і кістки деформація (вальгус або варус) буде збільшуватися.

5. Неодноразова безуспішна репозиція уламків, коли хірург наполегливо хоче вправити їх одномоментно (при переломах діафіза кісток передпліччя на одному рівні або променевої кістки). Це травмує тканини, а в стадії диференціювання клітин і утворення первинної мозолі веде до уповільнення зрощення або незрощення кісток.

6. Накладення неповноцінною гіпсової пов'язки або несвоєчасне її зміна після спадання набряку. Коротка і слабка пов'язка не забезпечує потрібної для зрощування кісток іммобілізації, а туга - порушує крово- і лімфообіг і може привести до ішемічної контрактури.

7. Часта без необхідності заміна гіпсової пов'язки веде до пошкодження знову структур молодий мозолі.

8. Передчасне зняття гіпсової пов'язки, коли не дотримуються термінів зрощення за таблицями Ф. Р. Богданова або дотримується, але не враховуються можливі індивідуальні особливості репаративного процесу. Пов'язку слід скидати тоді, коли є клінічні і рентгенологічні ознаки кісткового зрощення перелому.

9. Занадто тривала фіксація уламків гіпсовою пов'язкою, яка веде до тугорухливості і контрактуре в суглобах, до атрофії м'язів.

Помилки і ускладнення при лікуванні з приводу переломів скелетним витяганням

1. Неправильний вибір місця проведення спиці Кіршнера. Наприклад, проведення спиці через паростковий хрящ у дітей дратує або пригнічує його, що може вплинути на зростання сегмента кістки. При переломах нижньої третини стегна спиця, проведена лише через дистальний метаепіфіза, не завжди має можливість вправити відламки, а при низьких переломах сприяє ще більшому їх зміщення.

2. Проведення спиці тільки через м'які тканини або коркове речовина кістки, ускладнюється прорізуванням її болем і неповноцінністю вилучення.

3. Проведення спиці через порожнину суглоба (ліктьового замість ліктьового відростка, завороту колінного) веде до реактивного синовіту і злиплі артриту.

4. Неперпендикулярність по відношенню до осі сегмента напрямок проведеної спиці ускладнює вправлення і сприяє її пересуванню і прорізування.

5. Неправильний розрахунок вантажу, необхідного для вправляння уламків, і відсутність динамічного контролю за ним не дозволяють в перші 2-3 дні їх репоніровать або ведуть до перерастяжению, утворення діастазу і репаративної остеогенезу.

6. Відсутність системи скелетного витягування (основний по осі сегмента і бічних коригуючих тяг) не дає можливості відновити фізіологічну кривизну сегмента при діафізарних переломах (гомілки, стегна) і вісь кінцівки - при внутрішньосуглобових переломах виростків.

7. Недотримання основних принципів вправлення кісткових уламків, тобто осі периферичного уламка до осі центрального, при врівноваженого натягу м'язів-антагоністів на стандартних шинах, подушках, пов'язках (неправильна вісь, відведення, згинання, ротація і т.д.).

8. Завчасне зняття скелетного витягування (до утворення первинної кісткової мозолі) може привести до вторинного зміщення відламків, особливо тривале вилучення негативно впливає на формування структури мозоля і загальний стан хворого.

Помилки і ускладнення при оперативному лікуванні з приводу переломів кісток

1. Невиправдане розширення показань до оперативного лікування хворих з переломами. Як правило, це буває в тих випадках, коли хірург не володіє консервативними способами або проводить апробацію фіксатора.

2. Помилковий вибір методу фіксації кісткових отловков інтрамедулярних штифтом, накладними пластинками, компресійно-дистракційним апаратом т.д.

3. Неправильна операційний доступ, який сприяє руйнуванню магістральних судин і нервових стовбурів. При малих розрізах і оголенні уламків гачками травмують м'які тканини, а при занадто великих - іноді порушують кровопостачання і трофіку тканин.

4. поднадкостнічного круговий скелетірованіе решт уламків на значному протязі порушує їх кровопостачання і уповільнює регенерацію.

5. Застосування невідповідного розміру стрижнів. Тонкі і короткі стрижні ненадійно фіксують відламки (можливі мікроруху в переломі «на зрізання» і сповільнена консолідація), вимагають додаткової фіксації гіпсовою пов'язкою або апаратом. Застосування занадто грубого стрижня може розколоти кістку.

6. Діастаз між уламками, залишений після остеосинтезу, або перфорація кори кістки неправильно убитим фіксатором. Використання нестандартних, неапробованих саморобних фіксаторів часто веде до нагноєння, металозу, переломів, корозії і міграції фіксатора.

7. Застосування для фіксації уламків шовного матеріалу (ниток кетгуту, шовку, капрону, лавсану і т.п.), знятих із застосування в травматологічної практиці, оскільки вони не здатні витримати репоніровать відламки.

8. Чрескожная фіксація відкритих і крайових переломів (надвиростків плечової кістки і т.п.) однієї спицею Кіршнера, яка не виключає можливості ротаційних рухів уламків на спиці.

9. Фіксація відламків при відкритих переломах різними видами накладних пластинок, ускладнюється нагноєнням рани і, якщо вчасно не викинути цього чужорідного тіла, остеомієліт .

Ранні післяопераційні ускладнення

1. Запалення операційної рани (внаслідок порушення правил асептики, недосконалою ПХО відкритих переломів, дефектів шкіри, травмування м'яких тканин і т.д.).

2. Реактивний запалення суглобів як реакція на довколишнє інородне тіло.

3. Емболія і тромбоемболічні ускладнення.

Пізні післяопераційні ускладнення

1. Уповільнене зрощення або незрощення перелому (при відсутності стабільної фіксації уламків, окістя в області перелому, порушення кровообігу, нагноєнні і т.п.).

2. Остеомієліт - наслідок неповноцінного або неефективного лікування запального процесу і нагноєння рани після операції або відкритого перелому.

3. Міграція або перелом фіксатора (при дефектах його конструкції і неякісному металу, наявності мікро-рухів в переломі і т.п.). Одномоментна велика діюча сила призводить до перелому біологічних фіксаторів і деформації (викривлення) металевого фіксатора.

Помилки і ускладнення при лікуванні з приводу переломів кісток компрессионно-дистракційними апаратами

1. Застосування апаратного остеосинтезу лікарем, який не має спеціальної теоретичної підготовки та практичних навичок.

2. Неправильне проведення парних спиць (в різних площинах) після натягу викликає прорізування м'яких тканин і кістки, що призводить до нестабільної фіксації.

3. Проведення спиць або стрижнів в проекціях судинно-нервових пучків може привести до первинного (або вторинному) пошкодження і кровотечі внаслідок утворення пролежнів або ерозії судин.

4. Нестабільна фіксація уламків при недостатній кількості (менше 4-х) рівнів проведення спиць або стрижнів.

5. Відсутність управління апаратом в процесі лікування, контролю і корекції фіксації кісткових уламків.

6. Недостатній догляд за станом стрижнів (спиць). Нагноєння у стрижнів, неправильне лікування нагноєння і несвоєчасне перестановки спиць веде до спиць остеомієліту.

7. Відсутність дозованої і (в стадії перебудови кісткової мозолі) повного навантаження кінцівки в апараті.

8. Передчасне зняття апарату (до появи рентгенологічних ознак зрощення перелому або помилкового суглоба).

Ішемічна контрактура Фолькмана

ішемічна контрактура - одне з найбільш небезпечних ускладнень при лікуванні хворих з переломами кісток, особливо в області ліктьового суглоба. Описанна вона Фолькмана в 1881 г. При несвоєчасному розпізнаванні і наданні допомоги, спрямованої на профілактику, виникнення контрактури веде до незворотних змін в тканинах і до інвалідності, іноді закінчується ампутацією кінцівки.

причини:

1) первинне ушкодження магістральної артерії кінцівки під час травми, запізнілі діагностика та оперативне лікування з приводу розриву судини або тромбозу при закритих переломах;

2) тривалий утиск артерії зміщеним уламком, джгутом т.д .;

3) порушення артеріального кровообігу внаслідок надмірної гематоми і набряку тканин;

4) порушення кровообігу внаслідок тісного гіпсової пов'язки і збільшення набряку сегмента кінцівки в гіпсовій пов'язці.

Патогенез і клінічна симптоматика. Первинне пошкодження магістральної артерії під час травми зустрічається рідко, що буває викликано відсутністю у лікарів необхідної професійної настороженості. Тому допускаються запізнілі діагностика та оперативне лікування.

Розрив магістральної артерії клінічно проявляється відсутністю пульсу на периферії, блідістю шкіри, розладом всіх видів чутливості, а також відсутністю рухів пальцями кінцівки.

При переломах зі зміщенням уламків (наприклад, надвиростковий екстензійного (розгинальний) перелом плеча) може виникати перетиснення або пошкодження центральним уламків артерії (в області ліктьової ямки).

Клінічна симптоматика залежить від ступеня порушення кровообігу. Якщо накласти тісну гіпсову пов'язку, особливо циркулярну, і збільшується набряк кінцівки, порушення кровообігу розвивається поступово і з відповідними клінічними проявами. Час, за яке розвивається ішемічна контрактура, залежить від швидкості збільшення набряку і ступеня стискання судин.

Спочатку стискаються вени, які лежать поверхнево, мають тонкі і еластичні стінки. Клінічно це проявляється ціанозом і різким збільшенням набряку на периферії. У міру скрути відтоку крові зменшується її артеріальний приток, в зв'язку з чим розвивається гіпоксія тканин. Від гіпоксії в першу чергу страждають високодиференційовані тканини - нервова і м'язова. З'являються ішемічні болі і парестезії, знижується чутливість і обмежуються активні рухи пальців. Якщо в цей час усунути причину порушення кровообігу, то є надія на відновлення життєдіяльності тканин, і тому цей період доцільно називати зворотного стадією ішемічної контрактури.

Якщо хворому не надати своєчасно допомогу, то збільшується набряк, з'являються підепідермальние бульбашки, посилюється гіпоксія тканин. Чутливість притупляється, і біль зменшується, а потім повністю зникають всі види чутливості. Активні рухи пальцями неможливі. Внаслідок ішемії виникають дегенеративні зміни в м'язах, асептичний некроз м'язової тканини. Це необоротна стадія ішемічної контрактури. Незважаючи на відновлення кровообігу в цій стадії (ослаблення або зняття гіпсової пов'язки, декомпресії тканин, зшивання судини і т.д.), на тлі асептичного запалення некротизовані м'язи замінюються рубцевої тканиною, втрачають властивість скорочуватися. Згодом рубці ущільнюються і призводять до вкорочення м'язів.

Внаслідок рубцювання і атрофії м'язів окружність ураженого сегмента кінцівки різко зменшується, кінцівку стає тоншою, активні рухи відсутні або різко обмежені. Наприклад, при ішемічній контрактуре пальці кисті знаходяться в положенні розгинання в п'ястково-фалангових суглобах і згинання в усіх міжфалангових суглобах. Випрямити їх можна тільки при максимальному згинанні кисті в лучезапястном суглобі, коли зближуються між собою точки прикріплення м'язів. При розгинанні кисті пальці знову згинаються в кулак. Ця ознака відомий як пальцеруховій феномен при ішемічній контрактуре Фолькмана.

Внаслідок дегенеративних змін в нервах страждають іннервація і трофіка тканин: шкіра тонка, холодна, з підвищеною вологістю, нігті теж тонкі, потріскані.
Надмірне або довготривале порушення кровопостачання тканин може призвести до некрозу всіх тканин дистального кінця кінцівки, який протікає по типу сухої гангрени. Шкіра на пальцях стає темно-синюшного кольору, зморщується, пальці - нечутливі, тоншають, поступово з'являються класичні ознаки некрозу з наростаючими явищами інтоксикації організму.

Профілактика контрактури Фолькмана

Профілактика контрактури Фолькмана охоплює наступні заходи:

1. Своєчасна діагностика пошкодження або тромбозу магістральної артерії і негайна операція для відновлення кровотоку. Тому при всіх травмах, особливо при переломах кісток, при обстеженні хворого обов'язково звертають увагу на кровопостачання травмованого сегмента, пальпаторно визначаючи температуру шкіри і пульс на периферичній артерії. Уточнюють діагноз осциллографии. Якщо немає чіткої пульсації судин, хоча кровопостачання тканин досить, роблять пункцію дистального відділу артерії звичайної ін'єкційної голкою, з якої при непошкодженій артерії кров випливає пульсуючи. Остаточно питання про пошкодження артерії і його ступінь вирішує артериография. У сумнівних випадках слід оперувати для ревізії стану судин. Будь-яке спостереження в динаміці неприпустимо, оскільки може закінчитися трагічно.

2. Невідкладна репозиція кісток при закладенні артерії кісткових уламків, що відновлює анатомічне співвідношення і кровообіг.

3. У разі нещасного випадку та переломах кісток, особливо в області ліктьового суглоба, не слід застосовувати циркулярні гіпсові пов'язки. Всіх дітей з переломами в області ліктя, незважаючи на хорошу репозицію уламків, слід госпіталізувати на 2-3 дні для спостереження. Якщо вони відмовляються від госпіталізації, потрібно попередити батьків про необхідність звернення за допомогою при перших проявах порушення кровообігу в кінцівки. При цьому необхідно розкрити на всьому протязі пов'язку (до шкіри) і дещо послабити її. Після того кровообіг має відновитися. Якщо явище ішемії не проходить, це свідчить про внутритканевой гематоми і набряку, який вимагає декомпресії тканин - розкриття фіброзних фасциальнихфутлярів. Пункція гематоми неефективна і призводить до втрати дорогоцінного часу.

Під наркозом після обробки операційного поля роблять невеликі (4-5 см) розрізи шкіри в декількох місцях сегмента (по ходу м'язів-згиначів і розгиначів). Потім через ці розрізи ножицями підшкірно розсікають фасцію в довжину на всьому протязі м'язів. Накладають асептичну пов'язку. Рани зашивають після спадання набряку.

Лікування. Після усунення причин, які викликали порушення кровообігу, призначають фізіотерапевтичне (теплі ванни, ЛФК, масаж, електростимуляція) і медикаментозне (вітаміни групи В, прозерин, дибазол і т.д.) лікування, спрямоване на відновлення трофіки і тонусу м'язів, іннервації і трофіки тканин.

Лікування повинно бути тривалим, а ефективність його залежить від ступеня патологічних змін в тканинах, що виникли внаслідок ішемії. У важких випадках крім зазначеного лікування застосовують різні коригувальні лангети, які в період рубцювання м'язів утримують кисть в функціонально вигідному положенні.

При сформованій контрактуре Фолькмана верхньої кінцівки застосовують оперативні методи лікування з метою зменшення та усунення контрактури пальців кисті. Ці методи полягають у продовженні сухожиль поза ними піхов або зближенні між собою точок прикріплення м'язів за рахунок укорочення кісток передпліччя, опущення надвиростків з місцем прикріплення до них м'язів і т.д. Щоб утримати кисть в среднефізіологіческом положенні, проводять артродез лучезапястного суглоба. Однак ці операції паліативні і ніяк не здатні поліпшити функціональний стан кисті. Людина залишається інвалідом на все життя, оскільки м'язи втратили свою властивість скорочуватися.

При ішемічної контрактури нижньої кінцівки оперативне лікування (подовження сухожилля, трісуставний артродез ) Значно покращує статико-динамічну функцію стопи.

жирова емболія

Жирова емболія - ​​одне з ранніх ускладнень переломів кісток, яке зустрічається особливо часто (до 25%) після множинних травм і досягає 44% серед кількості померлих від переломів скелета.

Серед існуючих теорій виникнення жирової емболії домінують дві: механічна і біохімічна. Найстаріша механічна теорія пояснює виникнення жирової емболії як результат попадання в кров'яне русло крапель жиру пошкодженого кісткового мозку. В даний час більшість хірургів вважають причиною жирової емболії біохімічні зміни в крові при травматичної хвороби. Розчинні ліпіди крові і емульгований жир плазми крові при порушенні гомеостазу і певних умов здатні зливатися в краплі і викликати емболію.

Клінічно розрізняють легеневу і мозкову форми жирової емболії. При легеневій формі основними ознаками емболії є розлади дихання: задишка, кашель, ціаноз, тахікардія і явища легенево-серцевої недостатності. Якщо виключається 3/4 легеневого кровообігу, людина помирає. Мозгова форма жирової емболії проявляється загальномозковими розладами, втратою свідомості, судомами. Патогномонічною симптомом жирової емболії вважають петехіальні дрібні крововиливи в шкіру живота, грудну клітку і внутрішні поверхні верхніх кінцівок.

В діагностиці жирової емболії допомагає лабораторне дослідження сечі і плазми крові на вільні краплі жиру.

Лікування хворих з жирової емболією полягає в застосуванні препаратів, які нормалізують стан ліпідів плазми крові (переливання Ліпостабіл, інгаляції ефіру і т.п.), а також комплексному лікуванні загального стану хворого (протишокова терапія, інфузія гемодезу, реополіглюкіну, антигістамінні препарати, антикоагулянти, інгаляції кисню і т. д.).

У хворих з жировою емболією важливо надійно фіксувати відламки переламаного сегмента кістки і не проводити в гострому періоді ніяких маніпуляцій (вправляння) в області перелому, за винятком пункції гематоми.