Перелом виростків великогомілкової кістки

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми перелому виростків
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування перелому виростків великогомілкової кістки
9. консервативне лікування
10. хірургічне лікування
11. прогноз
12. профілактика

Перелом виростків великогомілкової кістки - це порушення цілісності бічних відділів верхньої частини великогомілкової кістки. Відноситься до числа внутрішньосуглобовихпереломів. Може супроводжуватися зміщенням або вдавлення уламків. Виявляється різким болем, гемартрозом, вираженим обмеженням рухів в колінному суглобі і порушенням опори. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенографії, рідше використовують КТ. Тактика лікування залежить від виду перелому, може використовуватися гіпсова пов'язка, скелетневитягування і різні хірургічні методики.

Загальні відомості

Перелом виростків великогомілкової кістки - внутрішньосуглобове пошкодження бічних відділів верхньої епіфіза великогомілкової кістки. Зазвичай супроводжується зміщенням або вдавлення ділянки суглобової поверхні, тому характеризується схильністю до розвитку посттравматичного артрозу. Становить приблизно 13% від загальної кількості пошкоджень трубчастих кісток, виявляється у людей будь-якого віку і статі, нерідко зустрічається в складі політравми. Переломи виростків можуть поєднуватися з пошкодженням зв'язок колінного суглоба , ушкодженнями менісків , Переломами малогомілкової кістки і межмищелкового піднесення.

Перелом виростків великогомілкової кістки

причини

Перелом виростків великогомілкової кістки виникає внаслідок прямого удару в область колінного суглоба, падіння на коліно або на випрямлені ноги (в останньому випадку, як правило, утворюються переломи з вдавлення уламків). Виділяють наступні основні причини:

• Дорожньо-транспортні пригоди. Займають значну частку в структурі захворюваності. У пішоходів пошкодження з'являється при ударі по верхніх відділах великогомілкової кістки бампером автомобіля (половина випадків від сумарної кількості травм) або при падінні на коліно на асфальт. У пасажирів і водіїв поразку провокується ударом об передню панель автомобіля. При ДТП даний перелом нерідко виявляється в складі поєднаної і комбінованої травми.
• Падіння з висоти. Складають 15-20% від загального числа випадків даної нозології. Переломи можуть формуватися як при ударі коліном про землю, так і при непрямому механізмі травми. У другому випадку причиною пошкодження стає бічне викривлення гомілки назовні або досередини, що супроводжується значним навантаженням на обмежену частину суглобової поверхні.

Іноді даний вид переломів великогомілкової кістки виявляється у спортсменів (лижників, футболістів та ін.), розвивається внаслідок високоенергетичного впливу, наприклад, падіння на великій швидкості, зіткнення з суперником або перешкодою. У літніх людей, які страждають на остеопороз, пошкодження можуть розвиватися при незначному травматичному впливі - подворачіваніе ноги або падінні на вулиці, в ряді випадків залишаються недіагностованими через стертою клінічної картини.

патогенез

При переломах виростків спостерігається пошкодження суглобового хряща, поверхневого кортикального шару, що підлягає губчастої кістки епіфізарно і метафізарний зон. В результаті губчаста кістка, що має трабекулярную структуру, «мнеться», утворюється Імпресійна (компресійний) перелом, який характеризується зменшенням висоти ураженої ділянки. Суглобоваповерхню великогомілкової кістки стає неконгруентності, на ній утворюється «сходинка».

Щільна кортикальная кістка розтріскується в поздовжньому напрямку, що може викликати поширення лінії перелому за межі виростків аж до діафіза. Рідше виникають не компресійні, а відривні переломи, при яких кістковий фрагмент разом з прикріпляються до нього мягкотканное структурами, наприклад, внутрішній боковій зв'язкою, відділяється і зміщується в бік від решти кістки.

До верхньої частини великогомілкової кістки прилягає або кріпиться велика кількість різних мягкотканних утворень, що пояснює високу ймовірність одночасного ушкодження менісків і зв'язок при всіх видах переломів виростків. Всі перераховані особливості зумовлюють високу ймовірність формування вторинних артрозів в віддаленому періоді. Ризик розвитку дегенеративно-дистрофічних змін безпосередньо залежить від своєчасності та адекватності репозиції відламків.

Класифікація

можливі переломи зі зміщенням і без зміщення. Найчастіше діагностуються переломи зовнішньоговиростків великогомілкової кістки, друге місце за поширеністю займають переломи обох виростків і третє - ураження внутрішнього виростка. відкриті переломи складають близько 8% від загального числа травм. Відповідно до класифікації AO (універсальної міжнародної класифікації переломів довгих трубчастих кісток) розрізняють три типи уражень виростків:

• внутрісуглобні (тип А). Включає відривні переломи, прості і складні ( многооскольчатие ) Переломи метафізів великогомілкової кістки.
• Неповні внутрісуглобні (тип В). Складається з ізольованих переломів виростків без імпресії, з імпресій, з імпресій і утворенням осколків.
• Повні внутрішньосуглобові (тип С). Включає пошкодження обох виростків без стискання, з наявністю здавлення, зі здавленням і утворенням фрагментів.

Симптоми перелому виростків

У момент травми з'являється різка біль в коліні . Коліно збільшено в обсязі, при переломі внутрішнього виростка великогомілкової кістки може виявлятися варусна деформація, при переломі зовнішнього - вальгусная. Опора істотно обмежена, активні рухи відсутні, пасивні різко обмежені через біль. Самостійний підйом випрямленою кінцівки неможливий. Спостерігається патологічна рухливість при бічних рухах в суглобі.

При огляді виявляється збільшення діаметра великогомілкової кістки на рівні виростків в порівнянні зі здоровою стороною. Акуратно натискаючи на виростків одним пальцем, зазвичай можна чітко визначити зону максимальної хворобливості. є виражений гемартроз , Який іноді стає причиною порушень місцевого кровообігу. Обсяг суглоба збільшений, переднебоковая зони над і під надколенником вибухають через скупчення рідини.

ускладнення

Іноді переломи виростків супроводжуються здавленням нервів і судин. Перелом зовнішньоговиростків може поєднуватися з відривом шийки або головки малогомілкової кістки, в таких випадках можлива травма малогомілкової нерва, що виявляється руховими і чутливими розладами в зоні іннервації. Після завершення лікування нерідко спостерігаються контрактури різного ступеня вираженості, обумовлені тривалою іммобілізацією, недостатньо точним зіставленням фрагментів, рубцюванням м'яких тканин.

Основним ускладненням віддаленого періоду вважається артроз колінного суглоба . У разі складних переломів, некоректного лікування, неточного зіставлення уламків великогомілкової кістки відзначається схильність до швидкого прогресування дегенеративних змін, рання інвалідизація хворих, що вимагає установки ендопротеза. Навіть при адекватному лікуванні, хороших функціональних результатах остеоартроз може розвиватися через 20-30 років після травми.

діагностика

Діагноз перелому виростків великогомілкової кістки встановлюється лікарем-травматологом на підставі даних анамнезу, результатів зовнішнього огляду і додаткових досліджень. Використовуються такі процедури:

• Об'єктивне обстеження. На користь переломів епіфіза і метафізів великогомілкової кістки свідчать різкі болі, що посилюються при натисканні на хворий мищелок, типове порушення конфігурації ураженої зони, швидко виникає значний гемартроз. Крепітація уламків нехарактерна.
• Рентгенографія колінного суглоба . Є основним методом інструментальної діагностики. Рентгенівські знімки виконують у двох проекціях. В абсолютній більшості випадків це дозволять достовірно встановити не тільки факт наявності перелому виростків, але і характер зміщення уламків.
• Інші візуалізаційні методики. При неоднозначних результатах рентгенографії пацієнта направляють на КТ колінного суглоба . При підозрі на супутнє пошкодження мягкотканних структур (зв'язок або менісків) призначають МРТ колінного суглоба .

Наявність даних, що свідчать на користь пошкодження судинно-нервового пучка, є підставою для огляду судинного хірурга і нейрохірурга.

КТ колінного суглоба. Осколковий перелом латерального виростка зі зміщенням.

Лікування перелому виростків великогомілкової кістки

Перша допомога передбачає іммобілізацію кінцівки шиною від стопи до верхньої третини стегна і термінову доставку потерпілого до медичного закладу. Лікування даної патології здійснюється в умовах травматологічного відділення. При надходженні травматолог виконує пункцію колінного суглоба і вводить новокаїн для знеболювання перелому. Подальша тактика визначається з урахуванням особливостей ушкодження.

консервативне лікування

При неповних переломах, тріщинах великогомілкової кістки, крайових переломах без зміщення план лікування передбачає накладення гіпсової пов'язки на 6-8 тижнів. Призначають анальгетики, ходьбу на милицях і підняте положення кінцівки в періоди відпочинку. Направляють пацієнта на УВЧ і ЛФК. Після припинення іммобілізації рекомендують продовжувати використовувати милиці і не спиратися на кінцівку протягом 3 місяців з моменту травми.

При переломах зі зміщенням в залежності від виду пошкодження великогомілкової кістки лікування включає одномоментну ручну репозицію з наступним витягуванням або витягування без попередньої репозиції. Наявність незначної зміщення допускає використання клейового витягнення. При переломі одного виростка або обох виростків зі значним зміщенням, перелом одного виростка з підвивихи або вивихом іншого виростка накладають скелетневитягування .

Витягування зазвичай зберігають протягом 6 тижнів, весь цей час проводять ЛФК . Потім витягування знімають, пацієнту рекомендують ходити на милицях без опори на ногу. Відмінною особливістю внутрішньосуглобовихпереломів верхнього відділу великогомілкової кістки є уповільнене зрощення, тому легке навантаження на ногу дозволяють тільки через 2 місяці, а повну опору - через 4-6 міс.

хірургічне лікування

Показанням до оперативного лікування є безуспішна спроба вправляння уламків, різко виражена компресія відламків, обмеження фрагмента в суглобової порожнини, здавлення судин або нервів і перелом межмищелкового піднесення великогомілкової кістки зі зміщенням при безуспішності закритої репозиції . Операції виконують в плановому порядку через кілька днів після надходження.

Оскільки використання скелетного витягування в значній кількості випадків не дозволяє домогтися точного зіставлення відламків, в даний час список показань до операції розширюється. Фахівці в області травматології та ортопедії все частіше пропонують пацієнтам хірургічне лікування не тільки при перерахованих вище пошкодженнях, але і при будь-яких переломах виростків з досить вираженим зміщенням фрагментів.

• При звичайних свіжих ушкодженнях виробляють артротомію . Фрагменти, вільно лежать в порожнині суглоба, видаляють. Великі уламки вправляють і фіксують гвинтом, виконують інтрамедулярний або накістковий остеосинтез цвяхом, спицями або спеціальними Г-і Т-образними опорними пластинами.
• При многооскольчатих пошкодженнях великогомілкової кістки і відкритих переломах здійснюють зовнішній остеосинтез з використанням апарату Ілізарова.
• При свіжих переломах зі значною компресією, неправленая і застарілих переломах, а також вторинному осіданні виростків через передчасної навантаження на ногу виконують кістковопластичними операцію по Ситенко.

За методикою Ситенка суглоб розкривають, виробляють остеотомії, піднімають верхній фрагмент виростка так, щоб його суглобова поверхня розташовувалася на одному рівні і в одній площині з поверхнею другого виростка, а потім вводять в щілину клин, виготовлений з аутогенного або гетерогенної кістки. Фрагменти скріплюють стягивающими шурупами і пластиною. Після остеосинтезу рану пошарово вшивають і дренують. При стабільній фіксації іммобілізація в післяопераційному періоді не потрібно.

Дренаж видаляють на 3-4 добу, потім починають ЛФК з пасивними рухами для запобігання розвитку посттравматичної контрактури суглоба. Післяопераційне лікування включає знеболюючі, антибіотики, теплові процедури (озокерит, парафін ). Після зменшення болю переходять до активної розробки суглоба. Легку осьову навантаження на кінцівку при звичайному остеосинтезе дозволяють через 3-3,5 міс., При проведенні кісткової пластики - через 3,5-4 міс. Повна опора на ногу можлива через 4-4,5 міс.

прогноз

Прогноз при адекватному зіставленні уламків, дотриманні рекомендацій лікаря і термінів лікування зазвичай задовільний. Відсутність повної анатомічної репозиції, а також передчасна осьова навантаження можуть спровокувати осідання уламка великогомілкової кістки, що стає причиною формування вальгусной або варусной деформації кінцівки з подальшим розвитком прогресуючого посттравматичного артрозу .

профілактика

Первинна профілактика переломів виростків великогомілкової кістки включає заходи щодо попередження падінь з висоти, побутових та автодорожніх травм. Профілактика віддалених ускладнень з боку лікарів передбачає вибір оптимальної тактики лікування з урахуванням характеру травми, з боку пацієнтів - суворе дотримання рекомендацій, регулярні заняття лікувальною фізкультурою для попередження контрактур.