ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З травматичним СУБАКСІАЛЬНИМІ ПОШКОДЖЕННЯМИ шийного відділу хребта

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Бажанов С.П. 1 Ульянов В.Ю. 1, 2 Гуляєв Д.А. 3 Норкин І.А. 1, 4 Щуковський В.В. 1

1 ФГБУ «Саратовський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії» МОЗ Росії

2 Філія приватного установи освітньої організації вищої освіти "медичний університет" РЕАВІЗ "в місті Саратові

3 РНХІ ім. проф. А.Л. Полєнова - філія ФГБУ "Північно-Західний федеральний медичний дослідний центр імені В.А. Алмазова" МОЗ Росії

4 ФГБОУ ВО «Саратовський ДМУ ім. В.І. Розумовського »МОЗ Росії

Проведено аналіз результатів хірургічного лікування 17 хворих з субаксіальнимі нестабільними пошкодженнями шийного відділу хребта в гострому і ранньому періодах, що супроводжуються деформацією середньої і задньої опорних колон хребетного стовпа. В якості основного методу хірургічної реабілітації в даній групі хворих виконували сегментосберегающую технологію - трансартікулярно фіксацію шийного відділу хребта. Результати хірургічного лікування оцінювалися на підставі оцінки спроможності заднього інструментального спондилодеза, по величині залишкової деформації шийного відділу хребта в сагітальній площині, декілька хвилин на вправи в шийному відділі хребта, динаміці неврологічного статусу, можливостям функціональної та соціальної адаптації пацієнтів. Отримані дані свідчать про відносну безпеку та ефективність методу, який не володіє негативним впливом на біомеханічні характеристики шийного відділу хребта.

травма

шийний відділ хребта

нестабільність

дорзальная фіксація

1. Бажанов С.П., Ульянов В.Ю., Макаркина Є.В., Островський В.В., Норкин І.А., Щуковський В.В. Мультидисциплінарний підхід у профілактиці та лікуванні бронхолегеневих ускладнень в гострому періоді багаторівневої нестабільної травми шийного відділу хребта і спинного мозку // Хірургія хребта. - 2012. - № 3. - С. 67-71.

2. Борода Ю.І., Заблотскій Н.У., Ковеленов А.Г. Диференційований підхід до хірургічного лікування ускладнених дислокацій шийних хребців // Пошкодження і захворювання шийного відділу хребта. - М., 2004. - С. 85-86.

3. Ветріле С.Т., Юндін С.В., Крупаткін А.І. Хірургічне лікування ушкоджень нижньошийного відділу хребта первинно-сталевими металоконструкціями // Пошкодження і захворювання шийного відділу хребта. - М., 2004. - С. 94-96.

4. Гринь А.А., Йоффе Ю.С., Казначеєв В.М. Тактика обстеження і лікування хворих при гострій травмі шийного відділу хребта // Пошкодження і захворювання шийного відділу хребта. - М., 2004. - С. 87-89.

5. Конюченко Е.А., Ульянов В.Ю., Пучіньян Д.М., Норкин І.А., Дроздова Г.А. Порівняльний аналіз змісту нейроспецифических білків і цитокінів в сироватці крові пацієнтів в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби спинного мозку // Фундаментальні дослідження. - 2014. - № 7-5. - С. 974-979.

6. Ніколенко В.М., Сперанський В.С., Анісімова Е.А., Арістова І. С., Загоровська Т.М. Лекції з медичної антропології: навчальний посібник для студентів. - 3-е изд. - Саратов, 2010 року.

7. Нінель В.Г., Норкин І.А., Островський В.В., Коршунова Г.А., Гордєєв М.Ю. Лікування хронічних дискогенних больових і радікуломіелопатіческіх больових синдромів у хворих з поперековим остеохондрозом. - Саратов, 2008. - 126 с.

8. Проценко А.І., Нікурадзе В.К., Мехтіханов Д.С. Хірургічна тактика в лікуванні травми шийного відділу хребта // Хірургія. - 2011. - № 1. - С. 43-47.

9. Ульянов В.Ю., Ніколенко В.М., Дроздова Г.А., Норкин І.А. Травматична хвороба спинного мозку: патогенетичні та саногенетіческіе ланки гомеостазу: монографія / за заг. ред. І.А. Норкина. - Саратов: Амір, 2016. - 196 с.

10. Magerl F., Grob D., Seemann D. Stable dorsal fusion of the cervical spine (C2-TH1) using hook plates, in Kehr P., Weidner A. (eds): Cervical Spine I: Strasbourg 1985. New York : Springer-Verlag, 1987. - Р. 217-221.

Пошкодження нижньошийного відділу хребетного стовпа займають значне місце в структурі травм опорно-рухового апарату [2; 4]. Основним методом лікування нестабільних переломів і переломо-вивихів нижніх шийних хребців є хірургічний. При цьому в разі виявлення ускладнених субаксіальних ушкоджень виконання редукції пошкоджених хребетно-рухових сегментів, декомпресії судинно-нервових утворень, фіксації в анатомічно і фізіологічно правильному положенні зі створенням передумов для утворення повноцінного кісткового блоку є безальтернативним методом лікування [7; 8]. Для вирішення цих завдань в даний час використовуються як вентральні, так і дорзальние декомпресивно-стабілізуючі втручання, які постійно удосконалюються і модифікуються в плані способів фіксації і матеріалів, використовуваних для імплантації.

Широко застосовуються передні підходи до шийного відділу хребетного стовпа мають ряд переваг, так як дозволяють отримати широкий доступ з оптимальною віссю операційного дії до тіл практично всіх хребців, виконати повноцінну дискектомію (в тому числі і багаторівневу), резекцію пошкодженого тіла хребця зі створенням адекватної декомпресії дурального мішка і корінців, а також забезпечити первинну міжтілового фіксацію [1; 10]. Досягнення надійної стабілізації пошкодженого шийного відділу хребта після усунення деформації до теперішнього часу залишається невирішеною проблемою, а запропоновані методи вентрального спондилодезу не виключають загрозу міграції, переломів, вторинного зміщення або розсмоктування як самих міжтілового імплантів, так і систем їх накісткової фіксації [3; 5].

Дорзальная фіксація шийного відділу хребетного стовпа останнім часом широко застосовується у випадках пухлинного ураження шийного відділу хребта, його вторинних деформацій, комбінованих дегенеративних стенозов, однак використовується вкрай рідко при гострих травматичних ушкодженнях. Застосування ж саме задньої інструментальної фіксації особливо актуально в зв'язку з особливостями розподілу біомеханічної навантаження з пріоритетом на задню опорну колону [6; 9]. Багато дослідників підкреслюють, що, незважаючи на широке використання способів вентральної фіксації шийного відділу хребта, використання дорзальних методик, заснованих на застосуванні гвинтів, дозволяє поряд з виконанням вичерпної декомпресії забезпечити також і більш надійну первинну стабільність всіх трьох опорних колон по аналогії з грудним і поперековим відділами .

Мета: показати доцільність застосування дорзальной гвинтовий фіксації в структурі хірургічної реабілітації хворих з травматичними ушкодженнями нижньошийного відділу хребта.

Матеріал і методи. Об'єктом проспективного дослідження з'явилися 17 хворих з нестабільною травмою шийного відділу хребетного стовпа у віці 29,9 ± 5,6 року, які перебували на стаціонарному лікуванні в період з 2012 по 2015 р Критеріями включення пацієнтів у дослідження були вік постраждалих старше 18 років, наявність посттравматичної деформації хребта на тлі перелому, вивиху, переломо-вивиху, а також субаксіальний характер пошкодження. Критеріями виключення були вибухові переломи тіл хребців з грубої кифотической деформацією, одночасним ушкодженням А і В опорних колон і дислокацією кісткових фрагментів в просвіт хребетного каналу, а також субаксіальние пошкодження на тлі патологічних переломів в результаті первинних і вторинних пухлинних поразок, інфекційних процесів, дисметаболічних остеоартропатій, супроводжуються розвитком нестабільності С3-С7 хребетно-рухових сегментів. Ускладнений характер травми був виявлений у 8 пацієнтів, неврологічні розлади у них були представлені у вигляді тетрапареза від 38 до 50 балів за шкалою ASIA, що відповідало типу В за шкалою Frankel (n = 2), від 50 до 70 балів за шкалою ASIA, що відповідало типу С за шкалою Frankel (n = 3), від 70 до 95 балів за шкалою ASIA, що відповідало типу D за шкалою Frankel (n = 3). Решта пацієнтів мали неускладнений характер пошкодження: від 95 до 100 балів за шкалою ASIA, що відповідало типу Е за шкалою Frankel (n = 9).

Всім хворим було виконано хірургічне втручання - трансартікулярно фіксація титановими поліаксіальнимі гвинтами діаметром до 3,5 мм, розроблена Magerl, яка передбачає проведення гвинта на 2-3 мм медіально і краніальної від середини латеральної маси шийного хребця з їх розташуванням паралельно верхнім суглобовим відростках і орієнтацією в сагітальній площині під кутом 25 ° в латеральному напрямку від осі хребта.

Результати хірургічного лікування оцінювалися через 12 місяців за кількома критеріями: спроможність заднього інструментального спондилодеза (за функціональними спонділограммах), величина залишкової деформації шийного відділу хребта в сагітальній площині (по рентгенограмах в бічних проекціях), діапазон рухів в шийному відділі хребта (за шкалою AAOS, 1987 м), неврологічний статус, функціональна і соціальна адаптація пацієнта (за шкалою NDI, 1991 г.).

Результати дослідження

При оцінці контрольних післяопераційних рентгенограм і комп'ютерних томограм в найближчому післяопераційному періоді у всіх пацієнтів відзначали повну редукцію, відновлення правильних анатомічних взаємовідносин в пошкоджених хребетно-рухових сегментах, коректне положення металоконструкції, ознаки формується фіброзно-металевого блоку, що підтверджувалося відсутністю ознак рухливості в сегменті на рівні виконаного інструментального спондилодеза. В найближчому післяопераційному періоді випадків рецидиву сдвиговой і кифотической деформацій на рівні оперованого хребтового сегмента нами не було виявлено, що підтверджувалося функціональними рентгенограммами.

При вивченні віддалених результатів після виконання інструментального заднього трансартікулярно спондилодеза була відзначена втрата досягнутої корекції тільки у 1 пацієнта з двостороннім сцепившимся переломо-вивихом С5 хребця. Ця втрата була незначною і склала 5 ± 2 ° за рахунок прорізування гвинтів і порушення цілісності кортикального шару, проте значимої деформації констатовано не було, так як був збережений сегментарний лордоз. У цьому випадку для відновлення анатомічних взаємовідносин та запобігання прогресування кифотической деформації потрібно виконання вентрального моносегментарного коригуючого корпородезом міжтілового ендофіксатором.

В ході дослідження було відзначено, що у 3 пацієнтів було незначне обмеження ротації в шийному відділі хребта в сторону операційного доступу на 10 ± 2 °. Обсяг рухів у всіх хворих склав 17-18 балів, що відповідало гарного результату. Грубого наростання неврологічної симптоматики відзначено не було.

У 6 (35,3%) пацієнтів з флексіонние-ротаційним механізмом травми відзначали вихідну монорадікулярное симптоматику у вигляді синдромів компресії і ирритации спинно-мозкових корінців. Через 12 місяців після операції лише у 1 пацієнта відзначалася неврологічна дисфункція у вигляді минущих парестезій в дерматоме початково компримованого С6 корінця спинномозкового нерва.

У 6 пацієнтів відзначали легку ступінь порушення функціональної адаптації (5-14 балів), з них у 3 з різним ступенем вираженості вихідних дегенеративних змін шийного відділу хребта була проведена дорзальная бісегментарная трансартікулярно фіксація, у 3 з ускладненою травмою (по типу В) відзначалася вихідна неврологічна симптоматика, регресувати не в повному обсязі.

У 1 пацієнта функціональної дезадаптації відзначено не було.

У всіх пацієнтів інтраопераційних ускладнень (пошкодження хребетної артерії, перфорація твердої мозкової оболонки) виявлено не було. Ранні післяопераційні ускладнення спостерігалися тільки в групі хворих з ускладненими ушкодженнями, при цьому тільки в 2 випадках відзначено виникнення післяопераційних сірому, що не вимагали ревізії зони хірургічного втручання, в 1 випадку - розвиток інфекційно-запального процесу в області післяопераційних швів, обмежене зоною підшкірно-жирової клітковини , що призвело до необхідності виконання дренування. Інших ускладнень (міграція гвинтів, нестабільність металоконструкції з втратою корекції і прогресуванням кифотической деформації, радикулопатія, стійкий вертеброгенний больовий синдром, наростання неврологічного дефіциту в порівнянні з доопераційному рівнем) відмічено не було.

Обговорення отриманих результатів

Однозначних думок, що рекомендують певну протяжність фіксації, не існує. На наш погляд, полісегментарне фіксацію необхідно застосовувати у випадках односторонньої або двосторонньої перелому суглобових відростків, що є биомеханически обгрунтованим і необхідним як для створення важеля при здійсненні маневру, спрямованого на повне вправлення вивиху, так і для утримання конструкції в корекційної положенні. Даний технічний прийом дозволить зменшити ступінь вираженості зсувних і ротаційних навантажень, що призводять до недостатності фіксації і можливого прогресування деформації, однак руйнування міжхребцевого диска з розривом фіброзного кільця і ​​міграцією пульпозного ядра обмежує можливість виконання втручання тільки з дорзального доступу і вимагає розгляду способів виконання комбінованої фіксації.

Вивихи суглобової фасетки з її переломом і зміщенням в більшості випадків супроводжуються тиском на корінець спинномозкового нерва, що обумовлює компресійний або іррітаціонний синдром. Незважаючи на дислокований уламок, який може суттєво ускладнити його репозицію тільки з вентрального доступу, вправлення вивиху хребця було результативно у всіх випадках в процесі здійснення дорзального втручання і трансартікулярно гвинтовий фіксації. Односторонній вивих хребця, пов'язаний з переломом суглобового відростка, досить важко коригується з вентрального доступу, тому, на наш погляд, задня стабілізація є кращою, а використовувані конструкції повинні забезпечувати і ротаційну стійкість сегмента. При переломах типу С має місце відділення суглобової колони, при якій одностороння ротація поєднується з аксіальної компресією, що виникає при переході флексії в екстензію на однойменній з пошкодженням стороні. В результаті виникає одна лінія перелому, що проходить через корінь дужки, а друга - між суглобовим відростком і дужкою. Суглобовий відросток при цьому приймає горизонтальне положення. Виконання втручання з вентрального доступу, при неустраненной деформації з боку середньої та задньої опорних колон, особливо на тлі предсуществующих дегенеративно-дистрофічних змін в шийному відділі хребта, може призводити до міграції встановлених металлоімплантов і втрати досягнутої первинної корекції.

Для запобігання прогресування подальшої кіфосколіотіческой деформації в даному випадку ми вважаємо обґрунтованим виконання трансартікулярно дорзальной фіксації. Застосування транспедикулярних гвинтів може супроводжуватися значними технічними труднощами установки і високим інтраопераційним ризиком пошкодження судинно-невральних інтравертебральних і екстравертебральних структур.

Удосконалення дорзальних підходів пов'язано з зменшенням хірургічної травми, ризику пошкодження екстра, інтравертебральних судинно-нервових утворень і підвищенням надійності фіксації [10]. На цей момент існує безліч методів дорзальной інструментальної фіксації шийного відділу хребта, які передбачають застосування різних імплантуються матеріалів і пристроїв.

В даний час поширеним і загальновизнаним методом, що забезпечує найбільшу жорсткість і стійкість до аксіальним, ротаційним навантажень, навантажень бічний і передньо-задньої флексії, є транспедикулярної фіксація [8]. Однак установка цієї системи в шийному відділі хребта часто супроводжується певними труднощами, так як шурупи повинні пройти через коріння дуг шийних хребців, що володіють малим діаметром. Установка шурупів повз коренів дуг чревата ушкодженням хребетної артерії, сегментарних корінців, дурального мішка. На думку ряду дослідників, сучасним і безпечним способом дорзальной фіксації шийного відділу хребта є техніка, заснована на проведенні гвинтів через латеральні маси [6]. Способи задньої субаксіальной фіксації були запропоновані Roy-Сamille і пов'язані з впровадженням імплантату, заснованого на комбінованому застосуванні накісткової пластини і гвинтів за методикою Magerl, заснованої на одночасному використанні ламінарних гачків і пластини.

На наш погляд, показанням для виконання трансартікулярно фіксації при травматичних ушкодженнях шийного відділу є двосторонні вивихи і переломо-вивихи шийних хребців, які найбільш часто виникають в результаті флексії і дистракции, а особливо у випадках екстензіі і дистракции, при цьому найбільшою мірою страждає зв'язковий апарат . При гиперєкстензии навантаження перерозподіляється на кісткові структури задньої і середньої опорних колон і призводить до їх руйнування.

Ми вважаємо, що трансартікулярно фіксація забезпечує необхідну первинну стабільність і може застосовуватися як самостійний вид втручання при флексіонние-екстензійного переломах з ротаційним компонентом, що супроводжуються однобічним або двостороннім переломом суглобових відростків, пошкодженням капсульно-зв'язкового апарату шийного відділу хребта, деформацією середньої і задньої опорних колон.

Таким чином, повна интраоперационная корекція всіх видів деформацій на рівні пошкодженого сегмента хребта, надійна стабілізація в положенні досягнутої корекції, раціональна хірургічна реабілітація дозволяють забезпечити сприятливі найближчі і віддалені результати комплексного лікування даної категорії постраждалих.

Висновки:

1. Використання тільки вентральної фіксації в разі пошкодження (переломо-вивихів) фасеткових суглобів є недостатнім як в плані проведеної декомпресії невральних структур, так і первинної стабільності оперованого сегмента.
2. Хірургія травматичних ушкоджень нижньошийного відділу хребта не повинна розглядатися на сучасному етапі виключно як хірургія «переднього доступу».
3. Дорзальная гвинтова фіксація в різних її модифікаціях є досить безпечним способом, що дозволяє здійснити адекватну корекцію і належну фіксацію нестабільних ушкоджень нижньошийного відділу.
4. У випадках травматичного пошкодження шийного відділу хребта на тлі поширеного спондилеза з формуванням вторинного кістково-фіброзного блоку (анкілозуючийспондиліт - як крайня ступінь прояву) моносегментарного або бісегментарний спонділосінтез пластиною з чотирма точками фіксації не дозволяє адекватно стабілізувати наявне пошкодження. У таких спостереженнях слід застосовувати багаторівневу полісегментарне дорзальную або вентральную стабілізацію, за аналогією з остеосинтезом переломів довгих трубчастих кісток.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Бажанов С.П., Ульянов В.Ю., Гуляєв Д.А., Норкин І.А., Щуковський В.В. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З травматичним СУБАКСІАЛЬНИМІ ПОШКОДЖЕННЯМИ шийного відділу хребта - «ПОГЛЯД НАЗАД» // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25266 (дата звернення: 20.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)