Переломи ГОЛОВКИ І ШИЙКИ ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ У ДІТЕЙ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Мельцін І.І. 1 Афуков І.В. 1 Котлубай Р.С. 1 Арестова С.В. 1 Каюмова А.А. 1

1 Державна освітня установа вищої професійної освіти «Оренбурзький державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Проведено науковий огляд різних аспектів переломів головки і шийки променевої кістки у дітей. Були розглянуті ці переломи в загальній структурі ушкоджень, як серед переломів верхньої кінцівки, так і серед травм всього опорно-рухового апарату. Детально вивчені і висвітлені питання анатомії головки променевої кістки, особливо її осифікації і рентгеноанатоміі в різні вікові періоди, що допомагає краще зрозуміти специфіку ушкоджень кісткових і зв'язкових структур даної області. Наведено найбільш інформативні методи діагностики травм даної області, зокрема - методики рентгенологічного, ультразвукового, томографічних методів досліджень. Аналізувати різні методи консервативного і оперативного лікування переломів голівки і шийки променевої кістки у дітей. Охарактеризовані найменш агресивні методи оперативного лікування в дитячій практиці.

рентгеноанатомія

будова

переломи

шийка променевої кістки

головка променевої кістки

1. Зоря В.І., Бабовніков А.В. Пошкодження ліктьового суглоба. - Ь .: ГЕОТАР - Медіа, 2010. - 464 с.

2. Іваницький М.Ф. Анатомія людини. - М .: Олімпія, 2008. - 624 с.

3. Капанджі А.І. Верхня кінцівка. - 6 видавництво. - 2014. - 351 с.

4. Немсадзе В.П., Шастин Н.П. Переломи кісток передпліччя у дітей. - М .: ГЕО, 2009. -320 с.

5. Приріст М.Г., Лисенков Н.К., Бушкович В.І. Анатомія людини. - 1985. - 672 с.

6. Саймон Р.Р., Шерман С.С., Кінінгснехт С.Дж. Невідкладна травматологія та ортопедія / пер. з англ. - М .: СПб: Изд-во БИНОМ; Вид-во «Діалект», 2014. - 576 с.

7. Сапин М.Р. Анатомія людини. Т.1. - М .: Медицина, 2001. - 640 с.

8. Федюнина Світлана Юріївна. Оперативне лікування переломів і вивихів головки променевої кістки у дорослих (клінічне дослідження): дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - СПб., 2006. - 153 с.

9. Шилкин В.В., Філімонов В.І. Анатомія по Пирогову. - Т.1. - М .: ГЕОТАР - Медіа, 2011. - 600 с.

Загальна частка травматичних пошкоджень в сучасному світі стає все більш і більш вираженою, як серед дорослих, так і дітей. Серед загальної кількості потерпілих діти складають 25-30%. У загальній структурі дитячої хірургічної патології ушкодження також 30% [4, 13]. У самій структурі дитячого травматизму на частку верхньої кінцівки припадає 70% всіх пошкоджень. Щодо всіх сегментів верхньої кінцівки, травма ліктьового суглоба найбільш часто зустрічається в підлітковому віці і становить близько 50% всіх переломів, а в дитячому - займає перше місце по частоті, різноманітності, кількості і їх тяжкості. Варіанти внутрішньосуглобових переломів кісток, що утворюють ліктьовий суглоб, особливо важкі для лікування [4]. Переломи і вивихи кісток передпліччя в області ліктьового суглоба по частоті займають перше місце, як серед переломів інших сегментів верхньої кінцівки (69,6%), так і по відношенню до пошкоджень інших локалізацій опорно-рухового апарату (44,0%) [3 ]. У структурі ушкоджень самого ліктьового суглоба переломи головки і шийки променевої кістки складають 20,9% [4,17].

Ліктьовий суглоб, articulatio cubiti, являє собою зчленування різних відділів трьох кісток: дистального кінця плечової кістки, проксимальних кінців ліктьової та променевої кісток. Сочленяющиеся кістки утворюють три суглоба, укладених в одну капсулу: плечелучевой, плечелоктевой і проксимальний лучелоктевой, який функціонує разом з одноіменного дистальним зчленуванням, утворюючи комбінований суглоб [2, 5, 6, 7, 8].

Променева кістка, radius, має на верхньому кінці головку, шийку і горбистість. На нижньому кінці розташовується суглобова поверхня для з'єднання з кістками зап'ястя і шилоподібний відросток. Головка променевої кістки розташовується цілком всередині суглоба і має слабке кровопостачання. При пошкодженнях в цій зоні - ймовірність аваскулярного некрозу, і повинна бути максимальна щадна тактика при лікуванні [2, 8, 10].

Головка променевої кістки бере участь в утворенні плечелучевая зчленування, останнім в свою чергу входить до складу ліктьового суглоба. Плечелучевой суглоб утворюється зчленуванням головочкі плечової кістки з ямкою на голівці променевої кістки і є за формою кулястим, але фактично рух в ньому відбувається тільки навколо двох осей. Воно забезпечує супінаціонние і пронаційне руху в ліктьовому суглобі і має високу конгруентність [3,6,7,9]. Зв'язковий апарат плечелучевая зчленування представлений колатеральних зв'язками, латеральної променевої коллатеральной зв'язкою, яка представляє собою трикутної форми пучки, медіально і латерально ущільнюються до фіброзного шару суглобової капсули. Вона простягається від латерального надвиростка плеча і дистально змішується з круговою зв'язкою променевої кістки, що оточує і утримує головку променевої кістки в променевої виїмці ліктьової кістки, яка формує проксимальний лучелоктевой суглоб і сприяє пронации і супінації передпліччя [6,9].

Осифікація плечелучевая зчленування починається з проксимального відділу променевої кістки, яка добре визначається вже до 7-9 тижні внутрішньоутробного періоду [6,13,15,17], причому перші точки окостеніння з'являються в діафіза променевої кістки в кінці 2-го - початку 3-го місяці внутрішньоутробного розвитку [10,13]. Процес оссификации епіфізів триває і після народження [17]. За даними різних авторів вітчизняних і зарубіжних терміни появи центру осифікації головочкі виростка варіабельні від 3 місяців до 2 років. Що стосується головки і шийки променевої кістки, то до 4 років вони набувають ті ж контури, що і у дорослої людини [6,9,10,17]. Закриття росткових зон в плечелучевом суглобі, як правило, відбувається в 13-15 років, причому у дівчаток на 1-2 роки раніше, ніж у хлопчиків [10].

При переломах головки і шийки променевої кістки у дітей найбільш частим є непрямий механізм травми, тобто падіння вперед з опорою на витягнуту руку [2,4,8,12,17]. Також можливий і прямий механізм травми - удар або протівоудара ліктьової кістки про який-небудь твердий предмет або падіння дитини на область зігнутого передпліччя [2,4,8].

Сама клінічна маніфестація переломів головки і шийки променевої кістки не має яскравих маркерів, як, наприклад, при переломах плечової кістки в області надмищелкових і Мищелковий зон або вивихах кісток передпліччя. Пов'язано це з тим, що сама головка променевої кістки є дрібним кістковим фрагментом, щодо інших кісткових структур ліктьового зчленування, і має менш розвинену судинну мережу кровопостачання. Шийка променевої кістки частково розташовується всередині суглоба, частково поза капсули, і як раз найбільш часто ушкодження виникають в області внесуставной частини, з цим фактом якраз і пов'язують мінімально виражений набряк і крововилив в суглоб при переломах шийки променевої кістки. Але при переломах проксимального відділу променевої кістки больовий синдром, обмеження рухів в суглобі, як і при інших кісткових пошкодженнях безсумнівно будуть [11, 14, 20,21,22]. Діагностика ушкоджень головки і шийки променевої кістки базується на застосуванні променевих методів дослідження: рентгенологічного, ультразвукового, а також комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Рентгенологічний метод є основним методом діагностики [4, 6, 7, 8, 11, 17]. Існує ряд вимог до рентгенографії: - виконання рентгенограм в стандартних укладаннях мінімум в двох взаємно перпендикулярних проекціях [4, 5, 7, 11]. На рентгенограмах області ліктьового суглоба виходить одночасне зображення дистального відділу плечової кістки і проксимальних відділів кісток передпліччя. У прямій і бічній проекції видно всі деталі цих відділів. На бічному знімку блок і головочку нашаровуються один на одного, внаслідок чого тіні цих утворень мають вигляд концентричних кіл. Добре видно рентгенівські суглобові щілини плечелоктевом, плечелучевая і проксимального лучелоктевого суглобів [9]. У зв'язку з особливостями оссификации на рентгенограмі в дитячому та юнацькому віці спостерігається велика кількість кісткових фрагментів, наявність яких ускладнює диференціальну діагностику між нормою і патологією [9,17]. На рентгенограмі в прямій проекції до появи ядра окостеніння головки променевої кістки, в нормі в цій області може відзначатися наявність кутового повороту до краю шийки променевої кістки, що може бути помилково діагностовано як підвивих [17]. Рентгеноскопія застосовується для отримання прицільних рентгенограм цікавлять ділянок, контролю маніпуляцій при проведенні хірургічних втручань [11, 14]. Рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ) володіє найбільшою роздільною здатністю і широким діапазоном в порівнянні з рентгенографією і томографією. Це створює можливість детального вивчення кісткових і багатьох мягкотканних анатомічних структур. КТ дозволяє отримати комплексне тривимірне зображення органів опорно-рухового апарату. Для виявлення внутрішньосуглобових ушкоджень можна використовувати КТ з артрографія [11, 14, 20,21,22]. Ультразвуковий (УЗ) метод застосовується для дослідження пошкоджень м'якотканинних структур опорно-рухового апарату. Висока роздільна здатність сучасних УЗ-апаратів дозволяє виявити зміну окремих пучків волокон м'язів і сухожиль [20,21].

Магнітно-резонансна томографія є методом вибору в діагностиці ушкоджень і захворювань м'якотканинних структур. Цей метод дозволяє отримувати зображення з високою просторовою роздільною і контрастним, ідентифікувати набагато більше анатомічних структур, ніж при КТ. При дослідженні суглобів, особливо внутрішньосуглобових структур, МРТ найбільш інформативні [20,22].

Аналізуючи літературні джерела щодо застосування різних інструментальних методів, слід зазначити, що для лікування переломів голівки і шийки променевої кістки застосування ультразвукового і томографічних методів дослідження має скоріше науковий інтерес, а в практичній повсякденній роботі актуальні рентгенографія і рентгеноскопія.

За частотою помилок і ускладнень в лікуванні пошкоджень плечелучевая зчленування займають перше місце щодо інших зчленувань, що утворюють ліктьовий суглоб [1, 3].

Всі методики лікування переломів голівки і шийки променевої кістки можна розділити на консервативні та оперативні. Однак принцип лікування як оперативних і неоперативних методів один - репозиція зміщення головки променевої кістки.

Закрита репозиція проводиться при куті відхилення - 30-60 * [13]. Найбільш популярна методика репозиції по Свінухову, яка полягає в поєднанні тракції і послідовного чергування положень пронации і супінації, що сприяє одночасному розклинюванню уламків і правильної їх адаптації щодо один одного [4, 6, 7, 8].

Репозиція по Патерсону заснована на додаток сили до певної точки в області ліктьового суглоба, що призводить до відхилення ліктьовий кісткою дистального уламка кістки променевої кістки і його вирівнювання по відношенню до проксимальному [13].

Черезшкірна репозиція з використанням допоміжних металоконструкцій: шило, спиця Стейнманн, періостальний елеватор і т.д. [6,8]. Даний метод також відносять до консервативних, хоча це досить умовно, так як факт інвазії металоконструкції вже є, але немає хірургічного оголення зони перелому. Закінчується чрескожная репозиція, як правило, металлоостеосинтез, тому найбільш правильно цю методику віднести до малоінвазивних методів оперативного лікування.

Інтрамедулярний остеосинтез. У 1980 році Metaizeau запропонували кілька відхилену шийку променевої кістки при пошкодженнях за допомогою интрамедуллярной дроту, що проходить через дистальний метафиз. Як тільки дріт досягає ділянки перелому, кут нахилу на кінчику дозволяє зайняти проксимальний ділянку перелому на шийці. На сьогоднішній день інтрамедулярний остеосинтез широко використовується в дитячій практиці з застосуванням спиць, останні можуть вводитися через дистальний метафиз променевої кістки або проксимально - через головку виростка плечової кістки. Обидва способи введення мають як своїх прихильників, так і супротивників. Так прихильники дистального введення спиці через метафиз позиціонують такий спосіб, як внесуставной імплантування і мінімальне зачіпання росткових зон - тільки физис між головкою і шийкою променевої кістки, тоді як введення спиці через ліктьовий суглоб буде вхідними воротами для інфекції, і сам металлофіксатор буде проходити через паросткові зони головки виростка плечової кістки і головки і шийки променевої кістки. Прихильники введення спиці через ліктьовий суглоб не бачать настільки принципової різниці, як введена спиця, так як куди б не був введений імплант, сам факт установки металу буде супроводжуватися ризиком інфекційного ураження. Грамотний післяопераційний догляд за раною, загальна і місцева антибактеріальна терапія мінімізують ризик розвитку інфекції. Відстоюючи введення спиці через ліктьовий суглоб з позиції зачіпання росткових зон, фахівці згадують той факт, що основний відсоток зростання плечової кістки в довжину дає проксимальная зона зростання, а у променевої - дистальна. Більш того, на думку прихильників даного методу, введена спиця через дистальний метафиз променевої кістки протягом практично всієї променевої кістки більш агресивно впливає на червоний кістковий мозок у дітей, ендостальна кровопостачання, а отже, і пригнічує остеорепарації [4,5, 7, 11, 14, 20,21,22]. Відкрита репозиція виконується при значному відхиленні уламків, многооскольчатих переломах, після невдалої закритої репозиції [4,13]. Для відкритої репозиції застосовується заднелатеральном доступ типу Буржері, що є, за даними Г.І. Фадєєва, найбільш раціональним для відкритого вправлення головки променевої кістки. Після розтину капсули суглоба зміщена головка і дистальний відділ променевої кістки зіставляються, а їх фіксація здійснюється спицею [4,6,7,13,15]. За частотою помилок і ускладнень в лікуванні ушкодження цій галузі займають перше місце щодо інших зчленувань, що утворюють ліктьовий суглоб [1, 3].

Сам характер переломів головки і шийки променевої кістки у дорослих відрізняється більшою агресивністю, ніж у дітей. Так, наприклад зустрічаються осколкові поліфрагментние переломи головки променевої кістки у дорослих, у дітей є казуїстично рідкісним фактом [11, 14, 20,21,22]. При лікуванні переломів даної локалізації враховується той факт, що у дорослих область головки і шийки являє собою монолітну кістка, тобто зона зростання на відміну від дітей вже закрита. Тому при всіх цих особливостях анатомії і пошкоджень в проксимальному відділі променевої кістки у дорослих застосовуються переважно оперативні методи лікування з оголенням зони перелому і анатомічної репозиції і стабільного остеосинтезу [1, 3, 21,22]. У дорослому практиці використовується більш широкий арсенал металоконструкцій (інтрамедулярні, накістковий імпланти і ін.). Але навіть анатомичность репозиції і стабільність остеосинтезу не забезпечує на 100% позитивні віддалені результати. У більшості випадків оперативного лікування, в катамнестическом спостереженні у дорослих відзначається обмеження обсягу рухів, зокрема обмеження супінації [11, 14, 20,21,22]. Застосовувана при лікуванні переломів у дорослому практиці резекція головки променевої кістки з наступним протезуванням теж не є панацеєю і не забезпечує в більшості випадків відмінні та добрі віддалені результати, також відзначаються контрактури і порушення статико-динамічних функцій. У дитячій практиці резекція головки променевої кістки взагалі не припустима з урахуванням функціонуючої зони росту.

Передчасне закриття зони росту. Це ускладнення не так часто зустрічається, зокрема, був відзначений всього 1 випадок, описаний Fowless і Kassab, при якому відзначався різкий cubitus valgus. Вальгусное У пацієнтів з переломами шийки променевої кістки, кут відхилення становить зазвичай 10 * і більше, в порівнянні зі здоровою кінцівкою. Невдача при спробі усунути проксимальний перелом променевої кістки зі зміщенням у маленьких дітей призводить до зміни кута повороту шийки променевої кістки з подальшим порушенням конгруентності проксимальних лучелоктевого і плечелучевая суглобів [6, 23].

Остеонекроз головки променевої кістки. Слід зазначити, що дане ускладнення в основному зустрічається в дорослому практиці. Причиною може бути омертвіння кісткового фрагмента або ізольованого осколка, який в результаті порушеного кровообігу чи інших причин не включається в нормальний процес неоостеогенеза [23]. D'Souza і колеги відзначають дане ускладнення у 10-20% пацієнтів, 70% з яких перенесли відкриту репозицію [6].

Пошкодження Нервів. Часткове пошкодження променевого нерва і заднього міжкісткової нерва може бути прямим наслідком травми і процесу надання першої допомоги хворому (такі неврити називаються ранні), але частіше пошкодження заднього міжкісткової нерва виникають внаслідок хірургічного втручання, або так звані джгутові неврити променевого нерва, у випадках використання джгута при оперативному лікуванні [6, 23]. Дані неврити, як правило, минущі [6].

Лучелоктевой синостоз. Проксимальний синостоз - найбільш серйозне ускладнення, яке може виникнути після перелому головки променевої кістки. Найчастіше він виникає після відкритої репозиції переломів зі значними зсувами [6, 8].

Осіфікуючій міозіт. Є порівняно частим, але що не ушкоджує функцію ускладненням. Vahvannen зазначає, дане ускладнення спостерігався у 32% пацієнтів. У більшості він обмежувався м'язами-супинаторами [6]. Посттравматичний остеміеліт. Як правило, виникає після закритого або, частіше, відкритого перелому шийки променевої кістки [6, 23].

У сучасній літературі приділяється досить мало уваги оптимізації різних методів діагностики і хірургічної тактики при ушкодженнях в області головки і шийки променевої кістки у дітей. Тактики діагностики і лікування при пошкодженнях плечелучевая зчленування, як в окремому сегменті ліктьового суглоба, в літературі не описується. У літературних джерелах, як вітчизняних, так і зарубіжних відсутній аналіз помилок і ускладнень при лікуванні переломів головки і шийки променевої кістки. За даними ряду авторів є велика розбіжність даних про особливості вікової рентгеноанатоміі плечелучевая зчленування у дітей. Так, щодо оссификации наводяться різні терміни появи точок окостеніння і не розглядаються особливості вікової рентгеноанатоміі при різних ушкодженнях. Більшість літературних джерел відображають досвід центральних клінік в лікуванні ушкоджень проксимального відділу променевої кістки, в регіональному аспекті з аналізом помилок і ускладнень дана проблема не розглядається. У травматології дитячого віку відсутній протокол діагностики та лікування переломів в області плечелучевая зчленування на регіональному рівні.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Мельцін І.І., Афуков І.В., Котлубай Р.С., Арестова С.В., Каюмова А.А. Переломи ГОЛОВКИ І ШИЙКИ ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ У ДІТЕЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25463 (дата звернення: 17.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)