ВИБІР РАЦІОНАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З передне-нижней і нижніх звичного вивиху плеча

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Ларцев Ю.В. 1 Кобзарев В.В. 1

1 ФГБОУ ВО Самарський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

У статті розглянута проблема вибору оптимального методу лікування пацієнтів з передньо-нижнім і нижнім звичним вивихом плеча, яка є актуальною в травматології та ортопедії. Проведено аналіз результатів лікування 67 пацієнтів з передньо-нижньої і нижньої нестабільністю плечового суглоба з застосуванням відомих способів оперативного втручання. Для поліпшення результатів лікування розроблений новий спосіб оперативного лікування пацієнтів хронічної нестабільністю плечового суглоба, що складається з трьох незалежних етапів: фіксація сухожилля, зміцнення переднього відділу суглоба і транспозиції кісткового трансплантата. Приведено докладний опис способу, показання до виконання цього способу і ведення пацієнтів в післяопераційному періоді. Втручання виконано 46 пацієнтам. Ефективність лікування оцінена за результатами клінічного обстеження і функціональних методів дослідження і побудови математичної моделі. Отримані результати підтверджують ефективність запропонованого способу при виконанні його за показаннями.

звичний вивих.

нестабільність

ключові слова: плечовий суглоб

1. Архипов С.В. Плече. Сучасні хірургічні технології [Текст] / С.В. Архипов, Г.М. Кавалерский. - М .: Медицина, 2009. - С. 192.

2. Григор'єва Є.В. Магнітно-резонансна томографія плечового суглоба [Текст] / Є.В. Григор'єва, Ф.М. Ахмеджанов // Атлас. - М .: Аз., 2009. - 104 с.

3. Тіхілов Р.М. Віддалені результати артроскопического лікування рецидивуючої нестабільності плечового суглоба, причини невдалого [Текст] / Р.М. Тіхілов, С.Ю. Доколін, І.А. Кузнецов, А.П. Трачук, А.Л. Буруль, А.М. Михайлова, К.І. Захаров // Травматологія і ортопедія Росії. - 2011. - № 1. - С. 5-13.

4. Boone JL Management of failed instability surgery: how to get it right the next time [Text] / JL Boone, RA Arciero // Orthop. Clin. North Am. 2010 року; 41 (3): 37-379.

5. Dodson CC Anterior glenohumeral joint dislocations [Text] / CC Dodson, FA Cordasco // Orthop. Clin. North Am. 2008 Oct .; 39 (4): 507-18, vii.

6. Purchase RJ Hill-sachs "remplissage": an arthroscopic solution for the engaging hill-sachs lesion [Text] / RJ Purchase, EM Wolf, ER Hobgood, ME Pollock, CC Smalley // arthroscopy 2008 Jun .; 24 (6): 723-6.

Звичний вивих плеча є досить частою патологією (від 1,7% до 4% від загальної кількості травм плечового суглоба) [4]. У 60% випадків причиною розвитку звичного вивиху плеча є недоліки лікування первинних травматичних вивихів в плечовому суглобі [2].

Проблема відновлення стабільності плечового суглоба при збереженні його функції існує тривалий час, при цьому пошук оптимальних способів її рішення продовжується до цих пір [1]. Основною проблемою в лікуванні цієї патології є розвиток рецидивів. Найчастіше вони відбуваються при передньо-нижньої і нижньої нестабільності плечового суглоба, хоча відсоток цього виду нестабільності невисокий (до 15-20%) [5]. Найбільш часта причина - це не врахування, при виконанні оперативного втручання, площини і напрямки зміщення головки плеча. Метою даного дослідження є поліпшення результатів лікування пацієнтів з передньо-нижньої і нижньої хронічної нестабільністю плеча шляхом впровадження в клінічну практику нового способу оперативного лікування.

Матеріали і методи дослідження

У дослідження включені 113 пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в клініці травматології, ортопедії та екстремальної хірургії ім. Академіка А.Ф. Краснова Самарського державного медичного університету з 1985 по 2015 рік. 67 пацієнтам з передньо-нижнім і нижнім вивихом плеча (55 чоловіків і 12 жінок) було проведено оперативне із застосуванням загальновідомих способів (способи Ф.Ф. Андрєєва, Б. Бойчева, А.Ф. Краснова, М. Латарже). Ці пацієнти стали контрольною групою.

Також при проведенні дослідження була виділена група з 46 пацієнтів з передньо-нижнім і нижнім вивихом, які перебували на лікуванні у відділенні травматології та ортопедії № 2 клінік Самарського державного медичного університету з 2009 по 2015 рік. З них 36 чоловіків і 10 жінок. Цим пацієнтам було виконано оперативне лікування, що враховує площину нестабільності суглоба. Ця група пацієнтів стала основною.

Був запропонований спосіб лікування пацієнтів з передньо-нижньої нестабільністю плеча, що включає в себе 3 основних елементи: для попередження зсуву головки плеча вниз виконують тенодез сухожилля довгої головки двоголового м'яза в поглибленої межбугорковой борозні плечової кістки, з обкладення трансплантатами і трансоссальной фіксацією (Патент РФ на винахід № 2223058 від 10 лютого 2004 р.) Другим етапом виконують пластику передньої стінки суглоба, шляхом транспозиції частини волокон малого грудного м'яза в область великого горбка плечової кістки з подальшою їх фіксацією. Це дозволяє домогтися зміцнення передньої стінки суглоба та попередження вивиху головки плеча вперед. Третім етапом здійснюють рефіксацію хрящової губи до материнського ложу. При наявності у пацієнта пошкодження губи Банкарта і неможливості її відновлення втручання доповнюють транспозицией і фіксацією клювовидного відростка на передньо-нижній край суглобового відростка лопатки. Як правило, використовують 2/3 тіла клювовидного відростка на живильної ніжці. У деяких випадках можливе використання вільного трансплантата.

Особливістю даного способу є трикомпонентний склад втручання: тенодез сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча, пластики передньої стінки суглоба і заповнення дефекту передньо-нижнього або нижнього краю суглобової поверхні лопатки. Кожен етап операції має свої показання, і виконання їх може бути варіабельний.

Показаннями до операції є передньо-нижня і нижня нестабільність плечового суглоба, які тривалий час існуюча (2,5 - 3 роки з моменту першого вивиху), що поєднується з дефектами кісткової тканини на передньому і передньо-нижньому краї суглобової поверхні лопатки. Також втручання показано при наявності рентгенологічних ознак дисплазії плечового суглоба, при відсутності пошкодження Хілл-Сакса. У тому випадку, коли інтраопераційно дефект кісткової тканини на передньо-нижньому краї суглобової поверхні лопатки не виявлене, третій етап втручання не виконується. Більшість із критеріїв можливо визначити при дослідженні пацієнта на догоспітальному етапі (за результатами рентгенографії і МРТ плечового суглоба), деякі можливо виявити тільки інтраопераційно.

Методи обстеження та діагностики

Всім цим хворим під час знаходження в стаціонарі були проведені діагностичні дослідження, що дають можливість порівнювати найближчі і віддалені результати лікування.

Були виконані: клінічне, рентгенологічне обстеження, функціональні методи дослідження (електроміографію, оцінку обсягу рухів, магнітно-резонансну томографію).

Зазначені види досліджень проводили в доопераційному, а також в ранньому і пізньому післяопераційному періодах (через 3 і 12 місяців після операції). Таким чином, для вирішення поставлених в роботі завдань було використано комплекс клінічних та сучасних інструментальних і функціональних методів обстеження пацієнтів зі звичним вивихом плеча, з подальшим системним багатофакторним аналізом отриманих даних і побудовою математичної моделі функціонального стану верхньої кінцівки. Це дозволило об'єктивно оцінити загальний і локальний статус хворих із зазначеною патологією і, в подальшому, з позицій доказової медицини обгрунтувати оптимальний спосіб їх оперативного лікування.

Пацієнтам основної групи (46 осіб) було виконано втручання за запропонованим способом. Техніка втручання:

Операцію проводили під загальною анестезією, в положенні пацієнта лежачи на спині. Всі етапи хірургічного втручання виконували відповідно до формули розробленого способу оперативного лікування звичного вивиху плеча.

Після обробки операційного поля виробляли дугоподібний розріз шкіри по передній поверхні плечового суглоба, в проекції великий борозни, довжиною 6-9 см, в залежності від комплекції пацієнта. Волокна дельтоподібного м'язи тупо розсовували двома зажимами зі зведеними браншамі, шляхом тракції в протилежних напрямках, поки не відобразиться великий борозни з її вмістом, виділяли сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча, розсікали поперечну зв'язку сухожилля і мобілізовували його. Потім розкривали капсулу суглоба, що давало можливість для ревізії суглобових поверхонь голівки плечової кістки і переднього краю лопатки. Після розтину окістя на дні великої борозни виконували її поглиблення від її початку до рівня хірургічної шийки плечової кістки до глибини, на 2-3 мм перевищує діаметр сухожилля. При цьому кісткову крихту, що утворилася в процесі роботи, зберігали в серветки, змоченої в фізіологічному розчині.

З сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча видаляли перітеноній, поміщали підготовлене сухожилля двоголового м'яза плеча в поглиблене ложе великий борозни і фіксували трансоссальнимі швами. Сухожилля обкладали шматочками збереженою аутокістки, заповнюючи простір між сухожиллям і стінками поглибленої борозни. Потім виробляли ушивання окістя так, щоб повністю вкрити укладене в неї сухожилля і максимально знизити ймовірність міграції аутотрансплантатов. Далі виконували фіксацію частини волокон малого грудного м'яза до області великого горбка трансоссально до плечової кістки і до навколишніх тканин.

Особливо це втручання ефективно при наявності анатомічних особливостей суглоба: коротке сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча, ранній перехід сухожилля в м'язову черевце, коли виконання інших операцій неможливо, або потягне за собою підвищену травматизацію тканин.

При виявленні дефекту кісткової тканини на передньому краї суглобової поверхні лопатки, виконували транспозицию фрагмента клювовидного відростка (на м'язовому клапті, або вільного) на передній або передньо-нижній край суглобової поверхні лопатки. На завершальному етапі виробляли пошарове ушивання м'яких тканин, туалет рани і гемостаз по ходу операції. Після накладення швів на шкіру кінцівку фіксували мягкотканой Торакобрахиальную пов'язкою, доповненої двома-чотирма гіпсовими бинтами в першу добу після операції для попередження її ослаблення.

Післяопераційне ведення хворих

Післяопераційне ведення пацієнтів основної групи і групи порівняння принципово не відрізнялося. Найближчий післяопераційний період становив перші 12-14 діб з моменту проведення оперативного втручання. Його основними завданнями були профілактика ранніх ускладнень, попередження розвитку контрактури лучезапястного суглоба оперованої кінцівки і атрофії м'язів верхньої кінцівки, створення умов, що сприяють сприятливому загоєнню післяопераційної рани. Іммобілізірующую торако-брахіального пов'язку знімали через 6-8 тижнів з моменту оперативного втручання. Більш конкретно терміни іммобілізації визначали, виходячи з особливостей будови і стану кісткової і навколишніх тканин в зоні операції, також обсягу втручання. Після зняття іммобілізації у більшості пацієнтів відзначали наявність постіммобілізаціонной контрактури в плечовому суглобі.

Ранній післяопераційний період, що триває до 6-8 тижнів з дня операції, найчастіше збігався з термінами іммобілізації оперованої кінцівки. Основним завданням цього періоду було забезпечення оптимальних умов для адекватної перебудови кісткових аутотрансплантатов, використаних при фіксації сухожилля, що мало на увазі суворе дотримання режиму рухової активності і навантажень.

Віддалений післяопераційний період обмежували часовим інтервалом 6-8 місяців після виконання хірургічного втручання. Основною його метою ставили максимально можливе відновлення функції кінцівки і необхідного рівня фізичної активності в цілому.

З огляду на особливості іммобілізації, важливим етапом післяопераційного періоду вважали профілактику респіраторних ускладнень: з першого дня після проведеного хірургічного втручання всім хворим призначали заняття дихальною гімнастикою, яку потрібно виконувати протягом всього періоду іммобілізації.

Фізіотерапевтичні процедури призначали з 2 - 4 доби після операції у вигляді магнітотерапії і УВЧ для місцевого впливу на область плечового суглоба. Використання цього методу фізіотерапії призводило до попередження набряку оперованої області і зниження локального реактивного запалення. На курс лікування призначали 7 - 10 процедур тривалістю 15 - 20 хвилин.

З цього ж часу починали активні заняття ЛФК для кисті і лучезапястного суглоба оперованої кінцівки з метою профілактики розвитку контрактур в лучезапястном суглобі і для підтримки нормального тонусу м'язів передпліччя і поліпшення кровопостачання в іммобілізованою кінцівки (кистьові еспандери).

клінічне спостереження

Хворий С., 28 років, історія хвороби № 24284/431, перебував на стаціонарному лікуванні в ортопедичному відділенні клінік СамГМУ з 13.09.2015 р по 29.09.2015 р з діагнозом: Хронічна нестабільність правого плечового суглоба, больовий синдром. З анамнезу: повторюваний вивих правого плеча турбує з 2009 року, коли в результаті вертикальної опори на витягнуту праву руку стався перший вивих. Вивих був усунутий в умовах травмпункту, під провідникової анестезією розчином новокаїну в кількості 30 мл. Після вправляння головки плеча кінцівка була иммобилизировать мягкотканой пов'язкою Дезо терміном на 14 днів, однак пацієнт самостійно зняв пов'язку через 6 днів, після чого почав навантажувати праву верхню кінцівку і через 2 тижні з моменту травми повернувся до заняття спортом. Через 8 місяців стався повторний вивих, при неадекватній навантаженні. Згодом частота вивихів досягла 2-3 епізодів на місяць.

На рентгенограмах правого плечового суглоба в прямій проекції спостерігаються ознаки остеоартрозу I стадії: звуження суглобової щілини, крайової субхондральний склероз. В області великого горбка спостерігається локальна порозность кістки.

При клінічному дослідженні було виявлено: помірна гіпотрофія м'язів надпліччя справа, переважно за рахунок дельтоподібного м'язи. Також визначався різний рівень стояння лопаток на ураженій і интактной сторонах, праворуч лопатка більше прилягала до грудної клітки, ніж зліва. Сила м'язів на ураженій стороні була менше, ніж на інтактною, що в тому числі пов'язане і з побоюванням спровокувати новий вивих. Симптоми Вайнштейна, Бабича та Степанова позитивні. Інтегральний показник, побудований на підставі результатів функціональних методів дослідження: в i = -0,11 ± 0,04.

13.09.2015 р проведено оперативне лікування: тенодез сухожилля довгої головки двоголового м'яза правого плеча в поглибленої великий борозні плечової кістки зі зміцненням передньої стінки плечового суглоба і транспозиція фрагмента клювовидного відростка на передньо-нижній край суглобової поверхні лопатки.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Зовнішня іммобілізація була пов'язкою Дезо з полімерного бинта. В післяопераційному періоді хворий отримав по 5 сеансів магнітотерапії та УВЧ-терапії на область оперованого суглоба. Крім цього, проводили симптоматичну і патогенетичну медикаментозну терапію. Полімерну іммобілізацію зняли через 6 тижнів з дня операції.

Пацієнт обстежений через 12 місяців після проведеного лікування. Скарги на болі в області правого плечового суглоба не турбували. Також відзначалося незначне обмеження активних рухів в правому плечовому суглобі. При важкому фізичному навантаженні хворий користується бандажем на плечовий суглоб.

Інтегральний показник, побудований на підставі результатів функціональних методів дослідження: в i = -0,07 ± 0,05.

Обговорення результатів

Для об'єктивізації даних обстеження пацієнтам обох клінічних груп були виконані клінічне обстеження, рентгенологічне дослідження, електроміст і нейрографія. У ранньому післяопераційному періоді клінічна картина пацієнтів обох груп не відрізнялася. Рентгенографія виявляла конгруентність суглобових поверхонь і рівномірність суглобової щілини у пацієнтів обох груп. Якщо ж виконували транспозицию клювовидного відростка, то його візуалізували в зоні фіксації. Результати електроміо- і електронейрографія пацієнтів обох груп в ранньому післяопераційному періоді також були близькі.

Більшість пацієнтів з обох клінічних груп були оглянуті через рік після оперативного втручання. У контрольній групі з 67 чоловік було оглянуто 58. У чотирьох випадках виник рецидив захворювання. В основній групі було оглянуто 42 особи, рецидивів не відзначили.

При клінічному огляді контрольної групи у 30% відзначено Збереження гіпотрофії м'язів надпліччя, у 12 пацієнтів обмеження ОБСЯГИ рухів. У трьох пацієнтів відведення в плечовому суглобі склало 80 0, що функціонально розцінено як незадовільний результат. В інших випадках обсяг рухів відновлювався до 90%, однак при їх виконанні 22 пацієнта відзначали дискомфорт. Рентгенологічна картина не відрізняється від раннього післяопераційного періоду. При виконанні електроміографії надостной м'язи отримали відновлення показників до 690 ± 18 мкВ, при нормі 1150 ± 22 мкВ. Показники дельтоподібного м'язи покращилися до 309 ± 12 мкВ, при нормі 512 ± 8 мкв. Електронейрографія плечового сплетення виявила відновлення М-відповіді до 5,0 ± 0.3 мВ, при нормі 5,9 ± 2,5 мВ.

У пацієнтів основної групи, оглянутих через рік після втручання, відзначено відновлення обсягу рухів до 96% від норми. Дискомфорт при рухах відзначали 7 осіб. Рентгенологічне дослідження відображало нормальну ширину суглобової щілини, а також нормальну адаптацію трансплантата, якщо цей етап операції виконували. Електроміографія надостной м'язи виявила відновлення показників до 980 ± 21 мкВ, дельтоподібного м'язи до 470 ± 19 мкВ. Електронейрографія плечового сплетення виявила відновленням е М-відповіді до 5,1 ± 2 мВ.

Таким чином, у віддаленому післяопераційному періоді за результатами клінічного огляду та результатів ЕМГ і Енг можна побачити, що функція кінцівки у пацієнтів основної групи відновилася краще, ніж у пацієнтів контрольної групи, що підтверджується інтегральним показником: в i = -0,06 ± 0,05, в той час як в групі порівняння він дорівнює: в i = -0,11 ± 0,03. На наш погляд, це пов'язано зі збереженням у пацієнтів контрольної групи деякої нестабільності в суглобі і побоювання нового вивиху головки плеча. Достатня стабілізація суглоба у пацієнтів основної групи дозволила їм більш якісно провести реабілітаційне лікування і максимально можливо відновити функцію кінцівки. Мінімізація небезпеки розвитку рецидиву сприяло відновленню якості життя пацієнтів цієї групи.

На малюнку 1 представлені дані функціонального дослідження пацієнтів контрольної групи до початку лікування, в ранньому і пізньому післяопераційному періодах. Пацієнтам була виконана електронейрографія плечового сплетення, електроміографія м'язів обертальної манжети, щоб оцінити функціональний стан верхньої кінцівки до початку лікування і в процесі. Отримані дані були занесені в графіки для подальшої обробки отриманої інформації.

Мал. 1. Дані функціонального обстеження пацієнтів контрольної групи

На малюнку 2 представлені дані функціонального обстеження пацієнтів основної групи до і після проведеного лікування, в ранньому і пізньому післяопераційних періодах.

Мал. 2. Дані функціонального обстеження пацієнтів основної групи після

Таким чином, незважаючи на велику кількість досліджень, проблема хронічної нестабільності плеча залишається актуальною досі. Облік всіх механізмів травми, напрямків зміщення головки плечової кістки та наявності пошкодження внутрішньосуглобових структур, а також виконання втручання, елементи якого коригують всі виявлені порушення, дозволяє отримати необхідний ефект від операції. При цьому значну роль відіграє чітке дотримання всіх елементів відновного лікування.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Ларцев Ю.В., Кобзарев В.В. ВИБІР РАЦІОНАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З передне-нижней і нижніх звичного вивиху плеча // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26038 (дата звернення: 27.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)