Апендицит - Хірургічні хвороби - Медична навчальна література

1. Гострий апендицит (appendicitis acuta)
2. Патогенез гострого апендициту
3. Флегмонозний апендицит (appendicitis phlegmonosa).
4. Класифікація гострого апендициту.

Апендицит (appendicitis) - неспецифічне запалення червоподібного відростка, що протікає в гострій і хронічній формі.

Гострий апендицит (appendicitis acuta)

Етіопатогенез гострого апендициту. Специфічного збудника, що викликає гострий запальний процес в червоподібному відростку, немає. При апендициті зазвичай висіваються: кишкова паличка, ентерокок, збудники гноеродной (стафілокок, стрептокок) і анаеробної інфекції, а також інша мікрофлора.

Згідно інфекційної теорії L.Aschoff, підтримуваної В.І.Колесовим, запальний процес в червоподібному відростку починається в одній з крипт його слизової оболонки з «первинного афекту», де виникає ерозія, покривається фібрином. В межах цього вогнища локалізується запальний інфільтрат. Виникнення і поширення инфекта обумовлено всмоктуванням токсичних продуктів через лімфатичні щілини. Іноді первинно уражається відразу кілька крипт. При їх злитті утворюється флегмона стінки відростка. В подальшому розвивається її некроз, який може завершитися перфорацією.

G.Ricker висунув нервово-судинну теорію виникнення гострого апендициту, яку в подальшому розвинув А.В.Русаков. За цією теорією апендицит починається з порушення кровообігу в стінці червоподібного відростка, викликаного дисфункцією нервово-регуляторного апарату.

Порушення кровообігу проявляється утрудненням артеріального припливу (спазм судин), м'язовим спазмом і венозних стазом. У перший момент в стінці відростка ніяких структурних змін зазвичай не буває. Потім на тлі венозного стазу розвивається набряк стінки і в межах судинного сегмента може виникнути тромбоз і інфаркт.

Розвивається набряк стінки червоподібного відростка призводить до звуження його просвіту, що сприяє застою вмісту і збільшення тиску в ньому. Під дією підвищеного тиску набрякла слизова оболонка відростка піддається деструкції, відкриваючи ворота мікрофлорі, що міститься в просвіті відростка, що викликає розвиток в ньому гнійного процесу. Відповідно до цієї теорії захворювання червоподібного відростка може протікати у вигляді двох самостійних форм:

1. простий, без запальних змін (аппендікулярная колька);
2. деструктивної, без послідовного переходу від поверхневого запалення до глибокого, від серозного - до гнійного і некротичного.

Загальна картина патогенезу гострого апендициту представлена ​​на схемі 2. Останнім часом гострий апендицит розглядається як неспецифічне захворювання (нерідко з гнійно-флегмонозной формою запалення), розвитку якого в якості основного фактора сприяє зміна реактивності організму під впливом різних факторів (перенесені захворювання, зміна умов харчування ). Анатомічні особливості будови відростка і багатство його нервових зв'язків визначають своєрідність перебігу запалення в ньому і при відсутньої реакції організму визначають характерну клінічну картину захворювання, що відрізняє гострий апендицит від інших неспецифічних інфекцій шлунково-кишкового тракту.

Патогенез гострого апендициту

Патологічна анатомія гострого апендициту. В інтересах практики прийнято розрізняти такі форми гострого апендициту: простий, флегмонозний, гангренозний, перфоративного. При цьому не треба забувати слова Г.В.Шора: «Апендицит є одна хвороба в різних стадіях, але не різні форми ураження червоподібного відростка». Простий, або поверхневий, апендицит (appendicitis simplex) характеризується малими змінами в червоподібному відростку. Останній буває лише злегка набряклим з ін'єктовані судинами серозної оболонки.

Мікроскопічно в дистальної частини червоподібного відростка виявляється один, іноді два-три первинних афекту (по Ашоффа - инфекта). розташованих в глибині крипти. У интрамуральном нервовому апараті можна знайти підвищена аргентофілія цитоплазми нейронів, ексцентричне розташування ядра і поява варикозних потовщень по ходу нервових волокон.

Флегмонозний апендицит (appendicitis phlegmonosa).

Макроскопічно відросток збільшений, в дистальній частині потовщений, напружений, його серозна оболонка різко гіперсмірована, місцями вкрита фібринозно-гнійним нальотом. У просвіті відростка виявляється серозно-гнійні виділення, іноді гній (емпієма відростка). Брижа відростка набрякла і повнокровна.

Мікроскопічно лейкоцитарний інфільтрат поширюється на підслизовий і м'язовий шари стінки відростка. Судини се розширені зі Стазі і тромбами. У стінці відростка в зв'язку з її гнійним розплавленням може утворитися абсцес (апостематозний апендицит) або розвивається поширене виразка слизової оболонки (флегмонозноязвенний апендицит). У нервовому апараті відростка відзначається ослаблення забарвлення нейронів.

Флегмонозний апендицит може ускладнитися перфорацією стінки відростка в зв'язку із запальним тромбозом її судин і лімфангоїтом або з розвитком її некрозу. Гангренозний апендицит (appendicitis gangrenosa). Макроскопічно уражений сегмент відростка має брудно-зелений колір з сірим відтінком, іноді відросток весь майже чорного кольору. Він має в'ялу консистенцію, легко рветься, на його стінці часто видно перфорацію.

При мікроскопії виявляється некроз стінки відростка, в колі якого виражені (при вторинному) або відсутні (при первинному, судинному) флегмонозні зміни, які, як правило, поширюються на всі шари стінки відростка. Навколо вогнища некрозу виявляються крововиливи, набряк, стаз, лейкоцитарна інфільтрація. Зміни в нервовому апараті різко виражені: нейрони втрачають здатність забарвлюватися, спостерігається зернистий розпад нервових волокон.

Проривної апендицит (appendicitis perforativa) є результатом гнійного розплавлення або гангрени стінки червоподібного відростка. При прориві відросток за зовнішнім виглядом не відрізняється від флегмонозного або гангренозного, крім того що на його стінці виявляється різних розмірів перфоративное отвір. Цей отвір, як правило, розташовується на стороні, протилежній брижі відростка, і може знаходитися в будь-якому відділі його.

Прилеглі до червоподібного відростка кишкові петлі, сальник, брижа кишечника, жирові підвіски зазвичай мають ознаки гострого запалення різного ступеня вираженості. При мікроскопічному дослідженні в відростку виявляються такі ж зміни, як при флегмонозном або гангренозний апендицит. У брижі відростка виявляються явища мезентерііта, а в більш важких випадках - ділянки некрозу і тромбозу судин.

Якщо захисні сили організму досить активні і розлитої перитоніт не розвивається відразу, то через деякий час (зазвичай 3-4 дні) навколо червоподібного відростка утворюється захисний вал, який представляє собою запальний інфільтрат, в центрі якого розташовується сам відросток.

Класифікація гострого апендициту.

З огляду на, що морфологічні зміни в стінці червоподібного відростка при гострому запаленні багато в чому визначають клінічну картину захворювання, є причиною розвитку важких ускладнень апендициту і багато в чому позначаються на результаті лікування хворого, пропонується наступна класифікація гострого апендициту (схема 3).

Для аппендикулярной коліки характерна відсутність морфологічних змін в стінці червоподібного відростка і зникнення симптомів захворювання після видалення червоподібного відростка.

Схема 3. Класифікація гострого апендициту

Простому поверхневому апендициту, як правило, властива картина локального запалення в правої клубової області без поширення запального процесу на сусідні органи і очеревину. Деструктивних змін в стінці червоподібного відростка відповідає зазвичай і важча клінічна картина захворювання з більш вираженими місцевими симптомами хвороби.

Клінічна картина захворювання знаходиться в прямій залежності від стану цілісності стінки червоподібного відростка і від того, наскільки захисні сили організму зможуть протистояти розвивається інфекції в черевній порожнині і відмежувати останню від поширення запального процесу. При цьому в правої клубової області утворюється аппендикулярний інфільтрат або аппендикулярний абсцес з залученням до патологічного процесу і стінки сліпої кишки.

При відсутності загороджувального вала навколо запаленого червоподібного відростка порушення цілісності стінки червоподібного відростка призводить до розвитку картини розлитого перитоніту. У випадках, коли клінічна картина захворювання до операції вказує на виражену деструкцію в стінці червоподібного відростка, а дані операційної ситуації таких не виявляють, хірург повинен шукати причину, яка визначала клінічну картину захворювання до операції.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту і натисніть Ctrl + Enter.

Сторінки: 1 2 3 4