Бактеріальний артрит і інфекція протезированного суглоба

Ця глава сайту буде присвячена проблемі бактеріальних артритів. Тема це не найприємніша, як ви можете оцінити на фото, але, тим не менш, дуже важлива і складна.

Бактеріальний артрит - це інфекційне захворювання суглобів, обумовлене попаданням безпосередньо (!) В порожнину суглоба гноєтворних мікроорганізмів.

Інфекція протезированного суглоба - це бактеріальне запалення області з'єднання кістки з цементом, оболонки і порожнини штучного суглоба, залишків синовіальної оболонки, прилеглих м'яких тканин, що виникає після операції ендопротезування.

Ви можете в літературі зустріти наступні синоніми бактеріального артриту: септичний, гнійний, піогенний артрит. Бактеріальний артрит разом з інфекцією протезированного суглоба зустрічається повсюдно. Найчастіше ці хвороби спостерігаються у дітей і літніх людей. Бактеріальний артрит є досить поширеною проблемою, може виникати як в не зміна до хвороби суглобі, так і при різних захворюваннях опорно-рухового апарату. Так, наприклад, бактеріальний артрит може спостерігатися при ревматоїдному артриті . Частота ж виникнення гнійного артриту після операції з ендопротезування суглоба становить приблизно 0,5-2%.

ВСЕ відомі на сьогоднішній день мікроорганізми потенційно здатні викликати гнійне запалення в суглобі. Але найбільш частою причиною розвитку гнійного артриту є золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus), який викликає приблизно 50% всіх випадків піогенними артритів. Крім того, цей мікроорганізм в 80% випадків є причиною розвитку гнійного артриту у пацієнтів з важким цукровим діабетом, ревматоїдним артритом, імунодефіцитами. Друге «почесне» місце в цьому анти-рейтингу займають стрептококи. Стрептококові артрити найбільш часто виникають у людей з супутніми аутоімунними захворюваннями, гнійничкові захворювання шкіри або після масивних травм. Приблизно в 10% випадків причиною розвитку артриту єграмнегативні (Гр) палички, які часто викликають хворобу у літніх і ослаблених людей, у внутрішньовенних наркоманів і у осіб з імунодефіцитом. Більш рідкісною причиною розвитку бактеріального артриту є збудник гонореї Neisseria gonorrhoeae, і спостерігається зазвичай як ускладнення поширеною гонококової інфекції. Інші мікроорганізми зустрічаються значно рідше.

Серед інфекцій, що викликають бактеріальне запалення в суглобі після ендопротезування можна виділити наступні:

Грам-позитивні (Гр +) аероби,
золотистий стафілокок,
стрептококи,
ентерококи,
діфтероіди,
Грам-негативні (Гр) аероби,
анаероби,
гриби,
змішана (мікст) флора.

Умовно виділяють ранні і пізні форми гнійних уражень суглобів після ендопротезування. "Ранні" форми інфекції після операції викликаються епідермальним (шкірним) стафілококом. Інфекція проникає в порожнину оперованого суглоба через інфіковані шкірні покриви, м'які тканини, м'язи, або з гематоми після операції. Пізніші форми артриту розвиваються через 3 і більше місяців після операції, і викликаються іншими мікроорганізмами, що проникають в суглобову порожнину, як правило, через кров - гематогенно.

Відразу хочу підкреслити, що в нормі суглоб є замкнутої стерильною порожниною, іншими словами, інфекції в суглобі немає! Така стерильність пов'язана в активним функціонуванням особливих клітин - фагоцитів. Проникненню і подальшого поширення інфекції в суглобі сприяють ряд факторів:

ослаблення природних захисних сил організму,
похилий вік,
цукровий діабет,
цироз печінки,
онкологічне захворювання,
ниркова недостатність,
важкі інфекції (гнійничкові захворювання шкіри, пієлонефрит, пневмонія і ін.),
інші (фонові) хвороби суглобів,
протези суглобів,
наркоманія,
укуси і поранення суглобів.

Тепер зупинюся на шляхах проникнення інфекції в порожнину суглоба:

гематогенний - з током крові,
лімфогенний - з током лімфи,
контактний - при безпосередньому проникненні інфекції в порожнину суглоба (при наявності проникаючих травм, пошкоджень, грубих маніпуляцій з суглобами).

У цьому полягає принципова відмінність бактеріального артриту від реактивного : В першому випадку бактерії БЕЗПОСЕРЕДНЬО викликають запалення в порожнині суглоба, в другому - будь-які внесуставной інфекції викликають "перебудову" імунної системи, в результаті якої розвивається аутоімунне (тобто неинфекционное) запалення в суглобі.

Симптоми і ознаки бактеріального артриту

У більшості випадків бактеріальний артрит починається гостро. У переважній більшості випадків спостерігається лихоманка. У літніх людей, а також на тлі попереднього лікування протизапальними препаратами температура може бути субфебрильною і нормальної, що, тим не менш, не виключає діагноз гнійного артриту. Найбільш часто (до 90% випадків) уражається один суглоб (часто тазостегновий або колінний). Одночасне гнійне запалення декількох суглобів може спостерігатися у пацієнтів з супутнім ревматоїдний артрит, з системними захворюваннями сполучної тканини, у внутрішньовенних наркоманів.

Особливістю гнійного артриту у наркоманів є ураження досить рідкісних суглобів - лонного, крижово-клубових, грудино-ключично зчленування.

При гонококковом артриті присутні скарги на загальне нездужання, лихоманку, шкірні висипання, біль у суглобі.

При розвитку інфекції ендопротеза спостерігається біль, лихоманка, озноб, припухлість суглоба.

Зовні суглоб зазвичай набряклий, опухлий, гарячий на дотик, шкіра над суглобом червона, як ніби натягнута (див. Фото). Біль може бути не тільки локальної залежно від ураженого суглоба, але і поширеною, наприклад, віддавати в нижню частину спини, сідницю, ногу при артриті тазостегнового суглоба.

Діагностика бактеріального артриту

Нижче уявляю алгоритм обстеження при підозрі на бактеріальний артрит.

Анамнез захворювання. Дуже велике значення віддають збору анамнезу захворювання і анамнезу життя з виявленням можливих «чинників ризику». До сприяючих до розвитку гнійного артриту фактором на тлі гонококової інфекції відносять: менструацію, вагітність і недавні пологи, хронічну інфекцію шийки матки, гомосексуалізм, безладні статеві зв'язки, ВІЛ-інфекцію, вживання наркотиків і ін.
Огляд суглобів. Чітко виявляють припухлість, почервоніння шкіри, підвищення температури шкіри над запаленим суглобом, зміна його конфігурації. Також лікар визначить обсяг рухів в суглобах, обмеження і утруднення рухів в них, хворобливість. При гонококковом артриті часто спостерігається ураження шкіри і навколосуглобових м'яких тканин.
У загальному аналізі крові спостерігається типова картина бактеріального запалення: лейкоцитоз (підвищення рівня лейкоцитів в крові), підвищення ШОЕ, паличкоядерних зсув лейкоцитарної формули, що називають "запальної картиною крові". АЛЕ! Варто враховувати можливу супутню патологію, а також прийом імуносупресивних препаратів, на тлі яких кількість лейкоцитів може залишатися нормальним!
Аналіз суглобової рідини з виявленням збудника і визначенням чутливості до антибіотиків. Посів виконують відразу ж після забору суглобової рідини, біля ліжка хворого для виключення можливої помилки. Зовні суглобова рідина при гнійному артриті каламутна, сірувато-жовта або кров'яниста, густа з осадом. Кількість лейкоцитів в ній різко підвищено.
Аналіз виділень з уретри і шийки матки при підозрі на гонококковую і змішану інфекцію статевих шляхів.
При підозрі на інфекцію ендопротеза рекомендовано проведення біопсії кісткової тканини поблизу з'єднання цементу з протезом.
Рентгенологічне обстеження. Є дуже важливим обстеженням, особливо для виключення супутнього остеомієліту. Але зміни на рентгені при гнійному артриті можуть з'явитися після 2 тижнів від початку захворювання, тобто дослідження, виконане в першу добу після виникнення артриту НЕ несе об'єктивної інформації. КТ і МРТ дозволяють виявити зміни в суглобі при гнійному артриті значно раніше рентгенографії, що робить їх кращими при проведенні діагностики.

Диференціальну діагностику треба проводити з усіма захворюваннями, при яких розвивається запалення одного суглоба - моноартрит: подагра , Псевдоподагра, хвороба Лайма (бореліоз), вірусні артрити (парвовірусна інфекція, краснуха, вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція та ін.), серонегативні спондилоартрити та ін.

Гнійний артрит є однією з найважчих патологій суглоба. Тому в практичній ревматології існує негласне правило: КОЖЕН Моноартрит повинен розглядатися як БАКТЕРІАЛЬНИЙ поки не доведено протилежне, що вказує на тяжкість і всю серйозність цього діагнозу.

лікування

Перш за все, варто відзначити, що всі пацієнти з гнійним артритом або навіть найменшим підозрою на нього повинні бути негайно госпіталізовані в стаціонар! Основна ж мета лікування гнійного артриту - це усунення запалення і відновлення функції ураженого суглоба.

У першу добу бажано повністю виключити руху в ураженому суглобі (постільний режим). Починаючи з 3 доби при адекватної терапії, вирішуються пасивні руху в суглобі, а вже навантаження і активні рухи тільки після усунення больових відчуттів. Зазвичай в першу ж добу виробляють дренування - відкачують вміст суглоба. Дренування проводять через голку до декількох разів на день при необхідності. По можливості намагаються видалити максимальну кількість випоту з суглоба.

Основу лікування бактеріального артриту становить звичайно ж антибактеріальна терапія. У перші дні захворювання проводять так звану емпіричну антибактеріальну терапію (тобто, ми не знаємо збудника, але припускаємо) препаратами широкого спектру дії, а згодом з урахуванням виявленого при посіві з суглобової рідини збудника і його чутливості до антибіотиками. Введення антибіотиків в порожнину суглоба зазвичай не проводять. Відсутність позитивного ефекту після декількох днів активного лікування є показанням для зміни препарату або комбінації з іншими антибіотиками. Лікування зазвичай триває не менше 3-4 тижнів, іноді до 8 тижнів, і триває ЯК МІНІМУМ ще 2 тижні після усунення ознак інфекції в суглобі.

У пацієнтів з виявленою інфекцією ендопротеза антибіотики призначають курсом НЕ МЕНШ 6 тижнів. додатково призначають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) з метою знеболення і протизапальною метою, а також протигрибкові препарати. При відсутності результатів лікування розглядається питання про відкрите хірургічному лікуванні - розтині порожнини суглоба.

Прогноз при своєчасно розпочатому лікуванні і відсутності важких супутніх захворювань зазвичай сприятливий. Однак приблизно у третини хворих розвиваються незворотні зміни і порушення функції суглоба.

Варто окремо виділити принципи профілактики розвитку інфекції після протезування суглоба. Перш за все, слід переконатися у відсутності вогнищ хронічної інфекції перед оперативним втручанням (ретельне обстеження!). Розроблено схеми профілактичної антибактеріальної терапії для людей з високим ризиком інфікування протеза. Таке лікування варто проводити:

пацієнтам з імунодефіцитами на тлі проведеної хіміотерапії,
пацієнтам, в минулому вже перенесли інфекцію ендопротеза,
пацієнтам з ВІЛ-інфекцією, на гемофілію, цукровий діабет, пухлинами,
перед складними стоматологічними втручаннями (складне видалення зубів, протезування),
пацієнтам з планованими втручаннями на сечовивідних шляхах (так як зростає ризик травматизації сечостатевих шляхів і, відповідно, розвитку інфекційного артриту).