67 гостей
Наукова Мережа >> Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту при лікуванні гіпертонічної хвороби
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту при лікуванні гіпертонічної хвороби Б. А. Сидоренко, М. В. Савченко, Д. В. Преображенський
Медичний центр Управління справами Президента Російської Федерації, Москва
зміст На початок...
(Продовження)
1.3. Побічні ефекти інгібіторів АПФ
Інгібітори АПФ, як правило, добре переносяться хворими. Хворими на гіпертонічну хворобу інгібітори АПФ краще переносяться, ніж тіазидні діуретики , неселективні $ \ Beta $ адреноблокатори і агоністи центральних $ \ alpha $ 2-адренорецепторів. Частота побічних ефектів при лікуванні інгібіторами АПФ приблизно така ж, як при лікуванні 
1-селективними блокаторами, антагоністами кальцію , Агоністами I1-імідазолінових рецепторів, але трохи вище, ніж при використанні блокаторів АТ 1-ангіотензинових рецепторів.
Білі чоловіки набагато краще переносять тривалу терапію інгібіторами АПФ, ніж білі жінки, а також негри і китайці.
Побічні ефекти, пов'язані із застосуванням інгібіторів АПФ, умовно можна розділити на специфічні і неспецифічні.
Всім інгібіторів АПФ властиві такі побічні ефекти, як артеріальна гіпотонія , Порушення функції нирок, гіперкаліємія , Сухий кашель та ангіоневротичний набряк.
Гіпотонія зазвичай розвивається після прийому першої дози інгібітора АПФ у хворих з вираженою дисфункцією лівого шлуночка, а також у одержують нітровазоділататорамі, діуретики або інші антигіпертензивні препарати. Ризик розвитку важкої гіпотонії після прийому першої дози інгібітора АПФ підвищений також у хворих з важкою або ускладненою артеріальною гіпертензією, наприклад при злоякісної і реноваскулярной гіпертензії.
У хворих з неускладненій на гіпертонічну хворобу, які не отримують інших антигіпертензивних препаратів, гіпотонія після прийому першої дози інгібітора АПФ розвивається рідко, а якщо і розвивається, то буває невираженою і безсимптомній. До розвитку гіпотонії після прийому першої дози інгібітора АПФ привертають також похилий вік хворого, стеноз ниркової артерії (в тому числі нерозпізнаний) і захворювання нирок. За деякими спостереженнями, квінаприл (квінаприлу), периндоприл ( престариум ) І фозиноприл (моноприл) рідше, ніж інші інгібітори АПФ, викликають гіпотонію після прийому першої дози.
Щоб знизити ризик розвитку гіпотонії після прийому першої дози інгібітора АПФ, рекомендується відміняти діуретики за 24-72 год до початку терапії інгібіторами АПФ. У хворих з високим ризиком гіпотонії терапію інгібіторами АПФ слід починати з призначення малих доз препаратів. Протягом декількох годин після прийому першої дози інгібітора АПФ хворий повинен перебувати в ліжку. Особливо важливе значення має вимірювання артеріального тиску в період максимального антигіпертензивного дії інгібітора АПФ, який коливається від 1-2 год у каптоприлу до 8-12 год у лизиноприла, рамиприла і трандолапріла ( табл.4 ).
Порушення функції нирок при лікуванні інгібіторами АПФ частіше зустрічається у хворих з явною або прихованою патологією нирок, включаючи двосторонні поразки ниркових артерій. Значне підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові може бути першим проявом ниркової патології у хворих на гіпертонічну хворобу. Ризик розвитку дисфункції нирок підвищений також у хворих з гіповолемією і гіпонатріємією (наприклад, після тривалої терапії діуретиками), а також у тих, хто отримує діуретики і нестероїдні протизапальні препарати (в першу чергу індометацин ).
У хворих з гіповолемією і гіпонатріємією (менше 130 мекв / л), а також при підозрі на стеноз ниркової артерії або паренхіматозне захворювання нирок терапію інгібіторами АПФ рекомендується починати з призначення малих доз препаратів. У таких випадках каптоприл, наприклад, призначають по 6,25 мг 2-3 рази на день, еналаприл - по 2,5 мг 1-2 рази на день. У хворих з нирковою недостатністю доза більшості інгібіторів АПФ підбирається в залежності від величини швидкості клубочкової фільтрації. Одним з небагатьох винятків є фозиноприл (моноприл), початкова доза якого складає 10 мг 1 раз на день незалежно від величини швидкості клубочкової фільтрації.
Таблиця 4.Початок і тривалість антигіпертензивної дії, добові дози і кратність прийому інгібіторів АПФ Препарат Максимум дії, ч Тривалість дії, год Середні дози, мг / сут Кратність прийому на добу Беназеприл (лотензін) 2-4 <24 2,5-10 1-2 Каптоприл (капотен) 1-2 8-12 50-100 2-3 Квінаприл (квінаприлу) 2-3 <24 10-40 1-2 Лізиноприл (прінівіл) 4-10 18-24 10-40 1 моексиприл (Моекса) 3 6 <24 7,5-15 1-2 Периндоприл (престариум) 4-8 24 4-8 1 Рамиприл (трітаце) 5-12 <24 5-10 1-2 Спіраприл (Квадроприл) 4-8 <24 6-12 1 Трандолаприл (Гоптен) 4-8> 24 2-4 1 Фозиноприл (моноприл) 3-6 12-24 10-40 1-2 Еналаприл (ренітек) 8 12-24 10-20 1-2
На початку терапії інгібіторами АПФ вміст креатиніну та калію в сироватці крові необхідно вимірювати кожні 3-5 днів, надалі - з інтервалом 3-6 міс. У хворих з високим ризиком розвитку дисфункції нирок рівень креатиніну в сироватці крові на початку терапії інгібіторами АПФ слід визначати щодня або через день.
Допустимим вважається підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові не більше ніж на 0,3 мг / дл (близько 30 мкмоль / л). Деякі дослідники вважають допустимим підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові на 10-20% в порівнянні з вихідним рівнем. При значному підвищенні сироваткових концентрацій креатиніну в двох аналізах поспіль необхідно заново оцінити доцільність застосування саме інгібіторів АПФ у даного хворого і або взагалі скасувати інгібітор АПФ, або зменшити його дозу, одночасно призначити індометацин, діуретики та інші антигіпертензивні препарати.
Значна гіперкаліємія (понад 5,5 ммоль / л) нечасто зустрічається при лікуванні інгібіторами АПФ у хворих з нормальною функцією нирок (0-6%), а у хворих з нирковою недостатністю частота гіперкаліємії, за даними літератури, коливається від 5 до 50%.
Поряд з нирковою недостатністю факторами ризику розвитку гіперкаліємії у хворих, які отримують інгібітори АПФ, вважається одночасне застосування солей калію, калійзберігаючих діуретиків (амілорид, спіронолактон, триамтерен) і нестероїдних протизапальних засобів (індометацин, диклофенак, суліндак). Гіпоренінеміческій альдостеронизм, який зустрічається у хворих на цукровий діабет і інтерстиціальним нефритом , Також призводить до розвитку гіперкаліємії при лікуванні інгібіторами АПФ.
У той же час спільне застосування петльових та тіазидних діуретиків значно знижує ризик розвитку гіперкаліємії під час лікування інгібіторами АПФ.
Сухий кашель, за даними літератури, зустрічається при лікуванні інгібіторами АПФ з частотою від 1 до 48%. Частота кашлю при лікуванні інгібіторами АПФ в значній мірі залежить від статі і раси хворих. Наприклад, у жінок кашель, пов'язаний із застосуванням інгібіторів АПФ, спостерігається значно частіше, ніж у чоловіків (співвідношення приблизно 7: 3), у негрів і китайців - частіше, ніж у білих. У некурящих частота кашлю приблизно вдвічі вище, ніж у курців.
Сухий кашель зазвичай виникає протягом 1-го місяця після початку терапії інгібіторами АПФ, однак, як правило, лише через кілька тижнів або місяців після виникнення він розцінюється як побічний ефект інгібіторів АПФ.
Кашель в загальному не залежить від дози інгібітору АПФ, хоча в деяких випадках слабшає після зменшення дози препарату. Зазвичай кашель зникає протягом 1-4 днів після відміни інгібіторів АПФ, але іноді для його повного зникнення потрібно до 4 тижнів. Кашель майже завжди рецидивує при повторному призначенні того ж самого препарату або іншого інгібітору АПФ. Проте описані випадки, коли кашель не рецидивував при заміні каптоприлу і делапріла еналаприлом і квінаприлу фозінопрілом (моноприл).
За деякими спостереженнями, додавання антагоніста кальцію послаблює кашель, що виникає при лікуванні інгібіторами АПФ.
ангіоневротичний набряк (Набряк Квінке) також є характерним побічним ефектом інгібіторів АПФ. Він зустрічається набагато рідше, ніж сухий кашель, - в 0,1-0,5% випадків, однак ангіоневротичнийнабряк на відміну від кашлю може становити безпосередню загрозу життю хворих.
Ангіоневротичний набряк при лікуванні інгібіторами АПФ у жінок виникає частіше, ніж у чоловіків (відношення 2: 1), у негрів - частіше, ніж у білих. Ризик розвитку ангіоневротичного набряку при лікуванні інгібіторами АПФ, мабуть, підвищений у хворих з ідіопатичним ангіоневротичним набряком, але він, очевидно, не залежить від хімічної структури інгібітору АПФ або його дози.
Зазвичай ангіоневротичнийнабряк виникає протягом 1-го тижня після початку терапії інгібіторами АПФ і проявляється набряками мови, губ і інших частин обличчя, а також набряком слизових оболонок рота, глотки, носа і навіть шлунково-кишкового тракту. У рідкісних випадках він проявляється гострою дихальною недостатністю, пов'язаної з ларингоспазмом, набряком гортані і обструкцією верхніх дихальних шляхів, і може привести до смерті хворого.
Ангіоневротичний набряк зникає самостійно протягом декількох годин після відміни інгібітору АПФ. У разі розвитку ангіоневротичного набряку необхідно негайно скасувати інгібітор АПФ і підтримувати прохідність верхніх дихальних шляхів. При вираженій обструкції дихальних шляхів підшкірно вводять 0,1% розчин адреналіну з розрахунку 0,01 мл на 1 кг маси тіла; при необхідності адреналін вводять повторно через 15-20 хв. Корисно також внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення дифенгидрамина (димедролу) - до 50 мг.
Хворим з набряком, викликаним інгібітором АПФ, в анамнезі не слід призначати ніякі інгібітори АПФ. Більш того, не рекомендується приймати інгібітори АПФ хворим з ідіопатичним ангіоневротичним набряком в анамнезі.
До неспецифічним побічних ефектів інгібіторів АПФ відносять порушення смакових відчуттів, лейкопенію (нейропенія), шкірні висипання, диспепсичні розлади, а також поодинокі випадки пошкодження нирок і печінки, розвитку анемії.
Далі ...
написати коментар
1-селективними блокаторами, антагоністами кальцію , Агоністами I1-імідазолінових рецепторів, але трохи вище, ніж при використанні блокаторів АТ 1-ангіотензинових рецепторів. 
